拔牙术中牙根意外进入下颌管，是牙槽外科较严重的并发症，临床处理难度大、风险高。除了可能造成出血外，更可能因牙根挤压、刺激下牙槽神经，导致患者同侧下唇麻木或局部感觉异常，给患者带来生理不适和心理负担
[1-2]。如何有效预防拔牙术中牙根意外进入下颌管、如何准确评估牙根意外进入下颌管对下牙槽神经的损伤程度及预后、一旦术中牙根意外进入下颌管应该如何妥善处理？目前仍然是很多牙槽外科医生的痛点和难点。
部分临床医师面对牙根与下颌管接近的拔牙病例存在4个方面的困窘：1）对下颌管及牙根解剖学特征认知不足，导致术前风险评估不到位；2）对拔牙手术技能掌握不到位，术中操作不当引发不良后果；3）对牙根意外进入下颌管后是否应及时处理缺乏决断能力；4）对意外进入下颌管的牙根缺乏妥善处理的能力及手术技巧
[3]。针对这些问题，本文从下颌管的解剖学特征出发，结合牙根与下颌管的空间位置关系，分析其潜在风险及高危因素；阐明了牙根进入下颌管的典型临床表现和影像学特征，结合笔者的临床实践经验，提出了不同程度牙根移位和神经损伤的处理原则、时机及方法，以及促进下牙槽神经功能恢复的治疗方法。
1 下颌管、毗邻牙根的解剖及相互关系
下颌管作为下颌骨内的重要解剖结构，其三维走向具有十分重要的临床意义。下颌管起自下颌骨升支内侧下颌孔，沿下颌升支内侧下行，在下颌角区域呈弧形行至下颌体，并逐步由舌侧前行至颊侧，在前磨牙区止于颏孔。据文献报道，在下颌体部下颌管与下颌骨下缘平均距离10.52 mm；下颌管的形态不一，大多呈现为圆形或椭圆形，少数为泪滴形，偶有下颌管呈哑铃型
[4]。
下颌管腔内径存在显著个体差异，锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）测量下颌体部下颌管最大直径范围为2.1~4.9 mm（平均3.5 mm±0.8 mm）
[4]。根据管壁骨密度，可将下颌管上壁分为四型：小梁型（34.9%）、骨质疏松型（25.6%）、平滑型（23.3%）、致密型/不规则型（16.3%）。当CBCT影像中下颌管上壁不可见或不清晰时，多属于骨质疏松型，此类管壁特征的患者拔牙术中牙根进入下颌管的风险增加
[5]。
下颌体部下牙槽神经血管束的组成具有典型层级结构：下牙槽神经（平均直径1.84 mm）作为主干沿管腔下部走行，下牙槽神经上方伴行下牙槽动脉（平均直径0.42 mm）和下牙槽静脉（平均直径0.58 mm）。显微解剖研究显示，在同一个体下颌骨的不同区域和不同个体的下颌骨中，下牙槽神经、下牙槽动脉和静脉在管道内的颊舌向位置存在差异
[6]。当下颌管的上壁被破坏、对下牙槽神经血管束造成损伤时，大多数病例临床表现有下颌管内出血，一般来说，静脉出血多于动脉出血。
由于下颌管的特殊走行，与下颌管密切相关的牙齿，由后向前两者间的距离越来越远，即下颌第三磨牙牙根与下颌管之间的距离最近，第二磨牙次之，第一磨牙再次之，前磨牙牙根通常距离下颌管较远。基于CBCT的三维重建分析显示，距离下颌管最近的下颌第三磨牙，其根尖与下颌管的位置关系有3种类型：牙根与下颌管无接触型（92.7%）、牙根与下颌管接触型（4.5%）、牙根突向下颌管型（2.8%）。在牙根与下颌管接触型中，又可进一步分为管壁骨白线完整（1.6%）和管壁骨白线缺损或不显（2.9%）2种亚型；在牙根突向下颌管型中，也可根据牙根突进管腔程度分为小于管径1/2（1.7%）和超过管径1/2（1.1%）2种亚型（
图1）。由此可见，临床有7.3%（牙根与下颌管接触型和牙根突向下颌管型）的第三磨牙根尖与下颌管关系紧密，拔牙术中牙根意外进入下颌管的风险高
[7]。此外，下颌管位于牙根的舌侧或多个牙根之间时，更容易与下颌第三磨牙牙根接触，拔牙术中牙根意外进入下颌管的风险亦不可忽视。下颌第二磨牙与前磨牙、第一磨牙相比，根尖更接近下颌管，有超过50%的下颌第二磨牙根尖与下颌管间最小距离≤3 mm，近20%的下颌第二磨牙根尖与下颌管间最小距离≤1 mm，因此下颌第二磨牙拔除术中牙根意外进入下颌管的风险也较高
[8]。值得注意的是，少数牙根特别长的第一磨牙，其根尖可能比第二磨牙距离下颌管更近。
2 拔牙术中牙根意外进入下颌管的原因
拔牙术中牙根意外进入下颌管的原因较多，大体上分客观因素和主观因素。客观因素包括：1）牙根位置和形态异常，例如牙根弯曲、根分叉角度大、根尖肥大、根骨粘连等，导致牙齿拔除困难，容易发生断根，而这些断根脱位的阻力较大（
图2）；2）牙根与下颌管之间距离较近，甚至牙根突向下颌管，一旦术中发生断根，更容易进入下颌管；3）下颌管管壁及其周围骨质疏松。这些解剖特征无疑是拔牙术中牙根意外进入下颌管的重要风险因素
[9]。主观因素包括：1）术者对患牙拔除的难度及风险缺乏准确的预判，没有采取合理的术式和有效的预防措施；2）术者操作技术不熟练、操作方法失当，如果拔牙术中阻力去除不够，硬挺强拔容易发生断根；3）断根后视野不清盲目操作、器械选择不当、牙铤安放部位不当、用力方向及力度把握失误等。主观因素是术中意外将断根推入到下颌管内的直接原因
[10]。
3 预防术中牙根意外进入下颌管的措施
为了预防拔牙术中牙根意外进入下颌管，首先应在术前初步了解拟拔患牙的基本状态、拔除的难易程度、牙根与下颌管之间的风险程度等。如果拔除难度大、风险高，应考虑术前拍摄CBCT，进一步明确牙根的数目、形态、弯曲度、根分叉大小、牙根与下颌管之间的位置关系、牙根周围骨质密度等，据此制订合理的手术方式，术中微创轻柔操作，不可盲目无序施术。如果牙根分叉角度大，应该分根化解阻力；如果牙根弯曲，应该在牙根弯曲方向通过分牙或适当去骨制备脱位空间，并向该空间将牙根旋转脱位，减少阻力、避免断根
[11]；如果根尖膨大或根骨粘连，应采用超声骨刀沿牙根周围增隙后，再拔/挺患牙
[12-13]；如果是骨埋伏阻生，还可以适当去骨、多次分牙、牙根先脱位法等方式解除阻力
[14-15]。一旦术中发生断根，首先应做好牙槽窝止血，保持术区视野清晰，找到断根在牙槽窝内的位置以及牙根与牙槽骨之间的间隙，必要时应拍摄X线影像。根据临床所见结合影像资料，设计好断根脱位方向、牙铤插入部位、挺动牙根的方向等，根据骨密度把握好力量的大小，平稳、轻柔、有序取出断根；必要时可纵向切分断根、分块取出，亦可采用超声骨刀微创增隙后取出断根，切不可盲目、粗暴操作，避免将断根推入下颌管
[16]。
4 牙根进入下颌管的临床及影像特征
临床表现与影像学特征是及时诊断与干预牙根意外进入下颌管的关键依据。
拔牙术中牙根意外进入下颌管，通常具有以下临床特征：1）采用局部浸润麻醉施术的患者，可能突然感觉到较强烈的刺痛或局部有触电样的感觉
[17]；2）术者在操作过程中感觉到牙根脱位阻力突然消失或牙铤等器械突然落空，检查发现牙槽窝内断根向下方或深部移位，甚至在牙槽窝内找不到断根；3）牙槽窝内突然有较多出血，大多为损伤了下牙槽静脉所致，偶有下牙槽动脉损伤表现为喷射状出血
[6]；4）如果牙根完全进入下颌管腔内，用小器械探查牙槽窝底部，有落空或空虚感。
如果初步判断牙根意外进入下颌管内，应暂停手术操作，拍摄CBCT进一步明确诊断，同时了解牙根移动后的位置、移位方向、进入下颌管的深度等，进而评估取出移位至下颌管内牙根的难度及风险；在没有条件拍摄CBCT时，也可以拍摄根尖片或曲面断层片，如果X线片显示牙根位置与术前不一致，牙根影像与下颌管重叠，根尖区骨白线中断，或下颌管轮廓模糊、局部骨密度异常，均提示牙根意外进入下颌管的可能性较大
[9,18]。一旦明确牙根进入下颌管内，如果牙槽窝视野不清、术者经验不足，应停止操作，寻求同行帮助或转诊。
由于绝大多数下颌磨牙拔除术，尤其是阻生第三磨牙拔除术，采用的是下牙槽神经阻滞麻醉，所以患者当时可能没有局部刺痛或触电样的感觉，但局部麻醉药物代谢完成后，牙根进入下颌管较深、接触或压迫到下牙槽神经者，通常出现下唇麻木，局部刺痛、钝痛、放射痛等不适感。
5 牙根意外进入下颌管的处理原则
拔牙术中牙根意外进入下颌管，原则上应尽快取出
[19]。如果术者觉得取出困难、手术风险不可控等，对断根长度<3 mm、术前不存在根尖周炎、牙根进入深度≤下颌管直径的1/3、患者无下唇麻木或疼痛等神经损伤症状者，可严密观察，暂不取出牙根；但应定期复查并评估下牙槽神经功能，若出现下牙槽神损伤症状或神经功能评级降低、影像学检查发现牙根进一步向下颌管腔内移位，则应及时处理。如果进入下颌管的牙根整体长度>3 mm，或术前存在根尖周炎，或牙根占据下颌管>1/3管径，或出现持续性下唇麻木、疼痛、感觉异常等下牙槽神经损伤症状，均应尽快取出进入下颌管的牙根。
对于术中意外进入下颌管牙根的取出时间，原则上应即时取出，越早越好。如果因为难度大、风险不可控或当时诊断有困难，未能即时取出意外进入下颌管的牙根，应根据牙根进入下颌管的多少、是否有下牙槽神经损伤症状及下牙槽神经功能评级等综合分析，合理安排取出牙根的时间。一般而言，如果意外进入下颌管的牙根占据下颌管径1/2以上或有下唇麻木症状，最好在牙根意外进入下颌管48 h内取出，以免下牙槽神经持续受压后缺血坏死，神经功能难以恢复；如果意外进入下颌管的牙根占据下颌管径1/3~1/2，患者下牙槽神经损伤症状较轻（如局部异物感、刺痛感），建议在牙根意外进入下颌管1周内取出，以免下牙槽神经受压持续水肿，加重损伤程度；如果意外进入下颌管的牙根占据下颌管径<1/3，无明显下牙槽神经损伤症状的病例，可在牙根意外进入下颌管后2~4周完成取出手术
[20]。
6 术中意外进入下颌管牙根的手术方法
术中意外进入下颌管的牙根，可能已经对下牙槽神经造成了一定程度的损伤，或具有对下牙槽神经造成损伤的潜在风险，同时还存在术中牙根进一步移动至下颌管内更深位置的风险。因此，取出进入下颌管内牙根的手术操作必须术野清晰，微创操作，避免反复挺动牙根，以防止进一步损伤下牙槽神经或将牙根推入下颌管更深的位置。以下颌第三磨牙牙根意外进入下颌管的取出手术为例，因为位置靠后、拔除术前第三磨牙可能倾斜或阻生，取出意外进入下颌管内的牙根操作常常视野不佳，可适当去除第三磨牙牙槽窝颊侧或远中少量骨质，使术者能够清晰看见牙槽窝底或牙根所在的位置，便于后续操作；如果借助内窥镜操作，可以不去除或少去除牙槽窝周围的骨质，手术更微创
[21]。对于没有完全进入下颌管腔内、尚有部分断根留在牙槽窝的病例（
图3），应在直视下或内窥镜下使用超声骨刀沿断根周围微创增隙，在消除断根周围骨阻力后，用血管钳或微创牙钳夹持断根向牙槽嵴顶方向轻柔脱位；如果意外进入下颌管的第三磨牙断根在牙槽窝内余留部分较大、没有超声骨刀，可以用电动拔牙手机配细车针沿牙根周围谨慎增隙，慎防切透下颌管壁，在消除阻力后夹持断根向上方直接脱位。对于完全进入下颌管腔内、牙槽窝内几乎没有断根余留、CT显示断根尚在原牙槽窝下方的病例（
图4），在牙槽窝底视野清晰或使用内窥镜的情况下，应用超声骨刀于牙槽窝底部、沿下颌管上壁做长方形骨切口，切透下颌管上壁骨质，撬起下颌管上壁骨块，显露下颌管腔，用微创器械取出或用吸引器吸出断根。
下颌磨牙区，尤其是下颌第三磨牙区，下颌管颊侧骨板较厚、骨质致密，从颊侧开窗显露下颌管腔，操作相对较困难。虽然超声骨刀不切割神经、血管，但术者在操作时还是应该把握好支点，以防超声刀头在切透下颌管壁时失去支点过度深入下颌管腔内，挤压、摩擦或刺伤下牙槽神经血管束
[13]。对于进入下颌管且沿下颌管向前或向后移位、远离原牙槽窝的断根，施行下颌管内的断根取出术除了要防止对下牙槽神经造成二次损伤外，还要避免损伤邻近牙根等重要组织结构。采用数字化导航技术或制作数字化导板可显著提高手术的精准性，并有效降低手术风险。
在下颌管腔内探寻牙根时，操作必须轻柔，应避免使用探针等锐器；可用生理盐水冲洗并吸净管腔内的血液或血凝块，以保持视野清晰；必要时可用微创神经拉钩轻轻牵移下牙槽神经血管束，更好地显露下牙槽神经血管束的深面，便于探寻管腔内的牙根；借助数字化内窥镜，可以探查肉眼不可及的区域，视野更清晰，操作更便捷。
7 下牙槽神经损伤程度的评估
对下牙槽神经损伤程度的评估，主要根据患者的主观症状，并结合临床检测数据进行
[22]。患者的主观症状主要通过问诊、问卷、患者自我评价等方式获取，通常采用麦吉尔疼痛问卷进行评价，通过患者选择列表中描述疼痛的频率、强度、特征的词汇，评判患者疼痛类型、量化患者的疼痛程度，但该方法会受到患者性格与客观症状影响
[23]。神经功能的临床检测主要通过口腔颌面部定量感觉测试（quantitative sensory testing，QST）来进行，下牙槽神经损伤可引起其支配区域机械感觉、温度觉、痛觉、触觉、两点辨别觉、方向感觉等的变化，QST通过检测患者这些感觉的阈值范围，将不同程度的下牙槽神经损伤量化为评分，可大致评估与区分神经损伤的类型和程度
[24]（
图5）。改良英国医学研究委员会对周围神经损伤的标准化评估量表，通过整合感觉功能、两点辨别觉、电生理特征等参数，将下牙槽神经感觉功能分为S0到S4（
表1）
[22]，S0级表明下牙槽神经严重损伤（如神经断裂、坏死等），S4级表明下牙槽神经功能基本正常。该方法对临床医师评估下牙槽神的损伤程度、确定治疗方案具有较强的指导意义。
8 下牙槽神经损伤后的治疗及预后
拔牙术中牙根意外进入了下颌管，多数病例伴有下牙槽神经损伤，出现下唇麻木或局部感觉异常。对下牙槽神经损伤的治疗，首先是尽快消除神经水肿，通常采用糖皮质激素治疗，可静脉滴注地塞米松10~20 mg/天，连续用药7~10 d；静脉用药不便者可以口服糖皮质激素；对于拒绝使用激素治疗者，也可以采用七叶皂甙钠静脉滴注。其次，服用甲钴胺或VitB
1+VitB
12促进下牙槽神经功能恢复，疗程可达2~3月或更长
[20]。必要时可适当肌肉注射神经生长因子（nerve growth factor，NGF），NGF具有营养神经、促进神经元和轴突再生长的作用，可促进下牙槽神经功能恢复。在牙根取出术中已经显露下牙槽神经者，可在术中对显露的下牙槽神经进行一些局部处理，例如应用脱细胞基质神经修复膜覆盖或包裹受损伤的下牙槽神经，脱细胞基质神经修复膜可持续释放神经营养因子，促进雪旺氏细胞增殖，引导轴突相向生长，促进下牙槽神经功能的恢复
[25-26]；在显露的下牙槽神经周围置放NGF，也可以起到促进下牙槽神经功能恢复的作用。对于早期评估下牙槽神经功能为S0级者，结合术者对操作过程主观感受，如果判定下牙槽神经断裂，应在1周左右施行下牙槽神经吻合术，并在术后配合相应的药物治疗。
牙根意外进入下颌管导致下牙槽神经损伤的预后，与下牙槽神经功能评级、下颌管径大小、处理是否及时、牙根取出术者操作技巧、是否有规范的药物治疗、患者的年龄/性别/性格等多方面因素密切相关，所以临床医师对下牙槽神经功能的恢复时间、恢复程度难以精确预判。一般而言，下牙槽神经功能评级越高，恢复越快；下颌管径粗大者较管径细小者恢复快；处理得越及时、操作越微创，恢复越快；年龄越小，恢复越快；男性患者较女性患者恢复快；开朗型性格特征患者较忧郁型性格特征患者恢复快
[27]。下牙槽神经功能恢复的时间长短不一，最短可在1~2周内恢复正常，少数在3个月恢复，大多数在6个月恢复，恢复慢者时间可长达12个月，少数患者在12个月后仍有明显症状
[28]。大多数患者下牙槽神经功能可恢复正常（S4级），少数患者可接近正常（S3级上下），个别患者恢复较差（S2级以下）
[29]。
9 总结
虽然牙根与下颌管接触或牙根突入下颌管等解剖特征是拔牙术中牙根意外进入下颌管的客观因素，但术前对风险缺乏预判、拔牙方法不当或操作失误却是牙根意外进入下颌管的直接原因，因此术前设计合理的拔牙方式，提高操作技能，才能有效避免意外。拔牙术中一旦发生牙根意外进入下颌管，原则上应尽快取出，取出术中精准定位、微创操作；并在术中术后做好对下牙槽神经的局部处理和治疗，促进下牙槽神经功能恢复。
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