DIP制度下针对医方高编码行为的医保患三方演化博弈分析

周天薇; 张凤娥; 周郑涵; 牛奔

工业工程 ›› 2025, Vol. 28 ›› Issue (5) : 35 -42.

周天薇, 张凤娥, 周郑涵, 牛奔

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摘要

以DIP支付方式改革为背景，研究医方高编码行为，为医保支付方式改革的实施提供参考。针对DIP支付方式改革背景下医方高编码行为，构建可扩展非对称动态演化博弈模型，并基于实际算例进行仿真分析，揭示影响医方违规行为的关键因素。研究发现，加大罚款力度、增加声誉损失有利于遏制医方高编码；降低监管成本、加大罚款力度及监管收益促进保方严格执行监管职权；降低投诉成本、提高投诉收益为患方投诉提供保障。患方投诉概率随着医方高编码概率的增加而上升，医方高编码概率随保方严格监管概率的增加而降低，保方严格监管概率随患方投诉概率的下降而上升。高编码的最终驱动力源于正值额外收益，与保方、患方是否处于监管状态无直接关联。我国现行DIP相关管理条例下，医方高编码的内在驱动力不足，实际中不存在稳定均衡点。