急性呼吸窘迫综合征不同病因对驱动压预后评估价值的影响：一项前瞻性队列研究

摘要

背景在接受机械通气急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，过高的气道驱动压（DP）是全因死亡风险的独立危险因素。尽管不同病因（肺内源性和肺外源性）ARDS在病理生理学方面具有较大的差异已得到充分证实，但是不同病因是否影响DP在ARDS中的预后价值，目前尚不清楚。目的 本研究旨在确定在ARDS中，DP与90 d全因死亡风险的关联是否受不同病因的影响。方法 选取2021年12月—2023年10月南京市高淳人民医院重症监护室收治的>18岁、符合柏林共识诊断标准的ARDS患者172例。根据临床资料将患者分为肺内源性ARDS（n=82）或肺外源性ARDS（n=90），入选首日，记录年龄、性别、序贯性器官功能衰竭评分（SOFA评分）、急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）、氧合指数（PaO₂/FiO₂）以及呼吸力学参数包括DP、气道平台压（Pplat）、呼吸系统顺应性（Crs），研究终点为90 d全因死亡，随访结束时根据患者结局分为死亡组和存活组。采用Cox比例风险回归模型评估DP与病因在90 d死亡风险中的交互作用。敏感性分析包括使用基于倾向评分的逆概率加权（IPTW）方法，以控制潜在混杂因素的影响。结果 纳入172例ARDS患者，年龄（57±18）岁，随访结束死亡63例，病死率为36.3%。死亡组SOFA评分、APACHEⅡ评分、DP和Pplat高于存活组，PaO₂/FiO₂、Crs低于存活组（P<0.05）。调整年龄、SOFA评分、PaO₂/FiO₂后，过高的DP（HR=1.134,95%CI=1.067～1.206,P<0.001）与90 d全因死亡风险独立相关。交互作用分析显示：DP与90 d全因死亡风险的关联在不同ARDS病因人群中的差异有统计学意义（P=0.04）；在肺内源性ARDS患者（n=82）中，PaO₂/FiO₂降低（HR=0.990,95%CI=0.980～1.000,P=0.04）和过高的DP（HR=1.253,95%CI=1.146～1.370,P<0.01）均为90 d全因死亡风险的独立危险因素；而在肺外源性ARDS患者中（n=90），高SOFA评分（HR=1.277,95%CI=1.067～1.528,P<0.01）是全因死亡风险唯一的独立危险因素，DP（HR=1.083,95%CI=0.957～1.227,P=0.21）不再是90 d全因死亡风险的危险因素。IPTW后加权Cox分析的结果与主分析结果高度一致（不同ARDS病因与过高的DP对死亡风险影响存在显著交互作用，P=0.009）。结论 虽然DP是ARDS全因死亡风险的强预测因子，但受不同病因的影响，肺外源性ARDS与不良预后并不显著相关。提示在机械通气策略的制订中应结合ARDS的病因特征，实施个体化通气管理。

关键词

呼吸窘迫综合征 / 气道驱动压 / 精准治疗 / 预后 / 前瞻性研究