320排CT血管造影检查时间与自发性脑出血患者早期血肿扩大的相关性

Correlation between the time window of 320-row CT angiography and early hematoma expansion in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage

摘要

目的 探讨320排CT血管造影（CTA）检查时间与自发性脑出血（SICH）患者早期血肿扩大的相关性。 方法 回顾性分析2022年1月—2024年12月贵州医科大学附属医院收治的210例SICH患者的临床资料。患者于首次CT平扫检查后6～18 h再次行CT平扫，根据血肿是否扩大分为扩大组（74例）和无扩大组（136例）。比较扩大组和无扩大组临床资料，影响因素的分析采用多因素一般Logistic回归模型；绘制受试者工作特征（ROC）曲线。将研究组患者按发病至接受CTA检查间隔时间分为<6 h组、6～12 h组和>12 h组。比较3组早期血肿扩大情况，相关性分析用Spearman法。 结果 扩大组发病至入院时间、发病至首次CT平扫时间均长于无扩大组（P <0.05），初始血肿体积大于无扩大组（P <0.05），入院时NIHSS评分、漩涡征、黑洞征、分叶征、混杂征、血肿形态不规则占比及接受320排CTA检查占比均高于无扩大组（P <0.05），入院时GCS评分低于无扩大组（P <0.05）。多因素一般Logistic回归分析结果显示，初始血肿体积［O^R=1.293（95% CI：1.034，1.617）］、黑洞征［O^R=2.766，（95% CI：1.043，7.336）］、接受320排CTA检查［O^R=3.319（95% CI：1.633，6.745）］均为SICH患者早期血肿扩大的独立危险因素（P <0.05）。接受320排CTA检查预测SICH患者早期血肿扩大的诊断效能最好，其曲线下面积为0.796，敏感性为78.38%（95% CI：0.673，0.871），特异性为80.88%（95% CI：0.733，0.871）。6～12 h组早期血肿扩大发生率低于<6 h组（P <0.05），>12 h组早期血肿扩大发生率低于6～12 h组（P <0.05）。Spearman相关性分析结果显示，行320排CTA检查时间与早期血肿扩大发生率呈负相关（P <0.05）。 结论 接受320排CTA检查可能增加SICH患者早期血肿扩大发生风险，320排CTA检查时间与SICH患者早期血肿扩大发生相关。

Abstract

Objective To investigate the correlation between the time window of 320-row CT angiography (CTA) and early hematoma expansion in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH). Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 210 patients with SICH who were admitted to the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University from January 2022 to December 2024. All patients underwent a follow-up non-contrast CT scan 6-18 hours after the initial non-contrast CT scan. Based on the presence or absence of hematoma expansion, patients were divided into an expansion group (n = 74) and a non-expansion group (n = 136). Clinical data were compared between the expansion group and the non-expansion group. The influencing factors were analyzed using a logistic regression model, and a receiver operating characteristic (ROC) curve was plotted. Patients undergoing CTA examination were further divided into a < 6 h group, a 6-12 h group, and a > 12 h group according to the time interval from onset to CTA examination. The incidence of early hematoma expansion was compared among the three groups, and correlation analysis was performed using Spearman’s method. Results Compared with the non-expansion group, patients in the expansion group had longer onset-to-admission time, longer onset-to-initial non-contrast CT time, larger initial hematoma volume, higher National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores at admission, and higher proportions of swirl sign, black hole sign, lobulation sign, mixed-density sign, irregular hematoma shape, and receipt of 320-row CTA examination (all P < 0.05). In contrast, Glasgow Coma Scale (GCS) scores at admission were significantly lower in the expansion group than in the non-expansion group (P < 0.05). Multivariable logistic regression analysis demonstrated that larger initial hematoma volume [O^R = 1.293 (95% CI: 1.034, 1.617], presence of the black hole sign [OR = 2.766 (95% CI: 1.043, 7.336], and receipt of 320-row CTA examination [O^R = 3.319 (95% CI: 1.633, 6.745] were independent risk factors for early hematoma expansion in patients with SICH (all P < 0.05). The 320-row CTA examination showed the best diagnostic performance for predicting early hematoma expansion in SICH patients, with an area under the curve (AUC) of 0.796, a sensitivity of 78.38% (95% CI: 0.673, 0.871), and a specificity of 80.88% (95% CI: 0.733, 0.871). The incidence of early hematoma expansion in the 6-12 h group was significantly lower than that in the < 6 h group (P < 0.05), while the incidence in the > 12 h group was significantly lower than that in the 6-12 h group (P < 0.05). Spearman correlation analysis further demonstrated that the timing of 320-row CTA examination was negatively correlated with the incidence of early hematoma expansion (P < 0.05). Conclusion Receiving 320-row CTA examination may increase the risk of early hematoma expansion in patients with SICH. The examination window of 320-row CTA is related to the occurrence of early hematoma expansion in SICH patients.

Graphical abstract

关键词

自发性脑出血 / 早期血肿扩大 / 计算机断层扫描 / 血管造影 / 检查时间

Key words

spontaneous intracerebral hemorrhage / early hematoma expansion / computed tomography / angiography / time window

自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage, SICH）是一种临床常见的神经系统疾病，由非外伤、原发性因素引起，可导致脑内大小动脉、毛细管和静脉发生破裂出血，引起神经功能损伤和肢体残疾，致残率和病死率均较高^[1]。SICH发病率仅次于缺血性脑卒中，其致残或病死患者占全部脑卒中患者的50%^[2]。研究指出，血肿扩大是SICH患者神经功能恶化和预后不佳的重要危险因素^[3]。CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）是一种临床常用的影像学检查手段，具有耗时短、分辨率高、可三维成像等优势^[4]。320排CTA采用160 mm探测器，可一次性覆盖全脑，在单次检查中同步获取动脉期、静脉期及延迟期血管、血肿动态信息，识别传统CTA难以捕捉的微小血管病变，目前在脑相关疾病中应用较广泛^[5]。但部分学者认为，过早行CTA检查可能导致造影剂出现外溢，使出血血管创口扩大，增加出血量，引起早期血肿扩大^[5]。因此，探讨SICH患者行320排CTA检查的时间窗对指导临床安排检查时间、提高远期生存质量具有重要意义，但临床尚未见相关研究。基于此，本研究创新性探讨320排CTA检查时间与SICH患者早期血肿扩大的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2022年1月—2024年12月贵州医科大学附属医院收治的210例SICH患者的临床资料。本研究经贵州医科大学附属医院医学伦理委员会批准同意（2025伦审第194号），并豁免知情同意。

1.2　诊断、纳入与排除标准

1.2.1　SICH诊断标准

SICH诊断标准参照参考文献[6]：①起病急，症状通常在数分钟至数小时内达到高峰；②存在突发、剧烈“霹雳样”或“爆炸样”头痛、恶心、呕吐等临床症状；③根据出血部位差异，存在肢体无力、麻木、语言障碍、视力模糊等神经缺损表现；④存在嗜睡、昏睡甚至昏迷等意识障碍表现；⑤头部CT平扫可见脑实质内高密度灶；⑥排除血液性疾病和凝血功能障碍。

1.2.2　纳入标准

①符合上述诊断标准，且均经头部CT平扫确诊；②年龄≥18岁；③发病24 h内进行头部CT平扫或头部320排CTA检查；④首次CT显示幕上血肿体积为5～30 mL；⑤从发病至完成320排CTA检查的时间窗有明确记录；⑥临床资料齐全。

1.2.3　排除标准

①继发性脑出血；②入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）<5分；③合并严重心、肝、肾功能不全；④对研究涉及药物过敏或存在研究涉及检查手段禁忌证；⑤既往存在重大神经功能缺损病史；⑥出血破入脑室系统且需紧急行脑室外引流术，或出现脑疝需立即行外科手术干预；⑦合并凝血障碍、血小板减少症；⑧存在缺血性脑卒中或冠状动脉疾病史；⑨妊娠或哺乳期女性；⑩发病前合并精神障碍或认知功能异常；⑪失访。

1.3　方法

1.3.1　临床资料收集

以医院病历系统或自制问卷收集所有患者临床资料，包括性别、年龄、体质量指数、收缩压、舒张压、糖尿病史、高血压史、吸烟史、饮酒史、降压治疗方式、抗凝剂使用史、止血药物使用史、术前干预、发病至入院时间、发病至首次CT平扫时间、初始血肿体积、漩涡征、黑洞征、分叶征、混杂征、血肿形态、破入脑室、血肿扩大、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale, NIHSS）评分^[7]、入院时GCS评分^[8]等临床资料。

1.3.2　头部CT平扫

使用320排CT[佳能医疗系统（中国）有限公司，型号：Aquilion ONE]进行平扫，患者取仰卧位。仪器参数设置：层间距0.6 mm，层厚0.75 mm，管电流125 mA/s，管电压120 kV。扫描颅底至颅顶，将所获取图像上传至CT工作站，以容积分析法测量患者基线血肿体积。

1.3.3　头部320排CTA检查

以320排CT行头部CTA检查，平扫结束后采用双筒高压注射器（德国Bayer Medrad公司，型号：Stellant D）经肘静脉注射非离子型造影剂碘帕醇（350 mgI/mL），剂量为1.0 mL/kg，速率4.5 mL/s，同时注射40 mL 0.9%氯化钠注射液，速率5 mL/s。于升主动脉中央部分设置感兴趣区（region of interest, ROI），延迟时间4 s，激发阈值120 HU，ROI激活后延迟10 s开始监控。将所获取数据上传至后处理工作站，处理后结合原始图像进行分析。

1.3.4　图像分析

所有图像由2名5年以上工作经验的专业影像科医师独立分析，如结果存在不一致，经分析、讨论后得出最终结论。内容包括血肿体积、CTA点征、血肿部位与特征等。

1.3.5　分组

所有患者于首次CT平扫检查后6～18 h再次行CT平扫，根据血肿是否扩大分为扩大组和无扩大组，分别有74、136例。将接受CTA检查的患者按发病至接受CTA检查间隔时间分为<6 h组、6～12 h组和>12 h组，分别有19、21、44例。早期血肿扩大定义为与第1次CT平扫相比，血肿不规则程度加重，边缘呈分叶、锯齿或岛状征，内部密度不均匀，且血肿绝对体积增加>6 mL或相对体积增长≥33%^[9]。

1.4　统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用t 检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ²检验；影响因素的分析采用多因素一般Logistic回归模型；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线。相关性分析用Spearman法。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　扩大组和无扩大组临床资料比较

扩大组与无扩大组性别构成、年龄、体质量指数、收缩压、舒张压、糖尿病史、高血压史、吸烟史、饮酒史、降压治疗方式、抗凝剂使用史、止血药物使用史、术前干预、破入脑室等比较，经χ² /t 检验，差异均无统计学意义（P >0.05）。扩大组与无扩大组发病至入院时间、发病至首次CT平扫时间、初始血肿体积、漩涡征、黑洞征、分叶征、混杂征、血肿形态、是否接受320排CTA检查、入院时NIHSS评分、入院时GCS评分比较，经χ² /t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05），扩大组发病至入院时间、发病至首次CT平扫时间均长于无扩大组，初始血肿体积大于无扩大组，入院时NIHSS评分、漩涡征、黑洞征、分叶征、混杂征、血肿形态不规则占比及接受320排CTA检查占比均高于无扩大组，入院时GCS评分低于无扩大组。见表1。

2.2　SICH患者早期血肿扩大的多因素一般Logistic回归分析

以SICH患者复查CT平扫是否发生早期血肿扩大（否=0，是=1）为因变量，发病至入院时间（实际值）、发病至首次CT平扫时间（实际值）、初始血肿体积（实际值）、漩涡征（否=0，是=1）、黑洞征（否=0，是=1）、分叶征（否=0，是=1）、混杂征（否=0，是=1）、血肿形态（不规则=0，规则=1）、是否接受320排CTA检查（否=0，是=1）、入院时NIHSS评分（实际值）、入院时GCS评分（实际值）为自变量，进行多因素一般Logistic回归分析。结果显示，初始血肿体积大[O^R=1.293（95% CI：1.034，1.617）]、黑洞征[O^R=2.766，（95% CI：1.043，7.336）]、接受320排CTA检查[O^R=3.319（95% CI：1.633，6.745）]均为SICH患者早期血肿扩大的独立危险因素（P <0.05）。见表2。

2.3　各影响因素对SICH患者早期血肿扩大的诊断效能分析

接受320排CTA检查预测SICH患者早期血肿扩大的诊断效能最好，其曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.796，敏感性为78.38%（95% CI：0.673，0.871），特异性为80.88%（95% CI：0.733，0.871）。见表3和图1。

2.4　不同320排CTA检查时间SICH患者早期血肿扩大情况比较

<6 h组、6～12 h组和>12 h组早期血肿扩大发生率分别为89.47%、76.19%、56.85%，经χ²检验，差异有统计学意义（χ² =7.290，P =0.026），6～12 h组早期血肿扩大发生率低于<6 h组，>12 h组早期血肿扩大发生率低于6～12 h组。

2.5　320排CTA检查时间与早期血肿扩大的相关性分析

Spearman相关性分析结果显示，行320排CTA检查时间与早期血肿扩大发生率呈负相关（r_s =-0.461，P =0.000）。

3 讨论

SICH由非外伤因素引起，是临床常见的急性脑卒中亚型之一。该疾病患者预后较差，据统计，发病1年内SICH患者病死率超过50%，5年内病死率达70%以上^[10]。CT是临床常用的脑卒中检查手段，但脑出血早期行320排CTA检查，外渗造影剂可能冲击血痂，使血管创口增大，增加早期血肿扩大风险。在此研究背景下，本研究创新性探讨了320排CTA检查时间对SICH患者早期血肿扩大的影响，并取得一定成果。

CTA通过注射造影剂并观察造影剂渗透情况、渗透量识别血管微量出血^[11]。与传统CTA相比，320排CTA可在短时间内快速成像，并完整显示局部血流及血流活动情况，提高检查效率^[12]。本研究结果显示，扩大组发病至入院时间、发病至首次CT平扫时间均长于无扩大组，初始血肿体积大于无扩大组，入院时NIHSS评分、漩涡征、黑洞征、分叶征、混杂征、血肿形态不规则占比及接受320排CTA检查占比均高于无扩大组，入院时GCS评分低于无扩大组。多因素一般Logistic回归分析显示，初始血肿体积大、黑洞征、接受320排CTA检查均为SICH患者早期血肿扩大的独立危险因素。较大体积血肿会对周围脑组织毛细血管产生机械压迫，导致局部血管内皮屏障完整性被破坏，同时血肿释放的血红蛋白降解产物会激活炎症反应与氧化应激，加剧血管壁损伤，增加出血风险，导致早期血肿扩大^[13]。黑洞征提示血肿内部存在未凝固的活动性出血区域，局部凝血因子消耗或血小板功能异常导致凝血瀑布激活障碍，增加早期血肿扩大风险^[14-15]。临床常用含碘造影剂多为高渗溶液，脑出血后破裂血管内皮屏障完整性受损，高渗造影剂通过血管时易形成局部渗透压梯度，加剧血管壁水肿并破坏残余内皮细胞连接，同时快速静脉注射会导致瞬时循环血容量增加，升高颅内灌注压，对尚未形成稳定血栓的破裂血管产生额外血流冲击，导致血栓脱落或血管壁再损伤，造影剂经静脉快速注射还会短暂增加循环血容量，使颅内灌注压出现瞬时波动，对尚未形成稳定血栓的破裂血管产生额外血流剪切力，可能导致血栓脱落或血管壁再破裂^[16-17]。此外，CTA检查本身存在一定风险，除可能影响血肿稳定性外，含碘造影剂还可能引起过敏反应，对比剂可能引起急性肾损伤等并发症，尤其在SICH患者急性期，机体应激及可能存在的肾功能基础病变可增加早期血肿扩大风险，且部分存在血管壁潜在病变患者在造影剂刺激下可能出现血管舒张和收缩功能异常，削弱受损血管的抗损伤能力，促使早期血肿扩大，导致原有微出血点渗漏风险升高^[18-19]。但单因素分析中漩涡征、混杂征、发病至入院时间、发病至首次CT平扫时间等在多因素一般Logistic回归分析中未显示出独立预测效能，分析可能由于上述指标与其他有意义指标存在共线性，如漩涡征可能与初始血肿体积存在共线性，较大血肿更易出现密度不均；发病至入院时间、发病至首次CT平扫时间可能通过影响初始血肿体积间接作用于结局，多因素一般Logistic回归分析中初始血肿体积可解释上述变量，导致其独立作用消失。

ROC曲线结果显示，以是否接受320排CTA检查预测SICH患者早期血肿扩大价值高于初始血肿体积、黑洞征。初始血肿体积、黑洞征均为SICH后的静态影像学特征，初始血肿体积仅反映检查时血肿大小，无法直接提示血管是否存在未稳定活动性出血倾向。黑洞征虽能间接指向血肿内部凝血异常或局部渗血，但仅为血肿形态学表现，难以捕捉血管壁本身病理状态及潜在再出血风险。320排CTA检查作为高分辨率血管成像技术，可清晰显示SICH患者潜在血管病变，通过诱发效应动态关联后续血肿扩大风险，与单一静态指标或间接功能评分相比，可更准确捕捉风险，故AUC更大，预测价值更优。

本研究结果显示，<6 h组高于6～12 h组和>12 h组，且行320排CTA检查时间与早期血肿扩大发生率呈负相关。SICH发生后6 h内属于超早期阶段，此时受损血管损伤修复尚未启动，血管内皮屏障严重破坏，内皮细胞间连接断裂、基底膜大面积暴露，局部凝血系统处于高度不稳定状态。由于初始出血消耗大量凝血因子，机体处于相对低凝状态，且血小板聚集初步形成的血栓结构松散，纤维蛋白交联尚未充分完成，血栓稳定性差^[20]。此时进行320排CTA检查，高渗含碘造影剂会对已受损血管内皮产生化学刺激，进一步破坏残存内皮细胞连接，同时造影剂注入引起的瞬时循环血容量增加会导致颅内灌注压升高，冲击不稳定血栓，造成血栓脱落或受损血管壁再破裂，诱发血肿扩大。此外，超早期阶段血脑屏障功能严重受损，造影剂更易外渗至血管外间隙，加重局部炎症与组织水肿，可能促进血肿扩展。随着时间窗的延长，6～12 h和12 h后SICH患者血管壁结构完整性逐步恢复，内皮细胞间连接部分重建，血管屏障功能有所恢复，对造影剂高渗刺激耐受性显著提升，局部凝血过程已相对稳定，凝血因子逐步补充，血小板-纤维蛋白血栓结构更加成熟，血栓抗血流冲击能力增强，不易因灌注压波动而脱落，且此阶段颅内压经代偿或干预后趋于平稳，CTA检查引发的血流动力学波动对颅内血管的影响降低。

但本研究还存在一定局限性，本研究为单中心研究，且样本量较小，可能存在选择偏倚，后续可开展多中心研究，扩大样本量，进一步验证研究结论。

综上所述，接受320排CTA检查可能增加SICH患者早期血肿扩大发生风险，320排CTA检查时间与SICH患者早期血肿扩大有相关性。

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基金资助

贵州省科技计划项目（黔科合基础-ZK[2023]重点001）