牙外伤是儿童口腔常见疾病，年轻恒牙外伤一般多发生在7~9岁，占恒牙外伤的50%~70%，以上前牙外伤为主
[1]。年轻恒牙外伤的治疗原则已达成共识，即尽可能保存牙髓和牙周膜的活力，以促进牙根的继续发育
[2]。单一类型的年轻恒牙外伤，经过及时处理，牙齿甚至牙髓的存活率较高，但复杂牙外伤或者外伤牙根尖处有相邻的埋伏多生牙，则预后不确定性较高。本文报道1例上颌年轻恒中切牙根折合并根尖区埋伏多生牙的病例，在行多生牙拔除和牙髓血运重建术后，随访近10年治疗效果较好。
1 病例报道
患者黄某某，女，10岁，2014年4月15日因上前牙外伤5个月于南方医科大学口腔医院儿童口腔科就诊。患者上颌前牙5个月前外伤，在外院诊断为“21根折”，行“松牙固定术”，固定时间1个月。近日自觉牙齿松动前来就诊，无自发疼痛等不适，否认再次牙外伤史。患者否认心血管疾病、糖尿病等系统性疾病，否认肝炎等传染性疾病，否认药物过敏史，否认精神和心理疾病史。
专科检查：患者精神状态良好，体温正常。口腔治疗行为评估分级Frankl四级。双侧面部基本对称，开口度、开口型正常，颞下颌关节未见异常。53、12、11、21、22、63牙唇侧牙龈红肿，轻触易出血，未探及龈下牙石；11、21牙牙冠完整，11牙生理性动度，叩痛（-），冷热刺激正常；21牙松动Ⅰ~Ⅱ度，叩诊不适（±），冷热刺激不适（
图1A）。X线片显示：21牙根尖1/3见折断线，根尖处见一埋伏多生牙，11、21牙牙根发育短，根尖孔未闭合，牙根发育至Nolla Ⅸ期（
图1B）。
诊断：21牙根尖1/3折断；上颌前牙区埋伏多生牙；牙龈炎。
治疗计划：方案1：松牙固定术及埋伏多生牙拔除术；牙龈冲洗上药，保持口腔卫生；方案2：调
，暂时观察，勿用前牙进食，牙龈冲洗上药，定期复诊，择期拔除多生牙。患儿及家属知情同意，选择方案2。
治疗过程：53、12、11、21、22、63牙龈上洁治，牙面抛光，牙龈冲洗上碘甘油，11、21牙调
，避免
干扰，口腔卫生宣教。6个月复诊，11、21牙牙冠完整，11牙检查如前，21牙叩诊不适（±），松动0~Ⅰ度，冷热刺激正常。X线片显示：11、21牙根尖继续发育，21牙根折线变淡（
图2A），根尖牙周膜连续。2年半后复诊，21牙叩诊不适（±），松动Ⅰ度，冷热刺激正常。X线片显示：11牙根尖继续发育，根尖接近闭合，21牙未见明显根折线，牙根继续发育，根尖及多生牙周围低密度影像，21牙根尖靠近多生牙处有牙根吸收影像。锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）显示：21牙根外有不规则形吸收，多生牙呈唇腭侧方向生长，压迫21牙根尖（
图2B）。与家长沟通后，转颌面外科行埋伏多生牙拔除术。
多生牙拔除1周后，患者主诉左上前牙自发性疼痛2 d，夜晚加剧。口内检查：21牙叩痛（+），松动Ⅰ~Ⅱ度，冷热刺激痛明显，未探及窦道及牙周袋。诊断为21牙急性牙髓炎。经术前沟通及知情同意后，行21牙牙髓血运重建术。治疗过程：21牙阿替卡因局部浸润麻醉后，橡皮障隔湿，显微镜下开髓引流，1%次氯酸钠溶液冲洗，超声荡洗，根管内封三联抗生素糊剂（甲硝唑、头孢氨苄、环丙沙星），玻璃离子暂封。2周后复诊，21牙叩痛（-），松动Ⅰ度，遂行21牙甲哌卡因（不含肾上腺素）局部浸润麻醉，橡皮障隔湿，显微镜下超声荡洗去除根管内封药，1%次氯酸钠和无菌生理盐水交替冲洗根管，乙二胺四乙酸（ethy-lenediaminetetraacetic acid，EDTA）反复冲洗根管，无菌吸潮纸尖干燥，使用H锉对根尖进行针刺引血，MTA封闭根管上段，玻璃离子水门汀（Fuji Ⅸ GP）及复合树脂（Filtek Z250 XT，3M ESPE）严密封闭冠方。术后即刻X线片显示：21牙根管上段高密度充填物影像，充填物致密（
图3A）。术后3个月21牙牙根未见进一步吸收，术后6个月根尖周骨小梁密度增高，术后1年根尖周影像较致密，术后2年根尖孔逐渐闭合（
图3B~E）。
牙髓血运重建术后5年半复诊，左上前牙开始变色，否认疼痛等不适。口内检查：21牙牙冠变色（
图4A），叩痛（-），松动0~Ⅰ度，未探及窦道及牙周袋，12、11、21、22牙电活力测试值分别为20、20、25、19。根尖X线片显示：11、21牙牙根发育较短，根尖孔闭合，21牙牙根吸收停止，根尖牙周膜界限清晰（
图4B）。血运重建术后7年半复诊，左上前牙变色加深，否认疼痛等不适。口内检查：21牙牙冠棕色（
图4C），叩痛（-），松动0~Ⅰ度，12、11、21、22牙电活力测试值分别为18、20、28、19。根尖X线片显示21牙牙根及根尖未见明显变化（
图4D）。
2 讨论
根据牙根折断的方向，根折可分为水平根折和垂直根折。年轻恒牙根折以水平根折更多见，常见于上颌前牙。根据折断线的位置，水平根折分为根尖1/3折断、根中1/3折断及根颈1/3折断。由于根中、根尖1/3的折断线未与龈沟相通，牙髓组织能够存活，可在折断处形成钙化物并伴牙周膜附着。因此，许多病例可通过调
消除咬合创伤，实现自发性愈合
[3]。根折的基本治疗原则是减少折断端的移位，使其固定不动。根尖1/3根折一般很少出现牙松动和移位，只需调低咬合，进食软食。只有当根尖1/3根折同时伴发亚脱位时，患牙出现松动，但一般无移位，患牙咬合不适，牙龈沟渗血，此时需要进行固定，但仍需要长期追踪牙髓状态，若出现牙髓炎或根尖周炎，应立即行牙髓摘除术。本例患者外伤时已行松牙固定，外伤5个月后21牙松动Ⅰ~Ⅱ度，叩痛（±），冷热刺激正常，牙龈由于口腔卫生欠佳而出现炎症，推断21牙的松动可能是牙龈炎症导致，对21牙进行调
、口腔洁治及口腔卫生宣教。6个月后复诊，21牙松动度基本恢复正常，X线片示21牙根折线变淡，根尖牙周膜连续，预示根尖愈合良好。根折的愈合方式一般分为4种：钙化组织愈合、结缔组织愈合、结缔组织-骨桥愈合、炎性肉芽组织长入
[4]。本例患者21牙外伤后5个月依然可见明显根折线，调
处理6个月（外伤后11个月）检查21牙松动0~Ⅰ度，根折线明显变淡。研究
[5]表明，在根折断面修复层内，除了牙本质细胞，还有成骨细胞、牙骨质细胞，根折后前3个月的X线片并不能清晰显示根折的硬组织联结。
关于多生牙的拔除时机，目前主要有两种观点：及早拔除和晚期拔除
[6]。及早拔除是指在6岁中切牙萌出前发现多生牙即拔除。研究
[7]表明，随着年龄的增长，多生牙的位置会变深，距离恒牙牙根变近，6岁后变化更加明显。晚期拔除是指8~10岁相邻中切牙的根尖孔已闭合时拔除多生牙，此时虽然可以避免牙根和牙髓组织的损伤，但也增加了后期正畸矫治的概率
[8]。同时，上颌前牙区埋伏多生牙也会增加中切牙牙根吸收风险
[9]。多生牙的直接物理性压迫或周围产生的炎症刺激可引起邻牙牙根吸收，严重者甚至波及牙髓，导致疼痛症状
[10]。本病例初次就诊时拍片发现21牙根尖1/3侧方处有一埋伏多生牙，考虑到21牙根折时间较短，预后情况不明朗，拔除多生牙时可能会影响根折愈合，因此暂时推迟拔除多生牙的时间。后期复诊时根尖X线片显示多生牙导致21牙牙根不规则吸收，拔除埋伏多生牙。
年轻恒牙常因外伤、龋病、畸形中央尖折断等因素，导致牙髓病变或根尖周病变，牙根发育停滞。治疗此类患牙的首要目标是控制感染，在此基础上进一步促进牙根发育，甚至牙髓再生。临床上常用的治疗方法有根尖诱导成形术、根尖屏障术和牙髓血运重建术。以往根尖诱导成形术常被用于治疗此类患牙，然而有研究
[11]认为，为降低根折风险，应避免在年轻恒牙根管中长期封存氢氧化钙制剂。随着材料的不断更新，根尖屏障术因其能缩短治疗周期和具有良好的封闭性而逐渐受到青睐。与MTA相比，iRoot BP Plus能更快地促进年轻恒牙根尖周病变的愈合，是理想的根尖屏障材料
[12]。但根尖屏障术也存在一定的局限性，如诱导年轻恒牙牙根发育的能力有限，对于一些严重感染或根管结构严重破坏的患牙，效果可能也有限，同时对医生的操作技术要求也较高。
牙髓血运重建术是近年来发展迅速的一项技术，与根尖诱导成形术、根尖屏障术相比，牙髓血运重建术治疗成功后能保存牙髓活力，治疗失败后仍可改为根尖诱导成形术或根尖屏障术。多数患牙在牙髓血运重建治疗后，临床检查和影像学检查显示患牙无异常表现，但是否出现牙髓组织再生还存在争议。以往血运重建术多用于治疗因龋病或畸形中央尖导致的牙髓炎或根尖周炎。由于牙髓血运重建术失败病例多数是外伤、严重感染或病程较长的牙齿
[13]，所以在外伤牙治疗中的应用较少。但也有学者
[14]认为，根折主要为冠髓移位而根髓一般不会受到严重影响，牙髓坏死通常发生在冠髓，而根髓依然可以保持活力，所以血运重建术可以应用于根折病例。Saoud等
[15]报道1例右上前牙外伤根折4周后出现不可复性牙髓炎，对其进行血运重建术，随访19个月后根折线影像消失，断端硬组织愈合，牙髓活力测试患牙无反应，但牙无松动可正常行使咬合功能。
本病例初次就诊2年半后，因21牙根尖靠近多生牙处出现牙根吸收，行多生牙拔除术。术后1周21牙发生急性牙髓炎，行血运重建术，术后牙根吸收停止。血运重建术后7年半复诊，21牙牙冠呈棕色，叩痛（-），松动0~Ⅰ度，电活力测试11、21牙测试值分别为20、28，根尖X线片示21牙根尖周未见异常。本研究表明，血运重建术用于年轻恒牙根折合并牙根外吸收伴发牙髓炎的治疗效果是有效的，但长期效果有待进一步证实。
综上，该病例上颌年轻恒中切牙根折合并根尖区埋伏多生牙致牙根外吸收伴牙髓炎的治疗，采用拔除多生牙并针对患牙采取牙髓血运重建术。在血运重建术后随访7年半，根尖片显示牙根未见进一步吸收，虽然牙根长度及厚度未进一步增加，但根尖孔逐渐闭合，根尖周骨密度增强，牙周膜清晰。因此，对于根折并伴牙根部分吸收的患牙，在控制感染的基础上，牙髓血运重建术也可以达到较好的效果，但仍需更长期且系统性的疗效研究。
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