改良隧道式腰大池引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者导管相关并发症的影响

Study on the complications of improved tunnel-type lumbar cistern drainage in the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage

摘要

目的 评估改良隧道式腰大池引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的术后导管相关并发症发生情况。 方法 回顾性分析2021年10月至2024年12月收治的86例aSAH患者资料，按脑脊液引流方式分为传统组与改良组，每组43例。传统组：按标准流程行L3/4或L4/5腰椎穿刺，将导管置入硬膜下约10～15 cm，贴膜固定后接封闭引流系统，引流高度维持外耳道连线上15～20 cm。改良组：按传统组方法置管成功后，将穿刺点切开0.5 cm，使用穿刺针建立＞5 cm的皮下隧道，导管置入皮下隧道后另行切口引出，隧道出口采用十字缝扎固定。观察2组患者术后导管相关并发症发生情况，包括颅内感染、引流管移位、脑脊液漏、引流管堵塞及非计划拔管。 结果 改良组颅内感染、引流管移位及非计划拔管发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组脑脊液漏与引流管堵塞差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 改良隧道式腰大池引流技术可有效降低aSAH患者颅内感染及引流管移位、非计划拔管发生率。

Abstract

Objective : To evaluate the postoperative complications of modified tunnel lumbar cistern drainage for aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH）. Methods A retrospective analysis was conducted on the data of 86 aSAH patients admitted from October 2021 to December 2024. According to the cerebrospinal fluid drainage method， the patients were divided into traditional group and improved groups， with 43 cases in each group. In the traditional group， L3/4 or L4/5 lumbar puncture was performed according to the standard procedure， and the catheter was placed subdural about 10-15 cm， fixed with a dressing， and connected to a closed drainage system. The drainage height was maintained at 15-20 cm above the external auditory canal line. In the modified group， after successful catheterization as in the traditional group， a 0.5 cm incision was made at the puncture site， and a subcutaneous tunnel ＞5 cm was established using a puncture needle. The catheter was placed in the subcutaneous tunnel and another incision was made to lead it out. The tunnel exit was fixed with a cross suture. The postoperative complications were observed in two groups of patients， including intracranial infection， catheter displacement， cerebrospinal fluid leakage， catheter blockage， and unplanned catheter removal. Results The incidence of intracranial infection， catheter displacement， and unplanned catheter removal in the modified group was lower than those in the traditional group， with statistically significant difference （P＜0.05）. There was no statistically significant difference in cerebrospinal fluid leakage and catheter blockage between the two groups （P＞0.05）. Conclusion The modified tunneled lumbar cistern drainage technique can effectively reduce the incidence of intracranial infection， catheter displacement， and unplanned catheter removal in aSAH patients.

Graphical abstract

关键词

动脉瘤性蛛网膜下腔出血 / 改良隧道式腰大池置管引流 / 并发症 / 传统术式 / 脑脊液引流

Key words

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH） / Modified tunneled lumbar cisternal catheter drainage / Complications / Conventional technique / Cerebrospinal fluid （CSF） drainage

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）属于严重的神经系统急症，具有高致死率和高致残率^［1-3］，其治疗的关键在于病因治疗及合理的围手术期管理。血性脑脊液的处理是aSAH围手术期管理的关键之一，目前间断腰椎穿刺和腰大池引流是术后引流血性脑脊液的主要方法。腰大池引流作为重要辅助治疗手段，除了可以引流血性脑脊液，还可用于监测、调节颅内压、置换脑脊液以及经引流管注射药物^［4］。传统的腰大池引流置管成功后直接贴膜固定，该固定方式对引流管管理要求高，出现逆行性感染及引流管移位等风险较高^［5-6］。本研究拟通过对腰大池置管及固定方式进行改良，增加腰大池引流安全性，现报告如下。

1 材料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2021年10月至2024年12月我院收治的86例aSAH患者资料，依据患者接受的腰大池引流术式不同分为传统组（n=43）与改良组（n=43）。纳入标准：①经CT确诊蛛网膜下腔出血且DSA/CTA证实动脉瘤的成年患者（≥18岁）；②患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①神经系统急危状态（颅内压显著升高、脑疝前期或脑脊液循环梗阻）；②出血病因未明、穿刺区感染/损伤患者；③全身性高危因素（凝血异常、脓毒症、生命体征不稳定）；④配合障碍（躁动、脊柱骨折、腰椎畸形致穿刺困难等）；⑤合并高颈段脊髓占位伴功能丧失者。本研究经我院医学伦理委员会批准（LLSC-2023第310号）。

1.2　方法

传统组：按标准流程行L3/4或L4/5腰椎穿刺，将导管置入硬膜下约10～15 cm，贴膜固定后接封闭引流系统，引流高度维持外耳道连线上15～20 cm。改良组：按传统组方法置管成功后，将穿刺点切开0.5 cm，使用穿刺针建立＞5 cm的皮下隧道，导管置入皮下隧道后另行切口引出，隧道出口采用十字缝扎固定（图1）。

2组患者均采用标准化的综合治疗方案：①动脉瘤处理（介入栓塞或开颅夹闭）均在发病72 h内完成；②术后常规应用尼莫地平预防脑血管痉挛；③镇静镇痛采用统一方案；④引流管护理按标准护理操作流程。

1.3　观察指标

观察2组患者术后导管相关并发症发生情况，包括颅内感染、引流管移位、脑脊液漏、引流管堵塞及非计划拔管。⑴颅内感染：依据《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021版）》^［7］判断有无颅内感染；⑵引流管移位：传统组以腰大池引流管穿刺点皮肤标记为基准，导管外露部分移动距离＞2 cm，改良组以皮下隧道出口处皮肤标记为基准，导管外露部分移动距离＞2 cm；⑶脑脊液漏：穿刺部位敷料出现渗液，渗液性状为清亮液体，且渗液量与体位变化无关；⑷引流管堵塞：连续24 h内引流量＜5 mL，且影像学检查排除导管折叠、位置异常等机械性梗阻因素；⑸非计划拔管：因以下情况提前终止引流治疗：引流管相关性颅内感染；引流管堵塞经冲洗等处理无法复通；患者不耐受需紧急移除导管。

1.4　统计学处理

数据应用SPSS 23.0进行分析。计数资料以n（%）表示，n≥5，使用Pearson卡方检验；n＜5，则采用连续性修正。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　2组一般资料比较

传统组男18例、女25例，平均年龄（54.36±5.58）岁；改良组男16例、女27例，平均年龄（52.66±6.02）岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2　2组术后导管相关并发症发生情况比较

改良组颅内感染、引流管移位、非计划拔管发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组脑脊液漏、引流管堵塞发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

aSAH是指颅内动脉瘤破裂后血液涌入蛛网膜下腔，从而引发头痛、意识障碍等一系列症状，并可继发脑血管痉挛、脑积水等严重并发症的急性脑血管病。有效血性脑脊液引流是aSAH患者围手术期管理的关键，临床上常采用反复腰椎穿刺行脑脊液置换及腰大池引流进行治疗。传统腰大池引流技术因其固定方式的局限性，常面临各种并发症，腰大池引流相关感染发生率为5.7%，引流管堵塞发生率为13.7%，直接影响治疗效果^［5-6］。既往研究表明，改良皮下隧道式置管技术在减少穿刺点脑脊液渗漏、引流管移位及换药依从性相关并发症方面具有显著优势^［8-9］，尤其适用于需长期脑脊液引流的患者群体^［10］。本研究创新性实施改良隧道式腰大池引流技术，建立＞5 cm的皮下隧道并行十字缝扎固定，结果显示，与传统组相比，改良组aSAH患者颅内感染（4.65% vs 20.93%）、引流管移位（0.00% vs 13.95%）及非计划拔管（2.33% vs 18.60%）发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组脑脊液漏与引流管堵塞发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

改良组颅内感染发生率显著降低，可能与皮下隧道及导管固定方式相关。首先皮下隧道的使用可以减少细菌从穿刺点逆行性感染的风险，从而降低导管细菌定植的概率^［11］。皮下隧道＞5 cm时细菌迁移至蛛网膜下腔的概率下降，感染控制效果更佳^［12］。改良术式采用的缝扎固定技术可通过减少导管-组织界面微动，降低生物膜形成风险，从而降低引流管相关的颅内感染^［13］。改良组中引流管移位发生率低，可能与十字缝扎固定形成的机械阻挡有关，不同的固定方式所产生的抗拉伸力不同，十字缝扎固定相对于传统单线缝合更加牢固，发生引流管移位可能性更低^［14］。此外，导管在皮下走行时周围纤维蛋白原沉积形成的临时基质可产生类似“生物胶”的固定作用以及导管与皮下组织产生的静摩擦力也会增强导管的固定效果。改良组非计划拔管的发生率显著降低，提示改良术式在患者安全管理方面具有显著优势。可能原因有：①皮下埋管设计使导管不易被患者触及；②减少导管相关不适感：传统外露导管可能刺激皮肤机械感受器引发抓挠反射，而皮下导管可降低此类刺激75%。感染或移位常迫使临床医师提前拔管，而改良术式通过减少这些并发症，间接保障了引流的持续性和计划性。

2组脑脊液漏发生率差异无统计学意义（P＞0.05），可能与改良组未改变穿刺针规格，穿刺针造成的硬膜缺损与传统组相似，硬膜缺损自然闭合时间约48～72 h^［15］，一项多中心研究显示，联合使用纤维蛋白胶可使脑脊液漏发生率降低^［16］，提示未来可通过联合使用可吸收明胶海绵或纤维蛋白胶封闭穿刺点来防止脑脊液漏的发生。改良组引流管堵塞发生率（2.33%）虽低于传统组（9.30%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。可能的原因为引流管堵塞与引流管内物质沉积有关，血液成分的沉积是导致堵塞的重要因素之一^［6，17］，改良式腰大池引流并未改变引流效率，短期内血液成分的沉积与传统方式一致。

综上所述，改良隧道式腰大池引流技术可有效降低aSAH患者颅内感染及引流管移位、非计划拔管发生率。然而，本研究为单中心回顾性分析，未对长期疗效及成本效益进行评估。未来研究方向：⑴结合影像学评估导管位置。通过超声或CT三维重建技术实时监测导管走行，优化隧道长度和角度设计，尤其在肥胖患者或特殊解剖结构中；⑵制定个体化引流管理方案。根据患者颅内压动态变化、脑脊液生化指标（如蛋白含量、白细胞计数）调整引流高度和速度，实现精准治疗；⑶关注特殊人群。改良术式对老年患者、肥胖患者或合并腰椎退行性病变患者的适用性值得关注。老年患者皮肤弹性差，可能影响隧道闭合效果；肥胖患者皮下脂肪层较厚，需探索更优化的穿刺角度和导管长度。

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基金资助

赣州市指导性科技计划项目(GZ2023ZSF116)