超声引导椎旁神经阻滞技术及其临床应用

Technique and clinical application of ultrasound-guided paravertebral block

摘要

椎旁神经阻滞（Paravertebral block， PVB）是指将局部麻醉药注入椎旁间隙，实现同侧躯体运动、感觉和交感神经阻滞的一种区域神经阻滞技术。随着可视化技术的发展，超声引导PVB技术因镇痛效果确切、对生理功能影响小、术后并发症少等优点得到广泛应用。然而临床实践中关于入路选择、给药方案以及安全性评估等方面仍存在诸多争议。本文综述超声引导PVB技术及其临床应用，重点探讨超声引导不同入路的技术特点、给药方案与剂量、不良反应等方面内容，旨在为临床实践提供参考和指导。

Abstract

Paravertebral block （PVB） is a regional nerve block technique that involves injecting local anesthetics into the paravertebral space to achieve motor， sensory， and sympathetic nerve block on the same side of the body. With the advancement of visualization technology， ultrasound-guided PVB has been widely adopted due to its reliable analgesic effect， minimal impact on physiological functions， and low incidence of postoperative complications. However， in clinical practice， there remain ongoing controversies about the choice of approach， drug administration protocols， and safety assessment. This article provides a systematic review of PVB technology and its clinical applications. With a focus on the technical characteristics of different ultrasound-guided approaches， drug administration strategies and dosages， as well as adverse effects， aiming to offer guidance and reference for clinical practice.

关键词

区域麻醉 / 椎旁神经阻滞 / 超声引导

Key words

Regional anesthesia / Paravertebral block / Ultrasound-guided

椎旁神经阻滞（Paravertebral block， PVB）通过将局部麻醉药注入椎旁间隙，实现同侧躯体运动、感觉和交感神经阻滞，可为手术患者提供有效镇痛，加快患者术后康复^［1-2］，现已成为一种重要的区域麻醉技术。传统的PVB技术主要依靠解剖标志和压力消失法进行定位，存在定位不准确、并发症发生率高等问题^［3-4］。随着超声技术的发展和普及，超声引导PVB技术因其可视化、实时动态观察等优势，在临床中得到广泛应用。该技术可提供精准的神经定位和药物注射，避免传统阻滞方法的盲目性，降低穿刺相关的并发症风险^［5-7］，但临床实践中关于该技术最佳入路选择、给药方案以及安全性评估等方面仍存在诸多争议。本文旨在探讨超声引导PVB技术不同入路方法的技术特点、给药方案与剂量选择以及不良反应的发生率等内容，以期为临床实践提供参考依据，提高手术患者的舒适度和满意度。

1 PVB技术

PVB技术最早由BYHAHN C等^［8］描述，因其操作难度大且并发症多，很长一段时间被椎管内麻醉所替代。1979年EASON M J等^［3］提出的椎旁置管方案，即穿刺针到达目标位置后，经针腔置管至椎旁间隙进行连续给药以获得持续阻滞，使PVB技术重新应用于临床。

椎旁间隙是位于椎体两侧的楔形空间，其内侧由椎体、椎间盘构成，脊神经穿出椎间孔后经椎旁间隙进入肋间内肌与肋间最内肌之间。椎旁间隙的前缘为胸内筋膜与胸膜，后缘由横突、肋骨及肋横突上韧带（Superior costotransverse ligament，SCTL）^［9］。目前对于胸椎旁间隙与腰椎旁间隙是否相通存在较大争议，有研究^［10-11］认为腰大肌的起点将胸段椎旁间隙与腰段椎旁间隙分隔开，胸段椎旁注射的药物无法对腰段所支配的神经产生阻滞作用，需要多点注射。另一些研究则表明，在胸段椎旁进行注药后，药物可向腰段椎旁进行扩散，并出现腰段的感觉阻滞，单点注射即可满足镇痛需求^［12-13］。

2 操作方法

超声引导PVB技术通过超声引导穿刺针针尖穿过竖脊肌、SCTL至椎旁间隙，采用水分离技术，通过超声下观察到胸膜下压来确定目标位置，目前多采用矢状面入路及横断面入路这2种方式^［14］。

2.1　矢状面入路

矢状面入路是将超声探头以矢状方向放置在中线外侧约5 cm处，并逐渐向内侧移动直至肋横关节（距离中线3～4 cm），此时可在超声图像中观察横突尾侧与肋骨腹侧形成的复合声影、SCTL及高亮的胸膜^［15-16］，阻滞可采用平面内或平面外进针法，平面内进针时，穿刺针由超声探头上方插入，从头侧向尾侧，实时监测针尖位置；平面外进针时，穿刺针由超声探头外侧插入，以后外侧向前内侧方向，边进针边注射少量生理盐水来确定针尖位置，当针尖穿过SCTL后，注入1～2 mL生理盐水，观察到胸膜下压时证实穿刺位置正确。

在一项矢状面平面外入路穿刺的20具尸体研究中，穿刺针进入椎旁间隙均可被研究者识别，但在导管置入时有6具发生置管困难，需要多次重复置管，6具发生硬膜外扩散^［17］。矢状面入路平面外进针时，以横突作为重要的骨性标志，通过超声引导穿刺针触及横突，对准横突高点保持针的调整角度在15°内，穿刺针在超声探头的下缘平面外插入。若针尖在进入椎旁间隙过程中显示不清，可将穿刺针向横突外后退1～1.5 cm，直至针尖进入椎旁间隙对生理盐水的抵抗消失，并在注射时可见胸膜前移。为缩短穿刺路径针尖往往需要以更陡的角度插入，这种做法增加了穿破胸膜的概率。有研究^［18］证实超声测量胸膜壁层与横突之间的距离与针的穿刺深度有很大的相关性，可以通过穿刺前使用超声测量该距离来减少穿破胸膜的发生。在一项采用超声测量距离行矢状面平面外入路PVB的22例患者中，均未出现胸膜穿破现象，提示使用此方法可减少穿破胸膜的发生，但操作者需熟练掌握超声图像的识别和测量技术^{［14，19］}。

2.2　横断面入路

横断面入路也可采用平面内或平面外进针法，将超声探头置于穿刺节段的棘突侧面（距离中线3～5 cm）进行横轴平面扫描，直至定位出横突及棘突，横突外侧可显示随着呼吸运动而波动的胸膜及高亮的肋间内膜，由横突、肋骨和SCTL围成的楔形区域即为椎旁间隙。PARASKEUOPOULOS T等^［20］在尸体上进行PVB扩散范围的研究发现，在11具尸体上使用超声引导横断面入路技术注射1 mL亚甲蓝19次，其中17次（89.48%）亚甲蓝成功扩散到椎旁间隙且未发生胸膜内扩散，但因其研究在尸体上进行，排除了呼吸运动对胸膜的影响，导致穿破胸膜的发生率低，临床上穿破胸膜发生率还需进一步研究。在一项12例腹部手术患者使用超声引导双侧横断面入路PVB行术后镇痛的研究中，患者注射10 mL盐酸罗哌卡因（5 mg·mL^-1）后置入椎旁导管，并以10 mL·h^-1的速度注入盐酸罗哌卡因（2 mg·mL^-1），结果发现24根导管中23根产生了局部麻醉作用，平均扩散范围为5个节段，取得了满意的椎旁扩散效果^［21］。

3 临床应用

PVB是一种成熟的区域阻滞技术，已被广泛应用于胸乳、腹部等多种手术的围手术期疼痛管理中，显示出良好的镇痛效果，可提高术后恢复质量，改善预后。BAIDYA D K等^［22］一项荟萃分析显示，在开胸手术中PVB可提供与硬膜外相似的镇痛效果，可显著降低术后4、8、24和48 h静息和活动时的疼痛评分，并且PVB的低血压及尿潴留的发生率显著低于硬膜外镇痛。胡嘏等^［1］通过对全身麻醉、椎管内麻醉、超声引导PVB技术行经皮肾镜碎石取石术患者的围手术期生命体征变化、并发症的发生率及术后康复指标比较，发现PVB可以满足麻醉需要且术中血流动力学稳定，术后并发症少，患者恢复快，住院费用较低。EL-BOGHDADLY K等^［23］一项系统回顾性分析发现，与未接受阻滞的患者相比，单次注射PVB可为腹部手术患者术后12～24 h提供有效镇痛，从而降低疼痛评分、阿片类药物消耗和术后恶心呕吐。这些研究表明PVB可为手术患者提供有效的术中及术后镇痛，可显著减少阿片类药物的用量，减少相关并发症并提高患者满意度。

3.1　给药方案与剂量

在以往研究中，没有单次注射或连续输注PVB局部麻醉药最佳剂量或浓度的相关描述。KARMAKAR M K等^［9］认为单次成人0.25%～0.5%布比卡因15～25 mL或0.5 mL·kg^-1，1%利多卡因15～20 mL；儿童0.125%～0.25%布比卡因0.5 mL·kg^-1，1%利多卡因0.5 mL·kg^-1。连续输注：成人布比卡因或利多卡因0.1 mL·（kg·h）^-1，儿童布比卡因0.2 mL·（kg·h）^-1，利多卡因0.25 mL·（kg·h）^-1。KOTZÉ A等^［24］对25项随机对照研究进行系统回顾分析，旨在明确局部麻醉药的类型、剂量、佐剂和阻滞技术影响PVB的镇痛效果，结果显示，高剂量的局部麻醉药［布比卡因890～990 mg·（24 h）^-1］可降低术后48 h内约50%的疼痛，且肺功能恢复时间明显缩短，而在局部麻醉药中加入阿片类镇痛药等佐剂对患者术后疼痛并无改善。由于各研究使用的阻滞技术、阻滞用药及剂量方案不同，目前还未有研究对局部麻醉药的不同浓度或剂量进行直接比较。目前对于PVB局部麻醉药的剂量与浓度的最佳选择仍存在较大争议，需要进一步研究。

大量研究证实在硬膜外或周围神经阻滞局部麻醉药中添加佐剂可产生不同益处，但在PVB中应用佐剂的研究却十分有限。KOTZÉ A等^［24］提出，局部麻醉药中添加阿片类镇痛药对延长镇痛时长方面并无明显改善。而张博等^［25］研究发现，罗哌卡因复合舒芬太尼在PVB中可以明显改善患者术后镇痛效果、减少阿片类药物用量，但对术后快速康复无明显改善。右美托咪定是一种高选择性的α₂-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、轻度呼吸抑制和稳定血流动力学等特性，与其他佐剂相比具有一定优势。BILOTTA F等^［26］研究发现，在周围神经阻滞中应用右美托咪定可以缩短麻醉起效时间，延长感觉和运动神经阻滞时间，达到令人满意的镇静效果。越来越多的研究开始在PVB中应用右美托咪定作为佐剂，DING W等^［27］通过比较113例胸腔镜辅助手术分别使用PVB、PVB中加入右美托咪定作为佐剂以及硬膜外麻醉在术后的镇痛效果，结果显示，与单独使用0.5%罗哌卡因PVB相比，0.5%罗哌卡因联合右美托咪定可延长镇痛时间并降低术后疼痛评分，与0.5%罗哌卡因硬膜外麻醉相比，可有效减少术后不良反应。MOHAMED S A等^［28］对接受根治性乳房切除术的患者进行了PVB，与单独使用0.25%罗哌卡因20 mL相比，罗哌卡因联合1 μg·kg^-1右美托咪定可有效改善术后疼痛、延长镇痛时间、减少术后阿片类药物的使用。综上所述，与舒芬太尼及曲马多等阿片类镇痛药相比，右美托咪定是PVB较为理想的佐剂。

3.2　不良反应与并发症

PVB作为一种区域神经阻滞技术，通常采用单侧阻滞方式，仅产生同侧躯体和交感神经阻滞，不会引起尿潴留，但也存在不良反应及并发症如胸膜穿刺及气胸、心动过缓及低血压、局部麻醉药毒性反应等。有研究表明，PVB与硬膜外镇痛相比可以起到相似的镇痛效果，不良反应与术后并发症更少。SCARCI M等^［29］查阅184篇PVB与硬膜外镇痛效果的文献，结果发现，硬膜外镇痛（硬膜外组）与PVB（PVB组）镇痛效果差异无统计学意义，但PVB组的不良反应与并发症更少。其中一项研究使用呼气峰值流速（Peak expiratory flow rate，PEFR）评估PVB组及硬膜外组患者的肺功能，PEFR反映气道通畅性和咳嗽咳痰效率，咳嗽能力不足可能和术后肺部并发症有关，PEFR值越低，呼吸肌力量越弱，咳嗽咳痰效率差，术后发生肺部感染及肺不张可能性越大^［30］。PVB组的PEFR与术前比值为0.73，硬膜外组为0.54（P＜0.004），提示PVB组的肺功能明显得到更好保护^［31］。一项对超声引导横断面平面内入路PVB并发症发生率的回顾性研究显示，856例行单侧或双侧乳房切除术患者中，发生并发症6例，其中发生心动过缓及低血压3例，血管迷走神经性晕厥1例，局部麻醉药物毒性反应2例，所有患者均未发现可疑的胸膜穿破及气胸^［32］，该研究未对所有患者进行胸部X射线检查有存在较小气胸被遗漏的可能。NIESEN A D等^［33］对529例接受旁矢状面入路的PVB患者术后行胸部X射线检查，仅发现2例气胸。由此可见超声引导无论是横断面入路还是矢状面入路的PVB发生胸膜穿刺及气胸的发生率极低。综上，超声引导PVB技术可达到与硬膜外镇痛相同镇痛效果，但PVB产生的不良反应与并发症更少。

4 小结

超声引导PVB技术作为一种可视化、精准化的区域麻醉技术，已广泛应用于多种手术围手术期镇痛管理中，可为患者提供安全有效的围手术期镇痛，减少阿片类使用量，降低穿刺相关并发症的发生率。通过选择药物佐剂（如右美托咪定）可进一步提升镇痛效果，延长镇痛时间。常用的超声引导PVB技术主要包括矢状面入路与横断面入路，两者在技术操作、穿刺路径、图像识别等方面各有特点，整体阻滞效果相当。矢状面入路适合初学者，图像识别相对直观。横断面入路则更适合有一定经验的操作者，能更清晰显示椎旁间隙结构。尽管PVB在临床应用中表现出良好的安全性和有效性，但局部麻醉药的给药方案，药物剂量仍未统一，未来应加强多中心、大样本的随机对照研究，推动PVB技术的标准化与个体化发展，为临床提供更具指导意义的循证依据。

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