透明帽在内镜食管静脉曲张硬化治疗术中的应用研究

Study on the application of the transparent cap in endoscopic sclerotherapy for esophageal varices

摘要

食管静脉曲张破裂出血（Esophageal varices bleeding， EVB）是肝硬化最严重的并发症，内镜下治疗一年后再出血率高达60%～80%，病死率高达25%～50%。内镜下硬化治疗（Endoscopic injection sclerotherapy， EIS）作为当前EVB的主流疗法，急诊止血率可达90%以上。透明帽作为内镜下硬化治疗时的辅助装置，通过改善视野、固定靶静脉等机制，可显著提升EIS的治疗效果。本文结合近年来国内外研究文献综述了透明帽在EIS中的应用价值，重点分析了其六大临床优势：有效减少术中出血、优化术野清晰度、提高操作精准性、减少穿孔概率、降低并发症发生率及缩短手术时间。同时，透明帽在内镜下治疗也存在部分局限性，例如边缘锐利可能损伤血管等。透明帽应用于内镜下食管曲张静脉硬化治疗临床报道较少，但其安全性高、操作简便，治疗时间短，并发症的发生率明显降低，值得推荐使用。

Abstract

Esophageal varices bleeding （EVB） is the most severe complication of liver cirrhosis， with a rebleeding rate as high as 60%-80% within one year after endoscopic treatment and a mortality rate of 25%-50%. Endoscopic injection sclerotherapy （EIS）， as the current mainstream treatment， achieves emergency hemostasis rates exceeding 90%. The transparent cap， as an auxiliary device during EIS， significantly enhances treatment efficacy by improving visual field and stabilizing target veins. This article systematically reviews the clinical value of transparent caps in EIS based on recent domestic and international research， focusing on six major advantages： effectively reducing intraoperative bleeding， optimizing visual clarity， improving operational precision， decreasing perforation risk， reducing complication rates， and shortening procedure time. However， there exist some limitations， such as potential vascular injury due to the cap's sharp edges. Although clinical reports on transparent cap-assisted EIS for esophageal varices remain limited， its high safety profile， operational simplicity， shortened procedure duration， and significantly reduced complication rates make it highly recommendable for clinical application.

关键词

透明帽 / 食管静脉曲张 / 内镜下注射硬化治疗

Key words

Transparent cap / Esophageal varices / Endoscopic injection sclerotherapy

食管静脉曲张破裂出血（Esophageal varices bleeding， EVB）是肝硬化最严重的并发症，也是引起肝硬化失代偿期患者最终死亡的关键原因^［1-2］。文献报道约50%的肝硬化患者合并EVB，首次出血率为5%~15%，内镜下治疗1年后再出血率高达60%~80%，死亡率也较高，达25%~50%^［3-6］。1939年内镜治疗食管静脉曲张出血被首次报道，但直到二十世纪末期才被广泛接受^［7］。近年来，内镜诊疗技术突飞猛进，内镜下注射硬化治疗（Endoscopic injection sclerotherapy， EIS）也成为了治疗食管静脉曲张出血及预防出血复发最直接有效的方法，且急诊止血率可达90%以上^{［3-4，8］}。其通过在曲张静脉中注入硬化剂，损伤血管内皮形成血栓，导致静脉彻底闭塞，从而达到治疗及止血目的^［9-10］。《欧洲胃肠内镜学会指南》建议，合适的保护装置可以减少食管、咽喉出血的风险^［11-12］。透明帽的发明和使用促进了硬化剂注射的准确性和安全性，为了进一步阐明透明帽的特点，现就透明帽的实际应用情况对其进行综述，以期为临床应用和推广提供参考。

1 透明帽的分型

临床常用的透明帽主要分为5种不同类型，包括ST透明帽（末端锥形透明帽）、带侧孔透明帽、异物取出透明帽、息肉切除辅助透明帽和放大内镜透明帽。这些透明帽在不同的内镜诊疗过程中都发挥了其特有的作用，而目前用于食管静脉曲张硬化治疗的大多为硬质平直型透明帽^［13］。

2 透明帽在内镜治疗术中的优点

在内镜前端安装透明帽进行吸引、切除，不仅可以在狭小的操作空间中切除较大病变组织、减少并发症，而且在内镜括约肌切开术出血情况下也能实现有效止血，行内镜下黏膜剥离时操作也变得更加简单方便^［14-15］。透明帽的使用可以改善食管治疗术中由于注射时间长、呼吸心跳搏动而产生的不良反应，同时可以固定搏动性很强的曲张静脉以辅助实施硬化治疗^［16-17］。研究表明，使用透明帽组插管时间明显短于无透明帽组，在内镜操作过程中可以压下、压平结肠褶皱，从而改善其近端视野提高腺瘤检出率，且右侧结肠腺瘤检出率明显高于左侧结肠^［18-21］。使用透明帽时，消化道异物取出完成时间及异物对黏膜的擦伤率均低于普通内镜下异物取出组；对于食管异物两端均嵌顿、异物位于食管入口处的患者，透明帽辅助治疗组显著提升术野清晰度并减少黏膜损伤^［22］。

3 透明帽在内镜食管静脉曲张硬化治疗术中的应用

3.1　减少术中出血

周刚等^［23］对比了使用透明帽组和无透明帽组在内镜下硬化治疗的效果，透明帽组在硬化剂注射后用戴透明帽的先端部对注射针孔进行压迫，无透明帽组则用内镜的镜身进行压迫，结果显示透明帽组压迫后再出血的发生率较无透明帽组明显降低，且在6周后透明帽组食管深溃疡的发生率和再出血率均低于无透明帽组。MA L等^［24］认为使用透明帽辅助硬化疗法提供了清晰的视野且有助于固定目标静脉，从而显著减少了硬化疗法注射出血期间的补救止血方法的使用以及注射点位数和内镜治疗相关费用。也有研究认为，通过安装透明帽行内镜下硬化治疗预防出血点出血的成功率可以达到100%^［25］。对位于切向位置或位于有限腔内的病变，镜子先端部很难进入也很难看到出血部位，此时使用透明帽有助于保持内腔开放，改善视觉效果以便更快找到合适的治疗方案^［26］。透明帽可增加内镜先端与食管静脉的距离，治疗前通过推压透明帽还可以判断曲张静脉压力大小从而达到评估操作风险的目的^［27］。因此，透明帽在食管静脉曲张硬化治疗术中可以增加操作空间、判断血管压力、压迫止血，进而减少出血。

3.2　提高术野清晰度

安装透明帽后可使镜头与食管黏膜间隔一段距离，能够充分暴露异物，改善手术视野清晰度，加大镜下异物钳的操作空间，降低黏膜受损的发生率，缩短手术操作时间，提高手术成功率^［28］。透明帽是横截面为圆形的直管，由于其透明度高，可有效撑开食管胃底收缩的管腔而使得内镜下视野清晰。为使食管腔表面充分展平，内镜进入食管腔时会在胃内充分充气，当胃内气体较多时患者可出现突然嗳气，尤其是对贲门松弛的患者，其呼吸牵带胃管收缩均会影响内镜医师的操作和治疗。当患者在进行内镜下硬化治疗术时，由于紧张害怕等原因患者不能很好地控制其呼吸，尤其是当出血量较大时会加快患者呼吸和心率，食管胃壁会随呼吸加快而增快蠕动，这些均会影响内镜下注射视野，从而降低治疗效果。此时，使用透明帽可在不注气或少量注气的情况下保证视野的稳定清晰。王丽红等^［10］认为在硬化疗法术应用透明帽的优点在于它可以在不注气体的情况下保持清晰的视野并减少胃胀气，并且还有助于固定镜身和注射针以便于在镜下操作。使用透明帽相比常规硬化治疗减少了胃镜的注气量，增强了出针操控性，缩短了操作时间并有效降低了胃内胀气^［29］。

3.3　提高操作精准性

应用透明帽时镜子端部附近黏膜相对固定，因而有利于内镜下操作的准确性。CHEN B L等^［30］研究认为戴透明帽的内镜在Barrett食管中引导活检定位准确而没有其他并发症，继而提高了Barrett食管病变活检率。由于透明帽可压迫口端曲张静脉，限制了硬化剂的扩散，同时也给硬化治疗提供准确定位，赢得治疗时间有利于提高治疗效果。此外，在操作过程中若发生少量出血，可用透明帽进行按压，起到暂时止血的作用^［13］。赵丽霞等^［31］在进行EIS时，采用注射硬化剂后，在撤针的同时用透明帽轻轻压迫血管轴膜的方法预防注射点出血。注射时安装透明帽的先端部接触胃壁以固定曲张静脉，当静脉有大量出血时，可用内镜先端透明帽对出血点进行压迫止血，有利于血栓的形成，阻断其血流^［28］。

3.4　减少穿孔概率

透明帽还可起支撑和扩大范围的作用，保持黏膜与黏膜下层之间的空隙减少穿孔概率。崔毅^［32］认为透明帽在到达病灶时能起到撑开收缩的管腔、阻挡黏膜过分贴近镜面、固定镜头保证视野清楚的作用。在透明帽辅助下，应用于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后ERCP诊疗过程，可以有效减少穿孔并发症，并取得相应的治疗效果^［33］。透明帽的使用给内镜医师留出更广泛的视野和操作空间，便于一些内镜附件的进入和操作^［34］。

3.5　减少并发症

有研究将有透明帽组和无透明帽组各20例进行内镜下硬化治疗，随访2~6个月后发现，使用透明帽组中出现静脉曲张和再出血率均低于未使用透明帽组，并且使用透明帽辅助治疗的患者均未出现其他并发症，说明透明帽的使用利于患者的治疗效果以及减少并发症^［10］。马超等^［35］使用透明帽辅助检查后共有12例患者术后伴有发热、胸痛、食管溃疡等并发症，未使用透明帽组有23例伴随以上并发症，显示透明帽辅助治疗减少了并发症的发生率。也有研究^［36］认为，透明帽辅助内镜治疗静脉曲张硬化的食管溃疡发生率与常规治疗相当，但透明帽组的短期和长期并发症发生率低于常规组；且透明帽组在冠状动脉受压和冷水冲洗后止血效果较好，与常规方法相比，用透明帽辅助食管静脉曲张硬化治疗实现了明显更好的止血；此外，由于压迫止血的作用，透明帽辅助食管静脉曲张硬化治疗提供了对靶静脉的清晰显示。

3.6　缩短手术时间

在普通内镜下进行EIS操作，患者可能会由于治疗时间较长而产生不适反应，患者的不耐受也会影响内镜医师的观察视野。有研究表明^［35］，常规EIS治疗时间约为（8.26±1.45） min。使用透明帽后，曲张静脉被透明帽固定在胃壁或肠壁上，开放了视野，治疗时间也缩短至（5.27±1.63） min，不仅缩短治疗时间还能减少因为恶心而发生的静脉损伤可能性，并且可以清晰地观察注射针周围血管情况。研究表明，临床采用透明帽辅助内镜治疗急性胃底静脉曲张破裂出血，安全性高、手术时间短、患者术后治疗效果满意、术后并发症发生率较少，可在临床推广^［37］。

4 透明帽在内镜食管静脉曲张硬化治疗术中应用时可能出现的问题

穿孔、食管狭窄、异位栓塞、发热、胸腔积液、纵隔炎等，都是内镜食管静脉曲张硬化治疗中可能会出现的问题。食管静脉曲张患者曲张血管大多易破裂出血，特别是伴有溃疡、血栓头的静脉在注射拔针后注射点更易出血，透明帽边缘较为锐利，一旦碰到病灶容易引起渗血或大出血则会导致无法观察病变部位，因此曲张静脉是应用透明帽时应该避免的危险因素，避免因刮伤血管而再次引发大出血^［13］。使用透明帽吸引时，要避开曲张静脉，防止曲张的静脉被吸入帽内引起不必要的出血^［10］。除了直肠乙状结肠区域外，对于腹部有过手术史的患者，为了避免穿孔风险的增加应谨慎使用透明帽^［26］。

5 小结

透明帽在治疗食管静脉曲张破裂出血时有较多优点，例如在治疗过程中使用透明帽有利于开放视野，利于操作者很好地观察曲张静脉及注射针的进针情况。研究表明，透明帽辅助食管静脉曲张硬化治疗能进一步提高硬化治疗效果，降低术中出血风险，减少治疗时间和术后不良反应，减轻患者负担。虽然透明帽应用于内镜下食管曲张静脉硬化治疗临床报道较少，但其安全性高、操作简便，治疗时间短，并发症发生率较低，值得推荐使用。

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