一起终末漂洗水污染引起的内镜消毒质量监测不合格案例的调查处置

摘要

目的 分析某医疗机构内镜消毒质量监测不合格的原因，总结调查处置过程，为类似事件提供参考。方法 调查分析2023年4月某医疗机构内镜中心内镜消毒监测不合格的原因，采取停用不合格内镜，调查内镜清洗消毒操作和水处理设备维护管理情况，开展微生物检测等措施，根据存在问题制定处置措施并整改。结果 经调查发现用于纯水消毒的臭氧装置不在正常工作状态，纯水储水罐的连接口破裂漏水，更换接口后未对水路进行消毒，水处理设备维护和水路消毒制度不完善。重新检测12条消毒后内镜，2条合格，合格率为16.7%;纯水检测15份，除反渗透(RO)膜后纯水合格以外，其余14份包括胃、肠镜手工清洗的终末漂洗槽、内镜清洗消毒机(EWDs)入水口、纯水储水罐出水口和回水口纯水均不合格，合格率为6.7%。停用纯水设备，将内镜消毒工作搬迁至另一个内镜清洗消毒室，再处理所有内镜，重新检测均合格。采用过氧乙酸进行水路消毒，检测3次合格后重新启用原水处理设备，启用后强化纯水微生物检测，完善纯水设备的维护和水路消毒，未再发生纯水超标的现象。结论 终末漂洗水污染是本次内镜消毒质量监测不合格的主要原因，建立完善的纯水设备运行和维护管理制度对提升内镜消毒质量至关重要。

关键词

内镜 / 终末漂洗水 / 污染 / 消毒 / 监测 / 调查