石荣教授从“三焦气化”论治肝郁脾虚型便秘

摘要

石荣教授从《黄帝内经》《伤寒论》三焦理论出发，论述三焦是“元气之别使”“水谷之道路”，其“气化”失常在便秘发生中的核心作用。主张肝郁脾虚是便秘的常见核心证型，病机关键在于肝失疏泄、脾失健运导致三焦气化枢机不利，进而引发全身气机壅滞，津液输布失调，肠腑传导失司。故治疗不必拘泥疏肝与健脾，亦不必一味急下，确立了“疏利枢机，调畅三焦，复其气化，兼顾兼证”的核心治疗原则，以小柴胡汤为基础方进行化裁，并依据患者个体差异，针对气郁、化火、生湿、夹痰、成瘀、耗气、伤阴等不同兼夹证候，进行精准灵活的方药化裁。

关键词

便秘 / 肝郁脾虚证 / 三焦气化 / 石荣 / 学术经验

伴随现代社会生活节奏加快与精神压力增大，以情志抑郁、胸胁胀满、脘痞纳差、排便困难为主要表现的肝郁脾虚型便秘日益多见。石荣教授系福建省名中医，全国优秀中医临床人才，全国第七批中医药专家学术继承工作指导老师，陈民藩国医大师传承工作室负责人，福建省卫生健康突出贡献中青年专家，从事肛肠病临床、教学、科研工作近40年，擅长肛肠良性疾病、盆底疾病的诊疗，尤其对难治性便秘方面造诣颇深，还开设了排便障碍多学科门诊。石荣教授团队已从“三焦气化”盛衰角度，深入探讨了下焦多种肛肠疾患之病机。基于“脏腑虚寒”理论探赜大便失禁的病因，阐明三焦气化失司乃致肠道功能紊乱之枢要^［1］；并立足上下表里、局部整体之辨，阐述三焦湿热与痔病的关系，进一步印证了三焦功能状态与肛肠疾病转归之间的密切联系^［2-3］，此系列研究为石教授从“三焦气化”论治肝郁脾虚型便秘提供了学术支撑。

1 三焦气化理论涵义

《黄帝内经》以“主通行三气”“决渎之官”定义三焦功能，张仲景《伤寒论》中蕴含了丰富的三焦辨证实践。石荣教授概括三焦功能的核心为“气化”，即人体气机升降出入与水谷精微（含津液）输布、转化的动态过程。三焦气化通畅，则脏腑协调，津液输布正常，二便通利。

少阳为枢，是调节三焦气化开阖转输的关键，情志失调、饮食不节、体质等因素可导致少阳枢机不利。枢机不利，则三焦这一“气道”“水道”壅滞，其“气化”功能随之失常。气滞则水停，湿浊内生；郁久可化热；气机不畅，血行受阻，又可成瘀。痰、湿、热、瘀等病理产物相互交织，进一步阻碍三焦通路，形成“本虚标实”或“虚实夹杂”的复杂病机格局。其中，“本”在于三焦气化功能失调，“标”在于由此衍生的气滞、津亏、郁热等病理产物。

2 病因病机

石教授认为肝郁脾虚型便秘的核心病机为少阳枢机不利，三焦气化失司。此类病证若拘泥于常法，或单予疏肝理气，或偏重健脾益气，或妄用攻下通腑，往往疗效难固，易致病情反复。石教授深谙《黄帝内经》《伤寒论》之奥旨，融汇李东垣脾胃学说及叶天士络病思想之精华，提出从“三焦气化”论治此类便秘。石教授认为肝郁脾虚是疾病的始动因素，而三焦气化失司则是肝脾功能失调在全身气、水代谢层面的核心病理转归与枢纽环节，便秘乃此整体失调在肠腑的局部显现。

2.1 枢机不利，三焦气化失常

足少阳胆与手少阳三焦相表里，共司气机升降出入之枢转。情志抑郁、焦虑紧张等导致肝失疏泄，首先扰及少阳枢机。枢机不利，则三焦作为“元气之别使”“水谷之道路”的“气化”功能受阻。气化失司，一方面表现为气机升降失调，全身气滞壅塞，大肠传导乏力；另一方面表现为水液代谢障碍，津液输布失常，肠腑失于濡润。

2.2 气水壅滞，变生湿、热、燥

三焦气化不利，气滞则水停，湿浊内生。湿性黏滞，困阻中焦，可致大便虽不干结却黏滞难排，还有脘痞、纳呆、苔腻等表现。若气郁日久化火，或湿郁化热，则形成肝胆郁热或脾胃湿热，上扰可见口苦、心烦，下迫大肠则加重便秘，并见舌红、苔黄等象。若津液不布，肠腑长期失润，则从“津不布”发展为“津已亏”，形成肠燥津伤，大便干结如栗。

2.3 病理产物（痰、瘀）积聚

气滞水停，聚湿成痰；气机不畅，血行迟缓，久而成瘀，痰、瘀均属病机之继发性病理产物。其继而阻碍三焦脉络之畅通，导致气机壅滞及水液运行输布更加受阻，出现“气滞-湿阻/津停-痰瘀内生-进一步阻滞气化”之恶性循环，导致该类便秘易见迁延难治且病症复杂多样。

2.4 动态演变

由于患者体质、病程、诱因各异，在三焦气化失司这一共同基础上，临床表现呈现多样性。偏于湿盛者，多见大便黏滞、身重困倦、苔腻；偏于化火者，多见大便干结、口苦口干、心烦易怒；偏于津伤肠燥者，则以便干如球、排便费力、舌红少苔为特征。病机发展上，常由初起单纯气滞，逐渐兼夹湿、痰、热、瘀，甚至耗气伤阴，形成虚实夹杂、多层病理因素交织的复杂局面。

因此，肝郁脾虚型便秘的本质是少阳枢机不利引发的三焦整体气化功能障碍，其局部肠道表现（便秘）是全身气、水、代谢紊乱的必然结果，并随兼夹病邪的不同而呈现个性化证候。全国名中医田振国教授强调“以补治秘”^［4］，侧重气血津液之亏虚，与石教授所论“气化不利致津不布”之病机，一重化源，一重输布，相辅相成，共同揭示了便秘病机的多层次性。

3 治疗与用药

基于上述病机认识，石荣教授确立了“疏利枢机，调畅三焦，复其气化，兼顾兼证”的核心治疗原则。临床常以小柴胡汤为基础方进行化裁，小柴胡汤本为和解少阳之主方，石教授取其“和解枢机、宣通三焦”之妙用，用以治疗因少阳不利、三焦气化失司所致之便秘。方中柴胡轻清升散，疏解少阳郁滞，重启枢机；黄芩清泄少阳郁热；半夏和胃降逆，燥湿化痰，助中焦运转；人参（临床常以党参代之）、炙甘草、大枣益气健脾，扶助正气，既补脾虚之本，又为三焦气化提供物质基础；生姜辛散，助柴胡宣通。全方寒热并用，攻补兼施，升降同调，共奏疏利少阳、运转中焦、宣通三焦气机之效，正切中“少阳枢机不利，三焦气化失司”之核心病机。

在把握核心病机、运用主方的基础上，石教授极为重视根据不同的兼夹证候进行精准加减，以期全面恢复三焦功能。症见口苦咽干、心烦失眠、舌红苔黄等肝郁化火、上扰心神者，加牡丹皮、蒲公英；失眠甚者，加酸枣仁或石菖蒲；症见大便黏滞、脘痞纳呆、苔白腻等脾虚湿盛、困阻中焦者，加苍术、厚朴、白术、茯苓、薏苡仁、藿香、佩兰等；症见大便黏滞臭秽、肛门灼热、苔黄腻等湿热内蕴者，加黄连、黄柏；症见大便干结如球、口干等肠燥津亏者，加火麻仁、郁李仁、苦杏仁、生地黄、麦冬、玄参等；症见排便无力、气短口干、舌淡红少苔等气阴两虚者，加黄芪、熟地黄；症见排便不爽、腹胀痛固定、舌质暗或有瘀点等气滞血瘀者，加枳实（或枳壳）、桃仁、郁金等；伴咳喘、胸闷等肺气失宣者，加桔梗、紫苏梗、瓜蒌皮等。

此用药法度，始终围绕“疏利枢机、调畅三焦”这一主线，在主方调和的基础上，针对气、火、湿、热、燥、瘀等不同兼证，灵活选用理气、清热、化湿、润燥、活血之品，分消走泄，共复三焦气化之常，终使肠腑传导自复其职。

4 结　语

石荣教授从“三焦气化”论治肝郁脾虚型便秘的学术思想，源于经典，验于临床，具有深厚的理论根基与显著的实践价值。该学术思想上承国医大师陈民藩教授肛肠病“以通为用”之要旨^［5］，并进一步深化发展，将“通”的内涵从肠腑通升华为贯穿整体、层次丰富的治疗体系：核心在于三焦通畅，恢复气水运行之总通道；基础在于五脏通调，尤重疏肝健脾以复枢机；关键在于气机通达，解郁滞而复升降；保障在于祛邪通利，消除痰、瘀、湿、热等病理壅塞，最终使肠腑自然通降。该学术思想还充分体现其诊疗精髓：一是宏观把握病机，以“少阳枢机不利”为诱发因素，“三焦气化失司”为病机根源；二是确立“疏利枢机、调畅三焦”为总治则，超越单一通下或疏肝健脾，着重调整气水代谢以治本。同时强调动态辨证与整体观念，以“三焦气化失司”为根本，根据气郁、化火、生湿、夹痰、成瘀、耗气、伤阴等不同兼证灵活加减用药，体现了中医治病求本、标本兼顾、因人制宜的特点。

参考文献

[1] 王淼，黄娟，吴许雄，等. 基于“脏腑虚寒”理论辨治大便失禁［J］. 中国民族民间医药，2023，32（14）：13-16.

[2] 汪昭楚，王菁，李阳，等. 国医大师陈民藩从三焦湿热论治痔病经验［J］. 中华中医药杂志，2024，39（11）：5905-5908.

[3] 赵晨孜，王菁，李阳，等. 浅析从三焦论治痔病［J］. 中国民间疗法，2025，33（2）：8-11.

[4] 石宇，张虹玺，田振国，等. 全国名中医田振国“以补治秘”理论的经验总结［J］. 辽宁中医杂志，2024，51（9）：16-19.

[5] 吴许雄，连羽丰，黄鸿铃，等. 国医大师陈民藩教授从道气理论探讨肛门功能损伤代偿机制［J］. 时珍国医国药，2025，36（9）：1751-1754.

基金资助

石荣福建省名中医传承工作室建设项目(闽卫中医函〔2023〕697号)

福建省中医肛肠与肛周创面修复临床医学研究中心(闽科社2022Y2011)

福建省科技厅引导性项目(2024Y0024)