酒精性肝病患者营养管理的证据总结

Summary of the evidences for nutritional management in patients with alcoholic liver disease

摘要

目的 检索、评价并总结酒精性肝病患者营养管理的最佳证据，为临床医护人员对酒精性肝病患者的营养管理提供循证依据。 方法 按照“6S”循证模型自上向下系统检索UpToDate、BMJ Best Practice、PubMed、中国知网等数据库，纳入截至2025年2月1日涉及酒精性肝病营养管理的研究，包括临床决策、证据总结、指南、专家共识、系统评价类型的中英文相关文献，由接受过循证护理专业培训的研究人员通过对文献进行筛选和质量评价，来确定最终纳入的文献并进行证据内容的提取与汇总。 结果 共纳入17篇文献，分别从多学科团队与个性化营养管理、营养风险筛查与评估、营养支持原则、营养支持方式、健康教育与随访管理汇总等5个主题及36条证据。 结论 本文总结了酒精性肝病患者营养管理的最佳证据，为其临床实践提供循证依据，在应用时可结合临床具体情境为患者制定个性化营养管理方案。

Abstract

Objective : To retrieve， evaluate and summarize the best evidence for nutritional management of patients with alcoholic liver disease， providing evidence-based guidance for clinical healthcare workers in the nutritional management of these patients. Methods Following the "6S" evidence-based model， a systematic search was conducted in databases such as UpToDate， BMJ Best Practice， PubMed， and CNKI from top to bottom. Studies on nutritional management of alcoholic liver disease published up to February 1， 2025 were included， covering clinical decisions， evidence summaries， guidelines， expert consensuses， and systematic reviews in both Chinese and English. Researchers trained in evidence-based nursing screened and evaluated the quality of the literature to determine the final included articles， extracting and summarizing the evidence content. Results A total of 17 articles were included， covering five themes and 36 pieces of evidence， including multidisciplinary team and personalized nutritional management， nutritional risk screening and assessment， principles of nutritional support， methods of nutritional support， and health education and follow-up management. Conclusion This article summarizes the best evidence for nutritional management of patients with alcoholic liver disease， providing theoretical guidance for healthcare workers to standardize nutritional management. In practice，individualized nutritional management plans can be developed for patients based on specific clinical situations.

Graphical abstract

关键词

酒精性肝病 / 营养管理 / 证据总结 / 循证护理

Key words

Alcoholic liver disease / Nutritional management / Evidence summary / Evidence-based nursing

酒精性肝病（Alcoholic liver disease， ALD）是由长期过量饮酒引起的一系列肝脏疾病的总称^［1］。近年来，随着经济和社会发展，其发病率随饮酒人群的扩大而快速攀升，目前酒精已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝损伤病因^［2］。营养不良是ALD常见并发症之一，绝大部分住院患者和50%门诊患者都存在营养不良问题^［3］。研究表明，营养不良会导致酒精性肝硬化患者发展为肝硬化失代偿期，导致其发生上消化道出血、肝性脑病、腹水、感染等相关并发症^［4］。此外，ALD患者的营养不良还与生活质量下降、感染风险增加、频繁住院、并发症增多、死亡风险上升和经济负担加重紧密相关^［5］。由此可见，ALD患者的营养状况面临着极大挑战，须及时关注并改善患者营养状况。目前，已有部分指南和专家共识提及关于ALD营养管理的相关内容，但内容较为分散，不易获得营养相关的针对性内容。因此，本研究通过循证方法系统检索ALD患者营养管理的相关资源并总结最佳证据，以期为构建ALD患者营养管理方案提供参考。

1 资料与方法

1.1　循证问题的确定

采用PIPOST模式构建本研究的循证问题。P（Population）：研究对象为酒精性肝病患者；I（Intervention）：干预措施为营养管理、干预等；P（Professional）：实施者为医护人员；O（Outcome）：结局为营养不良发生率、患者体重、营养风险筛查简表（NRS 2002）评分等；S（Setting）：应用证据的场所为消化内科病房；T（Type of evidence）：证据资源的类型为临床决策、指南、专家共识、系统评价、证据总结等。

1.2　文献检索

基于循证资源“6S”模型^［6］自上向下检索中英文数据库和网站，如UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网（Guidelines International Network， GIN）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network， SIGN）、澳大利亚JBI循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute， JBI）、美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ASPEN）、美国肝病研究学会网站（American Association for the Study of Liver Disease， AASLD）、欧洲临床营养与代谢学会（Europe an Society for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN）、欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver， EASL）、中华医学会肝病学分会（Chinese Society of Hepatology， CMA）、中华医学会肠外肠内营养学会、Web of Science、Embase、PubMed、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、CINAHL、医脉通、Cochrane Library等。中文检索词为：“酒精性肝病/酒精相关性肝病/酒精性脂肪肝/酒精性肝炎/酒精性肝纤维化/酒精性肝硬化”“营养/饮食/营养不良/营养干预/营养支持/营养管理/肠内营养/肠外营养”“系统评价/荟萃分析/meta分析/指南/共识/证据总结/随机对照试验”等。英文检索词为：“alcoholic liver diseases/alcohol-related liver disease/ALD/alcoholic fatty liver disease/alcoholic liver fibrosis/alcoholic hepatitis/alcoholic cirrhosis”“nutrition*/diet*/malnutrition/nutrition management/nutrition therapy/enteral nutrition/parenteral nutrition ”“Meta-analysis/guideline*/consensus/evidence synthesize/clinical practice guideline*”等。检索时间限定为建库至2025年2月1日。中文数据库以中国知网为例，检索策略为：主题：（酒精性肝病+酒精相关性肝病+酒精性脂肪肝+酒精性肝炎+酒精性肝纤维化+酒精性肝硬化）AND主题：（营养+饮食+营养不良+营养干预+营养支持+营养管理+肠内营养+肠外营养）AND主题：（系统评价+荟萃分析+meta分析+指南+共识+证据总结+随机对照试验）；英文数据库以PubMed为例，检索策略为（“alcoholic liver diseases”［MeSH Terms］ OR“alcohol-related liver disease”［Title/Abstract］ OR “ALD”［Title/Abstract］ OR “alcoholic fatty liver disease”［MeSH Terms］ OR “alcoholic liver fibrosis”［Title/Abstract］ OR “alcoholic liver fibrosis”［Title/Abstract］）AND（“nutritional status*”［MeSH Terms］ OR “diet”［MeSH Terms］ OR “nutrition*”［Title/Abstract］ OR “malnutrition”［Title/Abstract］ OR “nutrition therapy”［Title/Abstract］ OR “enteral nutrition”［Title/Abstract］ OR “parenteral nutrition”［Title/Abstract］AND（“Meta-analysis”［Title/Abstract］ OR “guideline*”［Title/Abstract］ OR “consensus”［Title/Abstract］ OR “evidence synthesize”［Title/Abstract］ OR “clinical practice guideline*”［Title/Abstract］）。

1.3　文献纳入与排除标准

纳入标准：⑴研究对象为酒精性肝病患者；⑵研究内容涉及酒精性肝病患者的营养筛查、评估、干预或管理；⑶研究类型为公开发表的临床决策、指南、专家共识、证据总结、系统评价；⑷语种为中文或英文；⑸对存在已更新或已修订的文献，纳入其最新版本。排除标准：⑴无法获取全文；⑵存在重复发表的情况；⑶已有更新版本或指南解读类文献；⑷质量评价结果未达标的文献。

1.4　文献质量评价

临床决策作为循证医学证据分级体系中的高级别证据类型，故可直接纳入证据中^［7］。指南质量评价采用临床指南研究与评价系统AGREEⅡ^［8］作为评价工具。专家共识及系统评价类文献的质量评价，则参照澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016版）评价标准实施^［9］。质量评价由2名接受系统循证方法学培训的研究者独立完成，随后进行交叉验证。当评估者间存在意见分歧时，由第3名具有高级职称且擅长循证的研究人员参与评议，直至达成一致性结论。

1.5　证据的汇总和证据等级

研究者对已纳入文献进行阅读及内容提取，随后按照主题进行证据汇总。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级系统（2014版）^［10］对证据进行等级划分。在证据整合过程中，当证据内容一致时，采用简洁易懂的语言进行合并处理；若证据存在分歧，应依据质量优先、时间更近的原则进行纳入。纳入证据等级由2名接受过循证护理专业培训的研究人员独立完成评定，评价意见产生分歧时，由第3名具有高级职称并擅长循证的研究人员参与商讨，最终形成一致结论。

2 结果

2.1　纳入文献的基本特征

本研究初步检索共获得4 322篇文献，根据纳排标准进行文献筛选，文献筛选流程见图1。最终纳入17篇文献，其中临床决策2篇^［11-12］、指南11篇^{［2，13-22］}、专家共识3篇^［23-25］、Meta分析1篇^［26］。见表1。

2.2　纳入文献的质量评价结果

2.2.1　指南

共纳入11篇指南，其中1篇^［21］的评价结果为A，其余为B。见表2。

2.2.2　专家共识

共纳入3篇专家共识，除1篇^［24］在条目“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”评价结果为“否”，其他文献评价结果均为“是”，整体质量较高，予以纳入。

2.2.3　系统评价

纳入1篇系统评价，所有条目评价结果均为“是”，研究设计完整，综合质量高，予以纳入。

2.3　证据汇总

本研究通过系统检索、评价和分析，最终提取出36条证据，主要为多学科团队与个性化营养管理、营养风险筛查与评估、营养支持原则、营养支持方式、健康教育与随访管理等5个方面。见表3。

3 讨论

3.1　酒精性肝病患者营养管理多学科团队参与的重要性

表3中证据1总结了ALD患者的营养管理需要多学科团队参与。多学科团队依托跨学科知识融合与技能协同，为患者提供更全面的营养支持^［27］。在对ALD患者进行营养支持时，常涉及临床医学、护理、营养学、成瘾医学（精神病医师或心理学家）等多学科，这种整合式照护模式已被证实能显著改善患者的营养状况和临床预后^［13-14］。其中，将成瘾医学专家纳入多学科治疗团队可显著提升酒精依赖患者的戒断维持率^［28］。研究表明，多学科团队协作可以改善ALD患者预后，包括减少住院时间、降低死亡率和提高生活质量^［29］。尽管证据充分，但多学科团队实施仍面临多重挑战。如医疗机构可能缺乏足够资源来组建专业的多学科团队，包括专业人员配备不足、设备设施不完善等，影响多学科团队的组建和运行^［30］。因此，应鼓励医疗机构组建专业的ALD营养支持团队，建立标准化的多学科协作流程，为ALD患者提供更全面的营养管理。

3.2　营养风险筛查和全面营养评估

表3中证据4～8总结了ALD患者营养风险筛查与评估的相关证据。ALD患者常出现营养不良问题，且营养不良程度与疾病进展、临床预后结局呈显著正相关，因此建议所有患者均应进行营养状况评估^［13］。尽管目前尚未建立针对肝病营养不良评估金标准，但已开发并验证许多筛查工具来筛查营养风险^［31］。其中，NRS-2002和营养不良通用筛查工具是由欧洲临床营养与代谢学会推荐使用并经过验证的工具，用于筛查住院患者是否存在营养风险^［15］。此外，有研究^［32］表明，皇家自由医院营养优先工具比NRS-2002更敏感，可以更好识别存在营养风险的肝病患者。指南建议可采用多种方法对ALD患者进行营养评定，鉴于各类营养评估方法均存在局限性，其评估效能易受患者个体差异及疾病状态影响，建议临床实践中结合患者具体临床特征选择适宜的营养评估工具，进行动态评估^［33］。

3.3　明确营养支持原则，制定个性化营养管理方案

表3中证据9～22总结了ALD患者的营养支持原则的相关证据，包括戒酒、饮食管理、营养物质补充、病情进展阶段及并发症的特殊治疗建议等多个方面。中华医学会指出，治疗ALD最重要的措施是戒酒，戒酒过程中应预防并治疗戒断综合征^［17］。随着病情发展，患者经常会出现蛋白质和能量缺乏，严重时还会并发肌肉减少症^［34］。目前，多部指南^{［12-14，17，20，23，25］}对ALD患者每日总能量及蛋白质摄入量提出明确建议。有研究^［35］证实，ALD患者严重缺乏维生素和微量元素，因此在实际临床治疗中需要为患者补充必要且适当的营养素，但由于当前尚未形成明确、统一的补充剂量标准，使这一举措难以有效落地实施。由于ALD患者在不同阶段的营养需求，个体情况均有不同，因此有证据^［12］指出可以根据患者需求制定个体化营养计划，必要时可以进行营养会诊。例如，在酒精性肝炎阶段，建议每日总能量摄入为35～40 kcal·kg^-1，蛋白质摄入量为1.2～1.5 g·kg^{-1［14，17，20，23，25］}；而在酒精性肝硬化失代偿期阶段，蛋白质摄入量可增至1.5～1.8 g·kg^-1，能量为40 kcal·kg^{-1［20，25］}；若患者并发肝性脑病时，应严格限制蛋白质摄入量^{［15，18，23，25］}。因此，通过科学评估患者营养需求，合理配比能量、蛋白质等各类营养素，对防止病情恶化及营养不良的发生有着重要作用。

3.4　选择合适的营养途径，保证营养安全

表3中证据23～31总结了ALD患者营养支持方式的相关证据，涵盖不同营养途径选择、营养配方选择、病情进展阶段及特殊情况下营养支持方案等多个方面。多部指南指出当ALD患者无法通过日常膳食满足营养需求时，口服营养补充剂应作为一线营养干预手段，以实现能量与营养素的精准化补充。研究表明，相较于肠内营养和肠外营养，经口喂养能有效维护肠道黏膜完整性、保护肠道微生物组，并可能降低感染率和死亡率^［15］。ALD患者应首选经口摄入，若口服营养补充剂仍无法满足需求时，则采用管饲（经鼻胃管或鼻十二指肠管）^{［12，14］}。相较于肠外营养途径，肠内营养更契合人体自然的生理机制，在营养物质吸收、利用以及代谢调节等方面展现出独特优势。另外，肠内营养能够积极促进肠黏膜结构的维持与修复，保障肠道屏障功能完整性，这对于预防肠道菌群失调、减少感染风险以及维护机体内环境稳定均具有不可忽视的意义^［36］。但对于无法通过肠内途径获得充分营养中度或重度营养不良的ALD患者，建议应立即开始肠外营养^［15］。总之，选择合适的营养途径对于ALD患者营养管理至关重要，这需要综合考虑患者的整体状况、疾病阶段以及营养需求，以选择合适的营养支持途径。

3.5　加强对酒精性肝病患者的随访管理及健康宣教

表3中证据32～36总结了ALD患者出院后随访管理及健康宣教，分别针对不同人群提出安全饮酒量、戒酒及高风险饮酒警示。研究显示，酒精对肝脏损伤是非常严重的，且存在一个明确的剂量阈值^［19］。当饮酒量突破这一阈值后，个体罹患ALD的风险将随酒精摄入量的递增而显著上升，最终导致不可逆的肝脏损害。因此要严格遵循安全饮酒范围，尤其是已患病人群要严格戒酒，保障身体健康。指南指出在患者治疗与康复过程中，需尤为重视对家属开展宣教工作^［18］。应着重引导家属督促患者严格遵从医嘱，杜绝任何侥幸心理，做到坚决戒酒。同时，协助患者进行饮食结构及规律作息的调整，以改善患者的营养状况。

本研究通过循证方法总结ALD患者的最佳证据，分别从多学科团队与个性化营养管理、营养风险筛查与评估、营养支持原则、营养支持方式、健康教育与随访管理方面汇总ALD患者营养管理的最佳证据。本研究符合规范化营养管理流程，包含营养筛查、营养评估、营养干预等关键步骤。不仅为ALD患者的营养管理提供循证依据，更对优化临床实践方案有重要指导价值。但本研究所获取的证据并未结合临床具体情景和患者的个体情况。未来，ALD患者营养管理应聚焦个体化与精准化，确保证据在临床应用中的安全性和有效性。建议在应用这些证据时，需结合医护人员的专业判断，并依据临床实践的具体情况，构建ALD患者的营养管理方案，助力患者改善病情、提升生活质量。

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