甲状腺癌上纵隔淋巴转移的外科诊疗策略进展

顾晓辉; 樊友本

中国普通外科杂志 ›› 2024, Vol. 33 ›› Issue (05) : 832 -839.

顾晓辉, 樊友本

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摘要

甲状腺癌是全球范围内发病率不断上升的恶性肿瘤之一，其中甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺髓样癌（MTC）有时可发生上纵隔淋巴转移，虽仍属区域转移，但是病期较晚的表现之一，容易漏诊漏治。对于常见的PTC和MTC，彻底清扫中央区、颈侧区和少见的上纵隔淋巴结转移（SMLNM）显著提高了无病生存率。在解剖学上，甲状腺有着广泛的引流淋巴管网，其中腺内淋巴网通过甲状腺峡部连同两侧腺叶，而腺外淋巴则引流至纵隔淋巴结。目前尚无专门的成熟的甲状腺癌SMLNM分区，因此参考借鉴肺癌分区成为一种常见做法。甲状腺癌SMLNM最常见的区域为2R、2L区，而4R、3a区则相对少见。SMLNM的发病率从不等幅的0.7%到48.1%,PTC的纵隔淋巴结转移率约为6%～12%，而MTC更容易发生淋巴结转移，转移率可高达18%左右。临床上，SMLNM往往无明显症状，常通过影像学检查或肿瘤标志物检测发现。超声检查难以发现SMLNM，颈胸部增强CT的典型表现为强化、钙化、囊性变、外侵等；增强MRI、PET、¹³¹I显像也能协助诊断。对于甲状腺癌SMLNM患者，进行安全、规范和彻底的手术仍然是获得良好疗效的关键，需根据患者的具体情况制定个体化的手术方案。手术原则包括尽可能一期完成R₀切除，保证手术安全的前提下彻底清扫，以达到解剖治愈和生化治愈。手术方式可以包括经颈部开放手术、劈胸手术、腔镜辅助手术以及胸腔镜下手术等。其中多数可通过颈部入路完成清扫；低位广泛转移或严重侵犯周围大血管等则需要劈开胸骨，有时可借助腔镜辅助或/和胸腔镜完成手术。在手术后应注意避免并发症的发生，如大血管撕裂、气管和食管损伤等。鉴于上纵隔解剖结构复杂、从颈部难以显露，手术风险较大，甲状腺或头颈外科医师相对陌生和困难，往往需要多科协作。虽然甲状腺癌转移至上纵隔的患者预后相对较差，但采用适合患者的个体化手术入路及方案，联合胸心外科，进行上纵隔转移灶的彻底清扫，仍然可以明显改善患者的预后和生活质量。本文对甲状腺癌SMLNM的外科诊疗进行综述，以期为甲状腺外科医师诊疗提供参考。