“三师共管”家庭医生签约服务对老年高血压患者的健康管理效果研究

摘要

背景 厦门市自2014年开始以高血压等慢性病为切入口创新性地开展了“三师共管”家庭医生签约服务模式，为患者提供“防、筛、治、管、教、康”一体的连续服务，提升了服务质量，促进了医患和谐，提升了患者获得感，但目前关于该模式应用效果的研究较为缺乏。目的 了解“三师共管”家庭医生签约服务对老年高血压患者的健康管理效果，并分析影响患者血压控制的因素，为持续提升该服务模式的健康管理效果提供参考。方法 采用回顾性队列研究方法，于2024年3月，选取厦门市下辖6个行政区2021年首次参与家庭医生签约服务且连续2年接受家庭医生签约服务的≥65岁高血压患者为签约组（n=15 154），选取从未参与家庭医生签约服务的≥65岁高血压患者为未签约组（n=8 838）。通过厦门市基本公共卫生云平台收集患者的一般人口学信息、生活方式信息、患病和用药情况等，通过“厦门i健康”平台匹配患者参与家庭医生签约服务情况，通过厦门市老年人健康体检数据平台收集患者体检结果。对比分析2021年（基线）和2023年签约组与未签约组患者的血压控制情况、体检结果、生活方式及用药依从性，采用多因素Logistic回归分析家庭医生签约服务对患者血压控制的影响。结果 签约组患者的血压控制率从2021年的60.10%(9 108/15 154)提高到2023年的76.78%(11 635/15 154)，两年份间比较，差异有统计学意义（P=0.010）；未签约组患者的血压控制率从2021年的62.24%(5 501/8 838)提高到2023年的68.61%(6 064/8 838)，两年份间比较，差异无统计学意义（P=0.298）。签约组患者2023年左侧舒张压、右侧收缩压较2021年的下降幅度大于未签约组（P<0.05）。签约组患者2023年的BMI分布及中心性肥胖、空腹血糖偏高、心电图检查异常发生率较2021年改善（P<0.05），运动情况和服药依从性较2021年亦有改善（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，签约家庭医生患者的血糖控制达标率是未签约者的1.625倍（95%CI=1.536～1.719）。结论 “三师共管”家庭医生签约服务对老年高血压患者的血压控制起积极作用，患者在家庭医生团队的干预下，开展更精细化、个体化的全程健康管理，生活方式得到改善，服务依从性更高，高血压控制率更高。

关键词

家庭医生签约服务 / 高血压 / 健康管理 / 社区卫生服务 / 血压控制 / 厦门