不同剂量利多卡因复合舒芬太尼对老年腹腔镜手术患者术后疼痛程度及神经电生理水平的影响

Effects of different doses of lidocaine combined with sufentanil on postoperative pain and neuroelectrophysiological parameters in elderly patients undergoing laparoscopic surgery

摘要

目的 分析不同剂量利多卡因复合舒芬太尼对老年腹腔镜手术患者术后疼痛程度及神经电生理水平的影响。方法 回顾性分析2021年3月—2024年7月宝鸡市中医医院收治的97例老年腹腔镜手术患者的病历资料，以随机数字表法分为高剂量组（50例）、低剂量组（47例）。两组麻醉诱导时均应用舒芬太尼。低剂量组以利多卡因负荷剂量1.0 mg/kg输注10 min，然后以1.0 mg/（kg·h）持续泵注，直到手术结束。高剂量组以利多卡因负荷剂量2.0 mg/kg输注10 min，然后以2.0 mg/（kg·h）持续泵注，直到手术结束。对比两组术中一般情况、术后疼痛程度、神经电生理、血流动力学、应激反应及不良反应。结果 高剂量组丙泊酚用量和自控泵有效按压次数均低于低剂量组（P <0.05）；两组手术时间、瑞芬太尼用量、麻醉时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后6、12、48 h静息状态下VAS评分比较，结果：(1)不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义（P <0.05）；(2)两组VAS评分比较，差异有统计学意义（P <0.05），高剂量组VAS评分较低，相对镇痛效果较好；(3)两组VAS评分变化趋势比较，差异有统计学意义（P <0.05）。两组T0、T1、T2的N20潜伏期、N20波幅、下肢拇收肌潜伏期、下肢拇收肌波幅比较，结果：(1)不同时间点N20潜伏期和波幅比较，差异均有统计学意义（P <0.05）；不同时间点下肢拇收肌潜伏期和波幅比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。(2)两组N20潜伏期和波幅比较，差异均有统计学意义（P <0.05）；两组下肢拇收肌潜伏期和波幅比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。(3)两组N20潜伏期和波幅变化趋势比较，差异均有统计学意义（P <0.05）；两组下肢拇收肌潜伏期和波幅比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组T0、T1、T2的MAP、HR比较，结果：(1)不同时间点MAP、HR比较，差异均有统计学意义（P <0.05）；(2)两组MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；(3)两组MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。高剂量组手术前后Cor、AngⅡ的差值均小于低剂量组（P <0.05）。两组总不良反应率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 不同剂量利多卡因复合舒芬太尼均可有效维持老年腹腔镜手术患者术中血流动力学稳定，安全性良好。相比于低剂量利多卡因，高剂量利多卡因可减轻患者疼痛程度与应激反应，但会降低神经电生理监测质量。

Abstract

Objective To analyze the effects of different doses of lidocaine combined with sufentanil on postoperative pain and neuroelectrophysiological parameters in elderly patients undergoing laparoscopic surgery. Methods The medical records of 97 elderly patients undergoing laparoscopic surgery in the Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2021 to July 2024 were retrospectively analyzed, and they were divided into the high-dose group (n = 50) and the low-dose group (n = 47) by the random number table method. Sufentanil was used for anesthesia induction in both groups. The low-dose group was infused with lidocaine at a loading dose of 1.0 mg/kg for 10 min, followed by a continuous infusion at 1.0 mg/(kg·h) until the end of surgery. The high-dose group was infused with lidocaine at a loading dose of 2.0 mg/kg for 10min, followed by a continuous infusion at 2.0 mg/(kg·h) until the end of surgery. The general conditions, postoperative pain, neuroelectrophysiological parameters, hemodynamics, stress response and adverse reactions were compared between the two groups. Results The total dosage of propofol and the number of effective presses of the patient-controlled analgesia pump in the high-dose group were lower than those in the low-dose group (P < 0.05). There was no significant difference in the operative duration, remifentanil dosage, anesthesia duration, or intraoperative blood loss between the low-dose group and the high-dose group (P > 0.05). The comparison of VAS scores at rest 6 hours, 12 hours, and 48 hours after operation between the two groups showed that they were different among the time points (P < 0.05) and between the groups (P <0.05). The VAS scores in the high-dose group were higher than those in the low-dose group, indicating better analgesic effects. The change trends of VAS scores were also different between the two groups (P <0.05). Comparisons were made between the two groups regarding N20 latency, N20 amplitude, and adductor hallucis latency and amplitude at T₀, T₁, and T₂. Differences in N20 latency and amplitude across different time points were statistically significant (P < 0.05), while differences in adductor hallucis latency and amplitude at different time points were not statistically significant (P > 0.05). Between-group comparisons showed statistically significant differences in N20 latency and amplitude (P < 0.05), whereas no significant differences were observed in adductor hallucis latency and amplitude (P > 0.05). The change trends of N20 latency and amplitude between the two groups were statistically significant (P < 0.05), while those of adductor hallucis latency and amplitude showed no statistically significant differences (P > 0.05). Comparisons of MAP and HR at T₀, T₁, and T₂ were also conducted in the two groups, where they were different across the time points (P < 0.05) but not between the groups (P > 0.05). The change trends of MAP and HR between the two groups also showed no statistically significant differences (P > 0.05). The pre- and postoperative changes in Cor and AngⅡ levels were significantly lower in the high-dose group than in the low-dose group (P < 0.05). There was no statistically significant difference in the overall incidence of adverse reactions between the two groups (P > 0.05). Conclusions Different doses of lidocaine combined with sufentanil can both effectively maintain hemodynamic stability and demonstrate good safety in elderly patients undergoing laparoscopic surgery. Compared with low-dose lidocaine, high-dose lidocaine is superior in reducing postoperative pain and stress responses, whereas it may compromise the quality of neuroelectrophysiological monitoring.

关键词

腹腔镜 / 不同剂量 / 利多卡因 / 舒芬太尼 / 术后疼痛程度 / 神经电生理 / 老年

Key words

laparoscopy / different doses / lidocaine / sufentanil / degree of postoperative pain / neuroelectrophysiology / elderly

随着人口老龄化趋势加剧，老年人腹腔镜手术率逐年上升，而术后疼痛管理不仅影响患者的康复质量，还可能对术后并发症发生率产生重要影响^[1]。因此，如何通过合理的麻醉药物组合优化术后镇痛效果，减少阿片类药物的使用，同时降低术后神经电生理功能的损伤，成为当前研究的重点。舒芬太尼是一种强效阿片类药物，有研究表明舒芬太尼能够有效缓解术后疼痛，但其副作用如恶心、呕吐等不良反应的发生率较高^[2]。因此，如何通过与其他药物联合使用来优化舒芬太尼的镇痛效果，同时减少其副作用，是当前研究的另一重点。利多卡因作为一种局部麻醉药，在术后镇痛中的应用受到广泛关注。研究表明，静脉输注利多卡因能够显著改善术后疼痛评分，减少阿片类药物的需求，并且有助于加速术后恢复^[3]。此外，利多卡因还被证实可以稳定患者的自主神经功能，减少炎症因子的释放，从而促进术后恢复^[4]。目前，不同剂量利多卡因复合舒芬太尼对老年腹腔镜手术患者术后疼痛程度及神经电生理水平的影响尚不清楚。鉴于此，本研究回顾性分析宝鸡市中医医院收治的97例老年腹腔镜手术患者的病历资料，期望为减轻老年腹腔镜手术患者术后疼痛程度及改善神经电生理监测质量提供理论参考。

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2021年3月—2024年7月宝鸡市中医医院收治的97例老年腹腔镜手术患者的病历资料，以随机数字表法分为高剂量组（利多卡因2.0 mg/kg负荷+2.0 mg/（kg·h）维持，50例）与低剂量组（利多卡因1.0 mg/kg负荷+1.0 mg/（kg·h）维持，47例）。两组年龄、性别构成、体质量指数和美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级比较，经t / χ²检验，差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准（No：BJSZYYY-LWTG-20250324）。见表1。

1.2　纳入与排除标准

1.2.1　纳入标准

①行腹腔镜下结直肠癌根治术；②ASA分级Ⅱ、Ⅲ级；③年龄 ≥ 60岁；④病历资料完整。

1.2.2　排除标准

①肝肾等脏器功能严重不全；②合并严重视听说功能障碍；③合并其他类型恶性肿瘤；④合并严重呼吸系统疾病；⑤甲状腺功能亢进；⑥对本研究麻醉药物过敏；⑦心动过缓。

1.3　麻醉方法

术前常规禁食禁饮，常规监测指脉血氧饱和度与心电图，建立静脉通路。麻醉诱导：静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、0.05 mg/kg维库溴铵、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼。给氧去氮5 min后进行气管插管机械通气，维持呼气末二氧化碳分压为30～35 mmHg。维持镇静深度在D0～D2（通过调整丙泊酚的剂量）。麻醉维持：持续泵注0.05～0.30 μg/（kg·min）瑞芬太尼、4～12 mg/（kg·h）丙泊酚、2%七氟醚。低剂量组以利多卡因负荷剂量1.0 mg/kg输注10 min，然后以1.0 mg/（kg·h）持续泵注，直到手术结束。高剂量组以利多卡因负荷剂量2.0 mg/kg输注10 min，然后以2.0 mg/（kg·h）持续泵注，直到手术结束。平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）较基础值下降>20%时，静脉注射20 μg去甲肾上腺素；术中心率（heart rate，HR）≤50次/min时，静脉注射0.5 mg阿托品。所有患者术后采用静脉自控镇痛。药物组成：6 mg昂丹司琼+150 μg舒芬太尼，加生理盐水至100 mL，锁定时间为10 min，自控量为1 mL，注射速率为2 mL/h。对于术后出现恶心呕吐者，则肌内注射4 mg昂丹司琼；对于30 min内有效按压次数 ≥ 2次者，肌内注射5 mg地佐辛。

1.4　观察指标

1.4.1　术中一般情况

记录两组患者丙泊酚用量、手术时间、瑞芬太尼用量、麻醉时间、术中出血量及自控泵有效按压次数。

1.4.2　术后疼痛程度

术后6、12、48 h分别通过视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS）^[5]评估患者静息时疼痛程度，总分0～10分，分值越高代表疼痛程度越严重。

1.4.3　神经电生理

利多卡因输注前（T₀）、利多卡因给药后10 min（T₁）、利多卡因给药后30 min（T₂）分别采用Apollo Ⅱ型神经电生理记录系统（杭州仲登医疗科技有限公司）测定患者Tcc-运动诱发电位（motor evoked potential, MEP）与体感诱发电位（somatosensory evoked potential, SSEP）。检测N20的潜伏期和波幅、下肢拇收肌潜伏期和波幅。

1.4.4　血流动力学

记录T₀、T₁、T₂时MAP、HR。

1.4.5　应激反应

术前、术后24 h分别采集患者静脉血4 mL，3 000 r/min离心15 min，离心半径13.5 cm，分离血清，通过酶联免疫吸附试验测定皮质醇（Cortisol, Cor）与血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ, AngⅡ），试剂盒均购自上海邦景实业有限公司。

1.4.6　不良反应

记录两组心动过缓、高血压、苏醒期躁动、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.5　统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ² 检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较用t 检验或重复测量设计的方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组术中指标比较

低剂量组与高剂量组术中丙泊酚用量和自控泵有效按压次数比较，经t 检验，差异均有统计学意义（P < 0.05）；高剂量组丙泊酚用量和自控泵有效按压次数均低于低剂量组。低剂量组与高剂量组手术时间、瑞芬太尼用量、麻醉时间和术中出血量比较，经t 检验，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2　两组术后VAS评分的变化

两组术后6、12、48 h静息状态下VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义（F =12.359，P =0.000）；②两组VAS评分比较，差异有统计学意义（F =9.127，P =0.000），高剂量组VAS评分较低，相对镇痛效果较好；③两组VAS评分变化趋势比较，差异有统计学意义（F =10.378，P =0.000）。见表3。

2.3　两组神经电生理指标的变化

两组T₀、T₁、T₂的N20潜伏期、N20波幅、下肢拇收肌潜伏期、下肢拇收肌波幅比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点N20潜伏期和波幅比较，差异均有统计学意义（F =12.359和11.628，均P =0.000）；不同时间点下肢拇收肌潜伏期和波幅比较，差异均无统计学意义（F =4.156和3.573，P =0.413和0.426）。②两组N20潜伏期和波幅比较，差异均有统计学意义（F =9.127和10.258，均P =0.000）；两组下肢拇收肌潜伏期和波幅比较，差异均无统计学意义（F =2.347和1.269，P =0.342和0.273）。③两组N20潜伏期和波幅变化趋势比较，差异均有统计学意义（F =10.378和9.564，均P =0.000）；两组下肢拇收肌潜伏期和波幅比较，差异均无统计学意义（F =3.278和3.261，P =0.384和0.375）。见表4。

2.4　两组血流动力学指标的变化

两组T₀、T₁、T₂的MAP、HR比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点MAP、HR比较，差异均有统计学意义（F =8.742和9.429，均P =0.000）；②两组MAP、HR比较，差异均无统计学意义（F =1.742和2.573，P =0.167和0.321）；③两组MAP、HR比较，差异均无统计学意义（F =2.853和2.865，P =0.408和0.434）。见表5。

2.5　两组手术前后应激反应指标的变化

低剂量组与高剂量组术前与术后24 h Cor、AngⅡ的差值比较，经t 检验，差异均有统计学意义（P <0.05）；高剂量组手术前后Cor、AngⅡ的差值均小于低剂量组。见表6。

2.6　两组不良反应比较

低剂量组与高剂量组总不良反应率比较，经χ² 检验，差异无统计学意义（χ²=0.600，P =0.439），见表7。

3 讨论

腹腔镜手术目前广泛用于结直肠癌、胃癌、胆囊疾病、腹股沟疝等疾病的治疗，相比于传统开腹手术具有术后恢复快、创伤小、并发症发生率低等优点^[6]。腹腔镜手术虽然创伤较小，但老年患者由于生理功能下降，术后疼痛程度较高且持续时间较长^[7]。研究表明，老年患者术后疼痛不仅会加重应激反应和炎症反应，还可能影响术后早期活动和康复，甚至导致术后认知功能障碍^[8]。老年患者由于机体功能衰退，手术风险较高，因此在手术过程中需要更精准的监测手段来保障患者安全。神经电生理监测技术可以实时反映患者的麻醉深度和脑功能状态，从而优化麻醉管理，减少术后并发症的发生^[9]。目前，有关利多卡因对神经电生理的影响的研究不多，具体的用药方案及对于神经电生理监测的影响尚未明确，仍需要大量的临床试验进行探讨。

本研究结果显示，高剂量组丙泊酚用量、自控泵有效按压次数低于低剂量组，术后6、12、48 h，高剂量组VAS评分低于低剂量组，提示高剂量利多卡因复合舒芬太尼可减轻患者术后疼痛程度^[10]。利多卡因是一种局部麻醉药，具有镇痛和抗炎作用，而舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，两者联合使用可以增强镇痛效果^[11]。研究表明，利多卡因与阿片类药物（如舒芬太尼）联合使用时，能够通过协同作用提高镇痛效果，减少阿片类药物用量，从而降低副作用并改善术后恢复^[12]。相比于低剂量利多卡因，高剂量利多卡因能够更充分地阻断疼痛信号传递，从而减少疼痛感知。N20电位是指在神经生理学中，主要与体感神经传导相关的一种脑电位。其通常在通过刺激外周神经时，在皮层产生的一个特定的负向电位波动，通常在大脑皮层的感觉区域被检测到。这个电位波通常在刺激后约20 ms出现，因此被称为N20。N20电位通常通过中枢神经系统的电生理学测量工具来记录，广泛用于神经传导速度测试、临床诊断神经疾病及评估神经系统的功能。本研究结果显示，T₁、T₂时刻，高剂量组N20的潜伏期和波幅高于低剂量组，提示相比于低剂量利多卡因，高剂量利多卡因会降低神经电生理监测质量。分析其原因：高剂量利多卡因可影响神经元的钠离子和钙离子通道活性，导致电压依赖性变化，这种变化可能进一步削弱神经元的兴奋性和信号传递能力，从而降低神经电生理监测的质量^[13-14]。高剂量利多卡因在体内分布更广且代谢更快，这可能导致其在特定时间点的血药浓度波动较大，这种浓度波动可能干扰神经电生理信号的连续性和稳定性^[15]。利多卡因作为局麻药物，主要通过抑制电压依赖性钠通道的功能来阻止神经细胞的去极化，进而抑制神经冲动的传播。给药后，药物会在神经纤维处累积，降低神经传导速度。N20潜伏期和波幅反映了神经冲动从外周到大脑皮层传递的效率与强度，利多卡因的使用会延长潜伏期并降低波幅，表现为神经传导速度减慢^[16]。研究表明，高剂量利多卡因可引起神经毒性，包括减少神经元数量及激活特定的信号通路，如P38丝裂原活化蛋白激酶等，这种毒性作用可能导致神经元功能受损，进而影响神经电生理信号的稳定性和质量^[17]。研究表明，应用利多卡因可为神经电生理监测提供良好的条件，但该研究并未分析哪种剂量效果更好^[18]。既往研究证实，大剂量右美托咪定虽不会影响神经电生理的检测，但会增加TcMEPs信号的假阴性率^[19]。

本研究中，T₀、T₁、T₂时，两组MAP、HR比较，差异无统计学意义，提示高剂量与低剂量利多卡因不会明显影响老年腹腔镜手术患者术中血流动力学^[20]。分析其原因：利多卡因通过减轻气腹引起的炎症反应和交感神经兴奋，有助于稳定血流动力学。既往研究证实，利多卡因可剂量依赖性抑制麻醉诱导期间气管插管引起的交感神经兴奋，可减少血流动力学剧烈波动，相比于小剂量组、中剂量组，高剂量组更有助于维持患者血流动力学稳定^[21]，与本研究结果不符，可能与手术方案、麻醉诱导方案、疾病类型等不同有关。应激激素水平变化与气管插管引起内分泌系统及交感神经系统兴奋关系密切，应激状态下，会激活交感-垂体-肾上腺轴，造成肾上腺髓质与肾素-ANG-醛固醇系统分泌大量的应激激素，使Cor、AngⅡ水平明显升高^[22-23]。本研究结果提示相比于低剂量利多卡因，高剂量利多卡因可减轻患者应激反应。分析其原因：利多卡因具有抗炎和免疫调节作用，相比于低剂量利多卡因，高剂量利多卡因更容易通过抑制炎性介质的释放，减轻炎症反应，从而减轻应激反应。研究显示，相比于小剂量、中剂量利多卡因复合舒芬太尼，大剂量利多卡因复合舒芬太尼可明显减轻患者应激反应^[24-25]，与本研究结果一致。本研究结果显示，两组不良反应总发生率无明显差异，提示不同剂量利多卡因复合舒芬太尼用于老年腹腔镜手术中具有一定的安全性。

综上所述，不同剂量利多卡因复合舒芬太尼均可有效维持老年腹腔镜手术患者术中血流动力学稳定，安全性良好。相比于低剂量利多卡因，高剂量利多卡因可减轻患者疼痛程度与应激反应，但会降低神经电生理监测质量。

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基金资助

陕西省重点研发计划一般项目(2022-SF395)