紧密型县域医共体下人头总额预付与DRG付费协同机制研究：基于整体性治理视角

摘要

背景 我国各地积极推进紧密型医共体医保总额预付支付方式改革，但医共体内部疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值付费（DIP）支付和总额付费政策融合仍处于探索阶段，虽已有研究从复合型医保支付方式的控费效果与控费机制进行研究，但仍有可拓展之处。目的 了解紧密型医共体下人头总额预付与DRG支付政策的协同机制与成效。方法 于2023年7月，赴殷都区开展实地调研，采用便利抽样法抽取紧密型医共体内关键知情人进行半结构化访谈（n=28），访谈提纲涉及医保支付改革政策与措施、激励机制、工作感知及优化建议等。根据整体性治理理论，采用主题框架分析法对访谈资料进行分析，以搭建殷都区紧密型医共体人头总额预付和DRG付费的协同机制框架。同时检索2017年1月—2024年7月发布的与殷都区医共体建设和医保改革等密切相关的政策文件（n=18），以补充相关政策背景 信息。结果 形成政策行为、监督行为、服务行为、激励机制4个分析主题，覆盖12个子主题的主题框架。医保支付改革在紧密型医共体治理框架中起关键引导作用，人头总额预付与DRG付费存在先后的依从关系。医共体内人头总额预付与DRG付费的协同机制是通过互相补充、完善政策行为、监督行为和对服务行为的激励机制实现的，对于在紧密型医共体中实现资源整合和“以健康为中心”的目标，二者均不可或缺。结论 在紧密型医共体内，同时推进人头总额预付与DRG付费方式改革通过构建整合机制和激励机制，能够发挥政策合力，影响政策行为、监督行为以及各级医疗机构的服务行为，共同推动实现“以健康为中心”的服务目标。

关键词

紧密型县域医共体 / 人头总额预付 / DRG付费 / 整体性治理 / 医保支付方式