左束支区域起搏联合左心室心外膜起搏心脏再同步疗法的疗效分析

Efficacy analysis of left bundle branch area pacing combined with left ventricular epicardial pacing in cardiac resynchronization therapy

摘要

目的 探讨左束支区域起搏联合左心室心外膜起搏心脏再同步疗法（Cardiac resynchronization therapy，CRT）的有效性和安全性。 方法 选取2019年1月至2023年11月在赣南医科大学第一附属医院接受CRT治疗的40例患者，采用左束支区域起搏联合左心室心外膜起搏CRT治疗的患者设为试验组（20例），采用传统双心室起搏CRT治疗的患者设为对照组（20例），所有患者均程控优化起搏器参数以使起搏QRS波时程最短。记录2组患者术中起搏器参数、术后即刻QRS波宽度以及术后6个月的QRS波宽度、左心室舒张末径、左心室射血分数、新发不良心血管事件情况。 结果 试验组左束支电极起搏阈值［（0.92±0.19） v］高于对照组［（0.74±0.19） v］，差异有统计学意义（P=0.005）；试验组R波感知幅度［（7.54±2.43） mv］低于对照组［（12.24±3.18） mv］，差异有统计学意义（P＜0.001）；试验组P波感知幅度［（3.45±0.85） mv］高于对照组［（2.64±1.00） mv］，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，试验组术后即刻QRS波宽度更窄，QRS波缩短率更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，试验组术后6个月QRS波更窄，左心室舒张末径缩短更明显，左心室射血分数提高更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组术后6个月内均无新发不良心血管事件。 结论 与传统双心室起搏CRT治疗相比，左束支区域起搏联合左心室心外膜起搏CRT治疗的电学同步化更优，心脏功能改善更明显。

Abstract

Objective To analyze the efficacy and the safety of left bundle branch area pacing combined with left ventricular epicardial pacing in cardiac resynchronization therapy （CRT）. Methods A total of 40 patients who received CRT treatment at The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from January 2019 to November 2023 were selected. The patients who received left bundle branch area pacing combined with left ventricular epicardial pacing were set as the experimental group （20 cases）， and the patients who received traditional biventricular pacing CRT treatment were set as the control group （20 cases）. All patients underwent device programming optimization to make the paced QRS duration as short as possible. Intraoperative pacemaker parameters， immediate postoperative QRS wave width， QRS wave width， left ventricular end diastolic diameter， left ventricular ejaculation fraction， and new adverse cardiovascular events were recorded between the two groups. Results The left bundle branch electrode pacing threshold ［（0.92±0.19） v］ in the experimental group was higher than that in the control group ［（0.74±0.19） v］， and the difference was statistically significant （P=0.005）. The R-wave sensing amplitude of the experimental group ［（7.54±2.43） mv］ was lower than that of the control group ［（12.24±3.18） mv］， and the difference was statistically significant （P＜0.001）. The P-wave sensing amplitude ［（3.45±0.85） mv］ in the experimental group was higher than that in the control group ［（2.64±1.00） mv］， and the difference was statistically significant （P＜0.05）. Compared with the control group， the immediate QRS wave width was narrower after surgery in the experimental group， and the QRS wave shortening rate was higher， and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Compared with the control group， the QRS wave was narrower in the 6-month postoperative period， the reduction of the left ventricular end-diastolic diameter was more significant and the increase of the left ventricular ejection fraction is more obvious， and the difference is statistically significant （P＜0.05）. No new adverse cardiovascular events occurred within 6 months after the operation in the two groups. Conclusion Compared with traditional biventricular pacing CRT treatment， the electrical synchronization of left bundle branch area pacing combined with left ventricular epicardial pacing CRT treatment is better， and the cardiac function improvement is more obvious.

关键词

左束支区域起搏 / 左心室心外膜起搏 / 心脏再同步疗法 / 心脏起搏器，人工

Key words

Left bundle branch area pacing / Left ventricular epicardial pacing / Cardiac resynchronization therapy / Pacemaker， artificial

慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，也是患者反复住院的最主要原因之一，近年来其治疗不管在药物方面还是在器械方面都有很大的进展。在器械治疗领域的心脏再同步疗法（Cardiac resynchronization therapy， CRT）方面，由传统的CRT即双心室起搏到左心室的多部位起搏及希浦系统起搏，是CRT治疗的不断补充和发展，但约36%的心力衰竭合并左束支阻滞患者或合并室内阻滞的患者不能通过传统双心室起搏及希浦系统起搏完全纠正左束支阻滞或室内阻滞，而使患者心力衰竭及预后改善^［1］。左束支区域起搏（Left bundle branch area pacing， LBBP）作为近年来心脏起搏技术的重要进展，其具有以下显著优势：维持心脏同步收缩，缩短QRS波时限，定位稳定且操作简化，起搏阈值较低且长期稳定，相比传统起搏，可减少术后心脏功能恶化、心房颤动发生率及感染风险。本研究探讨左束支区域起搏联合左心室心外膜起搏CRT的安全性和有效性，以寻求更佳的CRT治疗策略。

1 资料和方法

1.1　一般资料

纳入2019年1月至2023年11月在赣南医科大学第一附属医院接受CRT治疗的40例患者，采用左束支区域起搏联合左心室心外膜起搏CRT治疗的患者设为试验组（20例），采用传统双心室起搏CRT治疗的患者设为对照组（20例）。入选标准：⑴左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction， LVEF）≤35%；⑵QRS时限≥150 ms；⑶左束支传导阻滞（Leftbundle-branchblock，LBBB）或非左束支传导阻滞；⑷纽约心功能Ⅱ～Ⅲ级；⑸经充分的优化药物治疗3～6个月后心力衰竭控制不满意；⑹患者知情同意。排除标准：⑴严重肝肾功能异常；⑵预期寿命＜1年；⑶上腔静脉闭塞或严重狭窄者；⑷脊柱严重侧弯畸形不能平卧者。

1.2　电极导线植入

电极导线植入顺序为左心室冠状静脉窦电极，随后为左束支区域起搏电极或右心室间隔部起搏（或除颤）电极，最后为右心耳起搏电极。左心室冠状静脉窦电极、右心室电极及右心耳电极导线按常规方法植入，左束支区域起搏电极导线植入方法：将C315-His鞘送至三尖瓣环间隔部，行三尖瓣环造影显示三尖瓣环，于三尖瓣顶点至心尖连线上中1/3处及心腔内电图指导下确定3830电极植入部位，逆时针旋转鞘管，保持电极导线头端垂直于间隔并提供足够的支撑力深拧导线至左心室间隔内膜下左束支区域，当出现下列现象时，表示电极导线植入到位：⑴起搏时V1导联上QRS波底部的顿挫会逐渐移动到QRS波的终末直至出现终末部分的R'波，即起搏形态由左束支阻滞变为右束支阻滞图形；⑵单极起搏阻抗增加，1.0～10 V起搏下V5导联上左心室达峰时间固定；⑶影像上看到导线位置变化出现Fulcrum征，即导线植入间隔内的部分保持相对固定，不随心脏收缩而移动，而其未植入间隔内的部分则随心脏收缩而摆动，整个导线呈现支点运动。行起搏参数测定，若参数良好则可撤除C315-His鞘，经深呼吸、咳嗽观察所有电极导线是否脱位。确认所有电极导线固定良好后，重复测试各起搏电极导线的参数，若各参数良好则连接起搏器，固定起搏器，逐层缝合皮下组织及皮肤，无菌敷料覆盖加压包扎。

1.3　随访

术后6个月进行随访，随访期间程控测定起搏器电极参数是否稳定，优化起搏器参数使心电图QRS波宽度最窄，并进行心脏超声检查，调整优化心力衰竭指南指导下的标准化药物治疗，记录患者的心血管不良事件，如心力衰竭再发住院、心律失常、心源性死亡等。

1.4　观察指标

⑴术中测定电极参数，术后即刻程控优化以使起搏QRS波时程最短，达到最优电学同步化并记录2组患者手术时间、各电极参数及QRS波宽度；⑵记录2组患者术后6个月的QRS波宽度、左心室舒张末径、左心室射血分数、新发不良心血管事件情况。

1.5　统计学处理

数据采用SPSS 27.0软件进行分析。计量资料若服从正态分布，以\overline{x}±s表示，采用独立样本t检验；若不服从正态分布，则应用非参数检验；计数资料以n（%）表示，采用χ²检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　2组患者一般资料比较

2组性别、年龄、合并症、左心室舒张末径、左心室射血分数及QRS波宽度等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2　2组患者术中参数及术后即刻QRS波宽度比较

2组手术时间、左心室冠状静脉窦电极参数、左束支区域或右心室间隔部电极阻抗、右心耳电极起搏阈值及阻抗比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，试验组左束支区域或右心室间隔部电极起搏阈值更高，R波感知幅度更低，术后即刻QRS波宽度更窄，右心耳电极P波感知幅度更高，QRS波缩短率更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3　2组患者术后6个月随访结果比较

与对照组比较，试验组术后6个月QRS波宽度更窄，左心室舒张末径缩短更明显，左心室射血分数提高更显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组心脏超声有反应率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。2组术后6个月内均无新发不良心血管事件。

3 讨论

2016年欧洲心脏病学指南对于LVEF＜35%，QRS时限＞150 ms的LBBB患者推荐双心室起搏作为Ⅰa类适应证，QRS时限＞150 ms的非LBBB患者为Ⅱa类适应证^［2］。双心室起搏通过分别激动左、右心室相应的起搏位点，融合后达到改善同步性的目的。MADIT-CRT研究的亚组分析显示，只有LBBB患者能从双心室起搏中获益，但仍有各种原因造成约1/3患者无反应，非LBBB及不典型室内阻滞无法获益^［3-4］。希浦系统起搏（包括希氏束起搏、左束支起搏和左束支区域起搏）的心室激动传导顺序与正常窦性心律基本一致，能够最大限度保持房室、左右心室和室内同步，是CRT治疗的不断补充和发展。目前已有研究^［5-6］显示，希浦系统起搏与传统CRT相比，可能完全纠正束支阻滞恢复心脏收缩同步性，改善患者心脏功能。但约36%的心力衰竭合并LBBB患者或合并室内阻滞的患者不能通过希浦系统起搏完全纠正左束支阻滞或室内阻滞^［1，7］。对于此类患者，是否可通过左束支区域起搏联合左心室心外膜起搏的CRT治疗获得更窄的QRS波，提高左右心室及室内收缩同步性，从而改善患者心脏功能，仍存在争议。

本研究结果显示，试验组术后心电图QRS波宽度更窄，QRS波缩短率更明显，提示其电学同步化更优。且试验组除了具有良好的电学同步性外，其机械同步化方面亦呈现明显优势，体现在术后左心室舒张末径缩短更明显，左心室射血分数提高更显著，心脏功能改善更明显，2组心脏超声有反应率差异虽无统计学意义。

但本研究也有几个不足之处：⑴本研究的样本量少，观察指标少，缺乏常用于判断心力衰竭预后的临床指标，如脑钠肽、脑钠肽前体及6分钟步行试验等，随访时间较短，其远期疗效尚待观察；⑵2组入选患者中未严格区分真正合并LBBB的心力衰竭患者，而对于此类患者单纯的左束支区域起搏或双心室起搏即可获益；⑶术中如何选择最优的起搏位置，受心腔的大小、冠状静脉窦的解剖、左束支的走行及其周围心肌纤维化等诸多因素的影响，术前未深入评估。

综上所述，左束支区域起搏联合左心室心外膜起搏的CRT治疗在QRS波增宽的心力衰竭患者中可获得更窄的QRS波，从而达到更好的电学同步化，提高双心室及室内机械功能的同步化，从而改善患者心脏功能及预后，尤其对于类左束支室内阻滞的心力衰竭患者，可能不失为另一种更优的CRT治疗策略，但仍需要进一步研究。

参考文献

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基金资助

江西省卫生健康委员会科技计划项目(202310778)