泼尼松联合标准四联抗结核疗法对结核性胸膜炎临床指标及炎症因子的影响

The effect of prednisone combined with standard four-drug anti-tuberculosis therapy on clinical indicators and inflammatory factors in tuberculous pleuritis

摘要

目的 探究泼尼松联合标准四联抗结核疗法（以下简称HRZE）对结核性胸膜炎（TBP）临床指标及炎症因子的影响。方法 选取2018年3月—2024年3月绵阳四〇四医院258例TBP患者为研究对象，按照信封抽签法随机分为HRZE组与联合组，每组129例。HRZE组给予HRZE治疗，联合组给予HRZE联合泼尼松治疗。比较两组治疗后的临床疗效及临床指标；比较两组治疗前后免疫功能和炎症因子水平；统计两组治疗后不良反应情况。结果 治疗后联合组的临床疗效总有效率高于HRZE组（P <0.05）。联合组临床症状改善时间、胸腔积液吸收时间、住院时间均短于HRZE组（P <0.05），胸膜肥厚度小于HRZE组（P <0.05）。联合组治疗前后白细胞、中性粒细胞、CD3⁺、CD4⁺的差值均高于HRZE组（P <0.05）。联合组治疗前后C反应蛋白、白细胞介素-17、白细胞介素-8的差值均高于HRZE组（P <0.05）。两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 泼尼松联合HRZE对TBP临床指标及炎症因子的影响较为显著。

Abstract

Objective To investigate the effect of prednisone combined with standard four-drug anti-tuberculosis therapy (HRZE) on clinical indicators and inflammatory factors in tuberculous pleuritis (TBP). Methods A total of 258 TBP patients admitted to Mianyang 404 Hospital from March 2018 to March 2024 were selected as the study subjects. They were randomly divided into the HRZE group and the combination group by the envelope method (129 cases each). The HRZE group received HRZE treatment, while the combination group received HRZE combined with prednisone. The clinical efficacy and indicators, immune function, inflammatory factor levels, and adverse reactions were compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment, the total effective rate of clinical efficacy in the combination group was higher than that in the HRZE group (P < 0.05). The combination group showed shorter symptom improvement time, pleural effusion absorption time, and hospitalization duration, as well as less pleural thickening compared to the HRZE group (P < 0.05). The differences in white blood cell count, neutrophil count, CD3⁺ T cells, and CD4⁺ T cells before and after treatment in the combination group were greater than those in the HRZE group (P < 0.05). Similarly, the differences in C-reactive protein (CRP), interleukin-17 (IL-17), and interleukin-8 (IL-8) levels before and after treatment in the combination group were greater than those in the HRZE group (P < 0.05). There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P > 0.05). Conclusion Prednisone combined with HRZE significantly improves clinical indicators and modulates inflammatory factors in TBP.

关键词

结核性胸膜炎 / 泼尼松 / 标准四联抗结核疗法 / 临床指标 / 炎症因子

Key words

tuberculous pleuritis / prednisone / standard four-drug anti-tuberculosis therapy / clinical indicators / inflammatory factors

结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy, TBP）是由结核分枝杆菌感染引起的胸膜炎症，通常伴随肺部结核感染，且在发展过程中可能引发不同程度的胸腔积液、呼吸困难、胸痛等症状^[1]。TBP是结核分枝杆菌引起的非肺部结核性疾病中最常见的类型之一，其发病机制涉及结核分枝杆菌感染导致的免疫反应异常，进而引发胸膜及相关组织炎症^[2]。TBP的临床表现多样，从轻度症状到严重的呼吸衰竭、脓胸等并发症，均可能对患者的健康造成显著影响^[3]。由于其临床症状与其他类型胸膜疾病相似，诊断上常面临一定的挑战。因此，尽早、准确的诊断及有效的治疗对于控制该疾病发展至关重要。标准四联抗结核疗法[异烟肼（Isoniazid, H）、利福平（Rifampicin, R）、吡嗪酰胺（Pyrazinamide, Z）、乙胺丁醇（Ethambutol, E），以下简称HRZE]及联合使用已被广泛应用于TBP的治疗^[4]。然而，HRZE的疗效对部分患者可能不够理想，且疗程较长，存在耐药性问题。因此，针对TBP的治疗方案仍在不断探索中。泼尼松作为一种常见的糖皮质激素药物，具有抗炎、免疫抑制等功效，在TBP的治疗中起到辅助治疗的作用，尤其在抑制胸膜炎症反应、减轻临床症状方面具有显著效果^[5]。研究表明，泼尼松联合HRZE在TBP的治疗中具有较好的应用前景^[6]。通过泼尼松的免疫调节作用，结合HRZE的抗结核治疗，可以更有效地控制病情发展，减少胸膜损伤和胸腔积液的形成，从而提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1　研究对象

选取2018年3月—2024年3月绵阳四〇四医院258例TBP患者为研究对象，按照信封抽签法随机分为HRZE组与联合组，每组129例。纳入标准：①符合《临床结核病学》中TBP的诊断标准^[7]；②对研究药物不过敏；③临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤；②存在自身免疫、感染疾病；③合并精神疾病；④依从性差。本研究通过医院医学伦理委员会审批[2024年（022）号]。

1.2　方法

HRZE组给予HRZE治疗，患者每日服用异烟肼片0.30 g、盐酸乙胺丁醇片0.75 g、吡嗪酰胺片1.25 g（体重 ≤ 50 kg）或1.5 g（体重 > 50 kg），以及利福平胶囊0.45 g（体重 ≤ 50 kg）或0.60 g（体重 > 50 kg），每种药物均为1次/d。胸腔积液采用胸腔引流管持续引流，持续8周。联合组给予HRZE联合泼尼松治疗，HRZE治疗同上，联合泼尼松，口服，初始剂量为30 mg/次，1次/d，后根据胸腔积液吸收情况逐渐减量，持续8周。

1.3　观察指标

1.3.1　临床疗效

显效：发热、呼吸困难、胸痛等症状明显缓解，病灶消失；有效：症状有所改善，病灶缩小；无效：症状无明显改善^[8]。临床疗效总有效率 = （显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2　临床指标

统计两组患者的临床症状（包括发热、乏力、呼吸困难、胸痛等症状、无结核病复发）改善时间、胸腔积液吸收时间、胸膜肥厚度及住院时间。

1.3.3　免疫功能、炎症因子

治疗前1 d与治疗后1 d，采取患者晨间空腹静脉血5 mL，3 500 r/min离心12 min，后取上清液，采用流式细胞仪测定CD3⁺、CD4⁺水平；三分类血球仪检测白细胞（white blood cell, WBC）、中性粒细胞水平；采用酶联免疫吸附试验测定C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、白细胞介素-17（Interleukin-17, IL-17）、白细胞介素-8（Interleukin - 8, IL-8）水平。

1.3.4　不良反应

包括胸膜粘连、向心性肥胖、乏力多汗、骨质疏松等发生情况。

1.4　统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用 t 检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ² 检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组治疗后临床疗效比较

联合组与HRZE组总有效率比较，经χ² 检验，差异有统计学意义（χ² =4.444，P =0.035）；联合组总有效率高于HRZE组。见表1。

2.2　两组治疗后临床指标比较

联合组与HRZE组临床症状改善时间、胸腔积液吸收时间、胸膜肥厚度、住院时间比较，经 t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；联合组临床症状改善时间、胸腔积液吸收时间、住院时间均短于HRZE组，胸膜肥厚度小于HRZE组。见表2。

2.3　两组治疗前后免疫功能指标的变化

联合组与HRZE组治疗前后CD3⁺、CD4⁺、WBC和中性粒细胞的差值比较，经 t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；联合组治疗前后WBC、中性粒细胞、CD3⁺、CD4⁺的差值均高于HRZE组。见表3。

2.4　两组治疗前后炎症因子水平的变化

联合组与HRZE组治疗前后CRP、IL-17、IL-8水平的差值比较，经 t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；联合组治疗前后CRP、IL-17、IL-8水平的差值均高于HRZE组。见表4。

2.5　两组治疗后不良反应情况

联合组与HRZE组治疗后不良反应总发生率比较，经χ² 检验，差异无统计学意义（χ² =0.123，P =0.725）。见表5。

3 讨论

TBP的发病机制不仅与结核分枝杆菌的直接感染有关，还与宿主的免疫反应、免疫耐受性，以及免疫系统对结核分枝杆菌的应答密切相关^[9-10]。TBP的诊断依赖于临床症状、影像学表现、胸腔穿刺液细菌学、分子生物学检测等手段，但由于其临床表现具有一定的非特异性，早期诊断较为困难^[11-12]。HRZE是当前治疗TBP的常用方案，能够有效抑制结核分枝杆菌的增殖，控制感染^[13-14]。然而，尽管HRZE在结核治疗中取得了较好的临床疗效，但部分患者对常规治疗反应较差，治疗过程中可能出现耐药性或不耐受性，这要求治疗策略需进一步创新。在TBP的治疗中，泼尼松可以通过减轻免疫系统过度反应，抑制炎症因子释放，从而减轻胸膜的炎症反应^[15-16]。研究表明，泼尼松可以有效缓解TBP患者的临床症状，缩短胸腔积液的吸收时间，并加速胸膜损伤的修复^[17]。泼尼松通过抑制白细胞浸润、降低局部细胞因子水平及减轻免疫细胞激活，起到调节免疫反应的作用，特别是在治疗合并免疫异常的TBP患者时，能够提供显著的临床益处^[18]。研究表明，泼尼松与HRZE联合使用不仅能够增强抗结核治疗的效果，还能够减轻由于免疫过度激活所带来的副作用，进一步提高治疗效果^[19]。因此，泼尼松联合HRZE的治疗模式为TBP提供了新的治疗视角，具有较大的应用潜力和临床价值，尤其是对于那些病情较重、症状较为明显的患者，联合治疗有助于优化治疗方案，改善患者的预后。

本研究结果表明，联合组的临床疗效总有效率高于HRZE组，提示泼尼松的应用可能通过免疫调节作用，增强抗结核治疗的效果，促进疾病的早期恢复。作为一种糖皮质激素，泼尼松在调节免疫反应、抑制炎症反应方面具有显著作用，尤其是在TBP这种以免疫反应过度为特点的疾病中，能够有效减轻胸膜的炎症反应，从而提高疗效^[20-21]。联合组的临床症状改善时间、胸腔积液吸收时间、胸膜肥厚度和住院时间均明显低于HRZE组，进一步证明了泼尼松联合HRZE治疗在改善患者症状、加速康复方面的优势。这可能与泼尼松抑制炎症反应、减轻免疫反应对胸膜的损害密切相关，进而促进胸腔积液的吸收和胸膜的修复。本研究中，联合组治疗前后WBC、中性粒细胞、CD3⁺和CD4⁺水平的差值较HRZE组高。这表明泼尼松联合治疗通过调节免疫系统的功能，能够有效抑制炎症反应过度激活，减轻免疫细胞浸润，促进免疫功能恢复^[22-23]。尤其是在TBP这种免疫介导的疾病中，免疫系统的异常激活往往是疾病持续进展和症状加重的主要原因。本研究中，联合组治疗前后CRP、IL-17和IL-8水平的差值较HRZE组高，进一步证明了泼尼松联合HRZE治疗具有较强的抗炎作用。CRP是急性期反应蛋白之一，其浓度的升高通常与炎症的存在密切相关^[24]。IL-17和IL-8则是参与免疫和炎症反应的细胞因子，前者能够促进白细胞的趋化和活化，后者则在炎症过程中发挥重要作用，尤其是对呼吸道感染及免疫反应中的细胞因子释放起到促进作用^[25]。泼尼松通过抑制这些炎症因子的分泌，能够有效减轻TBP的炎症反应，为临床治疗提供新的思路。尽管联合组在疗效、症状改善、炎症因子水平等方面均表现出明显的优势，但两组在不良反应发生率方面无差异，提示泼尼松与HRZE联合使用在安全性方面较为可靠。结核治疗过程中常见胸膜粘连、向心性肥胖等不良反应，因此，在临床应用中需要对患者进行严格监测，及时发现并处理可能出现的不良反应。

综上所述，泼尼松联合HRZE治疗TBP不仅能够增强抗结核治疗的效果，还能有效控制免疫介导的炎症反应，为TBP的治疗提供了新的思路。然而，考虑到本研究的局限性，如研究对象的单一性和样本量的限制，未来需要更多大规模、多中心的临床研究以进一步验证泼尼松联合HRZE治疗TBP的长期效果和安全性。

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基金资助

四川省医学科研（青年创新）课题计划(S22042)