A型肉毒毒素联合术前渐进性气腹在巨大切口疝中的临床应用

摘要

背景与目的：巨大切口疝修复是疝的治疗难点，关闭切口疝的巨大缺损可能会产生腹腔间隔室综合征（ACS）等严重危及生命的并发症。A型肉毒毒素（BTA）可以暂时性松弛腹壁肌肉，利于缺损的修补，术前渐进性气腹（PPP）可以扩大腹腔容积，缓解疝内容物重新回纳所导致的腹腔内高压。两者联合用于巨大切口疝修复的术前准备可能起到互补作用。本文目的在于探讨BTA联合PPP在腹壁巨大切口疝修补的临床价值。方法：回顾性分析中山大学附属第六医院2015年12月—2019年12月诊治的213例腹壁巨大切口疝患者的临床资料。患者在接受BTA联合PPP治疗2周后，采用CT测量双侧腹壁肌肉的变化情况、腹腔粘连情况、腹围变化情况、腹腔容积变化、疝囊容积比变化，并记录术中情况、并发症的发生率、术后随访情况。结果：BTA联合PPP治疗后，CT显示213例患者的双侧侧腹壁肌肉长度均向中线延长，其中左侧平均延长2.45 (1.53～3.29) cm、右侧平均增加2.54 (1.68～3.40) cm；双侧侧腹壁肌肉厚度减少，其中左侧平均减少0.84 (0.64～1.00) cm、右侧平均减少0.82 (0.62～1.05) cm；内脏与腹壁的距离为平均（7.52±1.78） cm，腹围增加6.1 (4.2～6.9) cm；腹腔容积平均增加1 802 (1 494.98～2 316.26) mL，疝囊容积比平均减少了9%(6%～12%)，以上变化差异均有统计学意义（均P<0.05）。PPP治疗后CT显示，18例（8.45%）患者无腹腔粘连；195例（91.55%）患者腹腔粘连，其中39例（18.31%）片状粘连，156例（73.24%）为点状、线状及片状粘连构成的混合性粘连。粘连物以网膜和肠管组织混合型为主，占59.15%。BTA联合PPP过程仅出现Ⅰ级并发症43例（20.19%），其中合并腹痛28例、肩膀疼痛9例、皮下气肿6例、呼吸困难3例。3例呼吸困难患者予以吸氧对症治疗后症状好转，其余患者无须特殊处理。213例患者顺利完成腹腔镜切口疝修补手术，术中无中转开腹病例，术中无脏器组织切除等减容情况，筋膜完全闭合209例（98.12%）,4例（1.88%）未完全关闭缺损。术中平均手术分离粘连时间为28(11.00～44.50)min，平均总手术时间178.0(132.50～255.00)min，平均出血量20(10～30)mL。患者术后中位腹腔内压力（IAP） 10 (9.00～12.00) mmHg之间，其中47例（22.07%） IAP>12 mmHg的患者，采取积极利尿、通便等降低腹腔内容物处理措施后，IAP均下降至12 mmHg水平以下。腹腔镜切口疝修补术后未发现皮瓣坏死、 ACS等严重并发症。30d内无死亡病例，术后随访26 (16.50～33.00)个月，13例（6.10%）发生手术部位事件，其中手术部位感染5例（2.35%）、血清肿7例（3.29%），血肿1例（0.47%），无疝复发。结论：BTA联合PPP治疗不仅可帮助识别腹壁粘连区域，有助于术前确定手术入路，增加了手术安全性，还可明显增加腹腔容积、延长侧腹壁肌肉，利于巨大切口疝的腹壁缺损关闭，减少术后ACS等严重并发症的发生，值得临床推广。

关键词

切口疝 / 疝修补术 / 肉毒毒素类 / 气腹,人工

基金资助

国家自然科学基金资助项目（81973858,82172790）; 广东省消化系统疾病临床医学研究中心基金资助项目（2020B1111170004）; 广东省自然科学基金资助项目（2019A1515011200）; 广东省医学科学技术研究基金资助项目（A2021061）; 广东省中医药局科研基金资助项目（20191401,20211086,20221094）; 广州市科技计划基金资助项目（2023A04J1816）