中老年高血压患者心脏病发病风险的队列研究及影响因素分析

The risk of heart disease in middle-aged and elderly hypertensive patients and related influencing factors: A cohort study

摘要

目的 基于全国性队列数据，探讨我国中老年高血压患者发生心脏病的独立影响因素，为制定针对性防治策略提供依据。 方法 采用基于前瞻性队列的回顾性数据分析，数据来源于2011至2020年的中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）数据。以基线调查为起点，新发心脏病事件为主要结局。采用Kaplan-Meier法计算累积生存率，运用单因素及多因素Cox比例风险回归模型分析心脏病发生的影响因素。 结果 共纳入基线无心脏病的中老年高血压患者3 103例，累积随访61 085.42人年，其间461例患者死亡，全因死亡率为7.55/1 000人年，9年累积无心脏病生存率为78.97%。多因素Cox回归分析显示，男性［风险比（hazard ratio，HR）=1.21，95%置信区间（confidence interval，CI）=1.02~1.46］、肥胖（HR=1.17，95%CI=1.08~1.29）、吸烟（HR=1.26，95%CI=1.15~1.36）、饮酒（HR=1.15，95%CI=1.05~1.24）以及高血压病程>9年（HR=1.26，95%CI=1.05~1.46）均为中老年高血压患者发生心脏病的独立危险因素。此外，合并血脂异常（HR=1.80，95%CI=1.52~2.13）、糖尿病（HR=1.24，95%CI=1.04~1.49）、慢性肺部疾病（HR=1.55，95%CI=1.27~1.90）、卒中（HR=1.15，95%CI=1.02~1.31）或肾脏疾病（HR=1.63，95%CI=1.32~2.01）亦会增加心脏病发生风险。而平均睡眠时长>8 h/d（HR=0.82，95%CI=0.61~0.93）与规律服用降压药物（HR=0.85，95%CI=0.78~0.96）则是保护因素。 结论 我国中老年高血压患者的心脏病发生风险受人口学特征、临床病程、共病及生活方式的共同影响。未来防治应坚持以规范降压为核心，同时加强对多重危险因素及共病的综合管理。

Abstract

Objective To investigate the independent influencing factors for the development of heart disease in middle-aged and elderly hypertensive patients in China based on national cohort data，and to provide a basis for formulating targeted prevention and treatment strategies. Methods A retrospective study was conducted based on the prospective cohort using data from the China Health and Retirement Longitudinal Study（CHARLS） in 2011-2020. The baseline survey was the starting point，and new-onset heart disease events were the primary outcome. The Kaplan-Meier method was used to calculate cumulative survival rates，and the univariate and multivariate Cox proportional-hazards regression model analysis was used to investigate the influencing factors for the onset of heart disease. Results A total of 3103 middle-aged and elderly hypertensive patients without heart disease at baseline were enrolled，with a cumulative follow-up of 61085.42 person-years. During the follow-up period，461 patients died，resulting in an all-cause mortality rate of 7.55/1000 person-years，and the 9-year cumulative heart disease-free survival rate was 78.97%. The multivariate Cox regression analysis showed that male sex（hazard ratio［HR］=1.21，95%CI=1.02-1.46），obesity（HR=1.17，95%CI=1.08-1.29），smoking（HR=1.26，95%CI=1.15-1.36），alcohol consumption（HR=1.15，95%CI=1.05-1.24），and a hypertension duration of >9 years（HR=1.26，95%CI=1.05-1.46） were independent risk factors for heart disease in the middle-aged and elderly hypertensive patients. Furthermore，comorbidities including dyslipidemia（HR=1.80，95%CI=1.52-2.13），diabetes（HR=1.24，95%CI=1.04-1.49），chronic lung disease（HR=1.55，95%CI=1.27-1.90），stroke（HR=1.15，95%CI=1.02-1.31），and kidney disease（HR=1.63，95%CI=1.32-2.01） also increased the risk of heart disease. In contrast，a mean sleep duration of >8 hours per day（HR=0.82，95%CI=0.61-0.93） and regular use of antihypertensive drugs（HR=0.85，95%CI=0.78-0.96） were protective factors. Conclusion The risk of developing heart disease in middle-aged and elderly hypertensive patients in China is jointly influenced by demographic features，clinical course，comorbidities，and lifestyle. Future prevention and treatment should adhere to the core principle of standardized blood pressure control and strengthen the comprehensive management of multiple risk factors and comorbidities.

Graphical abstract

关键词

中老年 / 高血压 / 心脏病 / 影响因素 / Cox比例风险回归模型

Key words

middle-aged and elderly / hypertension / heart disease / influencing factors / Cox proportional-hazards regression model

高血压是全球范围内最常见的慢性病之一，也是导致心脑血管疾病的重要危险因素^[1-2]。然而，随着我国人口老龄化进程不断加速，高血压患病率持续上升，其所带来的疾病负担日益严峻^[3]。心脏病作为高血压的主要并发症之一，严重威胁患者的生命健康与生活质量。在我国，心脏病已连续多年位居居民死因首位，是造成我国居民死亡的主要原因^[4]。尽管高血压与心脏病的关联已在多项经典研究中得到证实，如Framingham心血管疾病研究等，但这些研究的基线人群多为未患有心血管疾病的“健康人群”。目前，针对我国已患有高血压的中老年人群向心脏病发展的长期社区随访数据仍相对有限^[5-6]。深入探究高血压患者发生心脏病的多维影响因素，对于实施精准预防和风险管理至关重要。因此，本研究回顾性分析中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的全国前瞻性队列研究数据，系统识别并量化影响我国中老年高血压患者发生心脏病的独立危险因素与保护因素，以期为制定针对性的临床干预措施与人群健康管理策略提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于CHARLS队列研究2011年至2020年的全国追踪调查数据^[7]。该研究已通过北京大学伦理审查委员会批准（批准号：IRB00001052-11015），所有参与者均签署了知情同意书。研究对象为CHARLS 2011年基线调查中，诊断为高血压的中老年人。纳入标准：基线年龄≥45岁^[8]、明确诊断为高血压、具备完整的基线调查资料。排除标准：基线时自我报告患有心脏病、基本信息逻辑错误、关键变量存在严重缺失（如年龄、性别、结局指标等）。最终纳入3 103例高血压患者。

1.2 研究方法

本研究为基于前瞻性队列的回顾性数据分析，收集患者多维度信息，包括人口学特征（性别、年龄、居住地类型、文化水平、婚姻状态）、生物学信息（身高、体质量、腰围）、患病信息（高血压病程、血压控制情况、血脂异常、糖尿病、卒中、肾脏疾病、关节炎或风湿病）、生活方式信息（睡眠时长、吸烟情况、饮酒情况）等多维度数据，对患者的心脏病发生情况及其影响因素进行综合分析。观察起点为基线调查时间（2011年11月30日），观察终点为2020年第5次随访结束（2020年11月30日）。结局事件定义为新发心脏病（包括心肌梗死、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病）；删失事件定义为非结局死亡、失访或观察期满仍存活。

1.3 统计学方法

本研究数据均为分类变量，以例数（构成比）进行描述。缺失值的处理采用“两阶段插补法”。首先，对相对稳定的变量（如性别、学历、居住地类型等）利用纵向数据向前插补；其次，对剩余缺失值采用多重插补法进行填补。采用Kaplan-Meier法计算累积生存率并绘制生存曲线；采用单因素与多因素Cox比例风险回归模型筛选影响因素，计算风险比（hazard ratio，HR）与95%置信区间（confidence interval，CI）。数据管理采用Excel 2019，统计软件采用R 4.5.1，分析过程中使用的主要R包有survival，mice，ggplot2等。所有假设检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 样本基线描述

本研究最终纳入3 103例高血压患者，其中男性1 487例，女性1 616例；所有患者年龄均在45岁及以上，平均年龄（61.86±9.93）岁。见表1。

2.2 随访及生存状况

截至2020年底，本研究累计随访61 085.42人年。随访期间，共有461例患者死亡，全因死亡率为7.55/1 000人年，其中<65岁者73例（15.8%），≥65岁者388例（84.2%）。采用Kaplan-Meier法计算的2011~2020年累积生存率见表2。

2.3 影响因素分析

单因素Cox回归分析显示，性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、腰围、高血压病程、血压测量频率、合并血脂异常、糖尿病、慢性肺部疾病、卒中史、肾脏疾病、关节炎或风湿病、吸烟、饮酒、接受降压药物治疗、睡眠时间是我国中老年高血压患者发生心脏病的潜在影响因素（均P<0.05）。见表3。

将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素Cox比例风险回归分析，经多因素Cox比例风险回归分析校正潜在混杂因素后，结果显示：男性高血压患者发生心脏病的风险比高于女性（HR=1.21，95%CI=1.02~1.46）；BMI>28.0的患者发生心脏病的风险高于BMI<18.5者（HR=1.17，95%CI=1.08~1.29）。此外，高血压病程>9年（HR=1.26，95%CI=1.05~1.46）、血压测量频率4~12次/年（HR=1.23，95%CI=1.03~1.48）和>12次/年（HR=1.14，95%CI=1.02~1.42）的患者，其心脏病发生风险高于测量次数<4次/年者（需要强调的是，这一关联不应被解读为“测量行为本身增加风险”。临床上，测量频率升高往往是患者因血压控制不佳、症状明显或合并其他健康问题而主动或被动增加检测次数的反应）。在合并症方面，血脂异常（HR=1.80，95%CI=1.52~2.13）、糖尿病（HR=1.24，95%CI=1.04~1.49）、慢性肺部疾病（HR=1.55，95%CI=1.27~1.90）、卒中史（HR=1.15，95%CI=1.02~1.31）、肾脏疾病（HR=1.63，95%CI=1.32~2.01）会显著增加患心脏病的风险。生活习惯方面，吸烟（HR=1.26，95%CI=1.15~1.36）和饮酒（HR=1.15，95%CI=1.05~1.24）均是心脏病发生的独立危险因素。相反，规律服用降压药物（HR=0.85，95%CI=0.78~0.96）能显著降低高血压患者发生心脏病的风险。值得注意的是，睡眠时间>8 h/d（HR=0.82，95%CI=0.61~0.93）也是高血压患者发生心脏病的保护因素。然而，腰围与心脏病风险的关联在多因素分析中减弱，差异无统计学意义（HR=1.11，95%CI=0.92~1.26），关节炎或风湿病（HR=1.17，95%CI=0.99~1.38）和睡眠时间6~8 h/d（HR=0.98，95%CI=0.83~1.26）亦然。见表3。

3 讨论

本研究基于具有全国代表性的大样本队列数据，在既往研究基础上，系统探讨了经典心血管疾病的危险因素（如年龄、性别、BMI等）以及一些新发现的潜在影响因素（如血压控制情况、慢性病共病情况）在我国中老年高血压患者发生心脏病中的作用^[9]。研究结果显示，在长达9年的随访中，高血压人群的心脏病发生风险持续存在，其无心脏病生存率呈逐年下降趋势。多因素分析识别出多项可改变与不可改变的危险因素和保护因素，为制定针对性的防治策略提供了重要实证依据。

首先，本研究发现男性是高血压患者发生心脏病的独立危险因素。该结果与既往多数研究一致，可能归因于性别相关的生理差异，如雌激素对心血管系统的潜在保护作用，以及男性在吸烟、饮酒等不健康行为上的更高暴露率^[10-11]。本研究中男性吸烟、饮酒比例较高的基线特征也一定程度上支持了该解释。其次，肥胖（BMI>28.0）被证实为重要的危险因素。这可能与脂肪组织过度堆积引发胰岛素抵抗、慢性低度炎症、交感神经兴奋及血流动力学改变等机制相关，共同加速动脉粥样硬化与心脏重构^[12]。因此，建议中老年高血压患者戒烟戒酒、积极运动、合理膳食，并尽可能保持健康体重。

在临床管理层面，本研究揭示了几个关键发现。①高血压病程超过9年是显著的风险因素，提示长期的高血压负荷对心脏的累积损害不容忽视。②规律服用降压药物是明确的保护因素，体现了规范药物治疗在高血压二级预防、延缓靶器官损害中的重要作用。③值得注意的是，与年均测量血压频率少于4次的患者相比，测量频率更高（4~12次及>12次）的患者心脏病风险反而升高。但是这并非意味着监测本身有害，合理的解释应该是，测量频率的增加可能是患者因血压控制不佳、症状明显或已存在其他健康问题而寻求更频繁医疗关注的反应，即存在“指征混杂”与“反向因果”^[13]。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》中关于“高危人群须加强血压监测”的建议，也进一步佐证了上述推测^[14]。因此，在临床管理中，对于中老年高血压患者，应定期监测血压变化并监督服用降压药物，以保证患者血压在相对平稳的理想水平。

在合并症方面，血脂异常、糖尿病、慢性肺部疾病、卒中史及肾脏疾病均会显著增加高血压患者心脏病的发生风险。本研究发现，在高血压患者中普遍存在多病共存现象，尤其是多种慢性病共患，这与马念等^[15]的研究结果一致。有研究表明，心血管代谢性共病（如血脂异常、糖尿病）可能通过共享的胰岛素抵抗和炎症通路协同致病^[16]；而卒中与肾脏疾病则既是高血压所致靶器官损害的结果，又可能反过来加剧全身性血管病变与心脏负荷，形成恶性循环^[17]。因此，对于高血压患者的管理要积极防治并发症，减少共病的发生，这也体现了慢性病多病共管策略的优势^[18]。

除了上述影响因素之外，个人生活方式对心脏病发生风险的影响也十分显著。吸烟与饮酒作为心血管疾病明确的独立危险因素，其危害在高血压患者中同样存在^[19]。相反，本研究发现睡眠充足（>8 h）的中老年高血压人群相较于睡眠不足（<6 h）的中老年高血压人群发生心脏病的风险更低。该结果与罗玉霞等^[20]的研究结果一致，即睡眠时长与多种心血管疾病的患病风险呈“L”型关系。但也有研究发现，在一般人群中睡眠时长与心血管疾病发生风险呈“U”型关系^[21]。不同研究队列选择的目标人群、随访方式常存在差异，这可能解释上述研究结果的不一致性。因此，过度睡眠与中老年发生心血管疾病之间的关系尚存争议，有待进一步研究^[22]。总之，不论睡眠时长对发生心脏病的风险是“L”型还是“U”型关系，睡眠不足的风险已是不争的事实，中老年高血压患者需要保证充足的睡眠时长以降低发生心脏病的潜在风险。

与既往研究相比，本研究的优势在于基于具有全国代表性的社区人群长期随访数据，样本量大，并对多种潜在混杂因素进行了校正。研究结果不仅证实了经典危险因素（如男性、肥胖、共病、不良生活习惯）的作用，还揭示了高血压病程、血压监测行为模式以及睡眠模式与心血管疾病结局的复杂关联，为深入理解我国中老年高血压人群的心脏病风险谱提供了新证据。

然而，本研究亦存在若干局限性。①作为观察性研究，尽管已尽可能控制混杂因素，但仍不能完全排除残余混杂或反向因果关系的可能。②CHARLS数据的部分变量（如疾病史、生活方式）依赖于自我报告，可能存在回忆偏倚或测量误差。③研究心脏病的定义涵盖所有类型，未能区分不同类别心脏病（如冠心病、心力衰竭）的风险差异。

综上所述，我国中老年高血压患者的心脏病发生风险受性别、肥胖、病程、共病、用药依从性及生活方式等多种因素共同影响。未来的防治工作应致力于推广以控制血压平稳为核心目标的规范化药物治疗；同时加强对血脂、血糖等多重危险因素的综合管理；积极倡导戒烟限酒、保持健康体重等健康生活方式；并对长期病程患者及存在多病共存的患者予以重点关注和长期随访。

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基金资助

重庆市科学技术局资助项目(CSTB2022NSCQ-MSX0804)