基本公共卫生服务下数字化赋能全-专协同社区慢性病路径化管理：实践探索与初步成效

摘要

国家基本公共卫生服务高质量发展面临基层优质资源不足、诊疗水平有限等瓶颈问题。深圳市龙华区根据医防融合工作部署，依托基本公共卫生服务项目，自2022年1月起探索试点“数字化+健康管理”全-专协同服务模式，以提升基层高血压和糖尿病健康管理服务能力为核心目标，通过政策引导、体系建设和数字化支撑，实现优质医疗资源有效下沉和高效利用。本文从政策机制、具体措施以及初步成效3个方面探讨数字化赋能全-专协同服务的实践经验。初步成效包括：（1）患者监测与入库情况：2022—2024年，深圳市龙华区半年内因连续2次血压控制不满意而入库管理的高血压患者比例分别为35.3%、37.5%、36.2%，半年内因连续2次血糖控制不满意而入库管理的糖尿病患者比例分别为55.5%、64.0%、47.5%。（2）专科医生会诊情况：由于2023年底将专科医生会诊及时率纳入了医疗集团绩效考核评价体系，2024年会诊及时率明显上升，较2022年高血压和糖尿病会诊及时率分别提高了46.3%、53.9%。（3）全科医生执行情况：高血压执行及时率从2022年的73.7%上升至2024年的84.3%，糖尿病执行及时率从2022年的73.9%上升至2024年的80.8%。（4）入库患者管理效果：高血压和糖尿病患者2022—2024年平均达标率分别为57.1%和50.9%。试点经验表明，数字化全-专协同服务模式有效促进了优质医疗资源的整合与利用效率，提升了基层健康管理水平，在患者血压、血糖控制方面发挥了关键作用。在国家基本公共卫生服务迈向高质量发展的关键阶段，建议尽快制订数字化全-专协同服务的实施标准，健全相关政策助推机制，完善基本公共卫生服务评价管理体系，以期实现政策试点的全面推广。

关键词

公共卫生 / 国家基本公共卫生服务 / 基层慢性病健康管理 / 全-专协同 / 数字化 / 实践成效