反射式共聚焦显微镜在女性外阴丘疹性皮肤病中的诊断价值

Diagnostic value of reflectance confocal microscopy in papular dermatoses of the female vulva

摘要

目的：传染性软疣、汗管瘤、淋巴管瘤、毛囊炎、病毒疣、皮脂腺异位、鲍恩样丘疹病是外观相似的女性外阴常见丘疹性皮肤病，在临床上常被误诊。本研究旨在探讨反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy,RCM)对女性外阴丘疹性皮肤病诊断的临床应用价值。方法：回顾性分析172例女性外阴丘疹性皮肤病的患者病变部位的RCM成像和组织学检查结果，并探索经活检证实的RCM特征和鉴别线索。结果：经RCM诊断为外阴丘疹性皮肤病的172例女性患者中，147例(85.47%)患者的RCM诊断与组织学诊断一致。传染性软疣、汗管瘤、淋巴管瘤、毛囊炎均表现为囊腔样结构，其细微区别在囊腔样结构的位置、囊壁和内容物形态及折光度几个方面。病毒疣、皮脂腺异位、鲍恩样丘疹病均无囊腔样结构，病毒疣的特征性表现为棘层低折光的空泡化细胞；而鲍恩样丘疹病的棘层细胞存在轻度异形改变；皮脂腺异位则以真皮内中低折光鱼籽样皮脂腺小叶为特征表现。结论：RCM可无创、实时、动态地观察外阴常见丘疹性皮肤病的关键诊断和鉴别特征，具有较高诊断价值。

Abstract

Objective Papular dermatoses commonly affecting the female vulva, such as molluscum contagiosum, syringoma, lymphangioma, folliculitis, verruca vulgaris, ectopic sebaceous glands, and bowenoid papulosis, often present with similar clinical appearances and are frequently misdiagnosed. This study aims to explore the clinical diagnostic value of reflectance confocal microscopy (RCM) in differentiating these conditions. Methods A retrospective analysis was conducted on RCM imaging and histopathological findings from lesion sites in 172 female patients with vulval papular dermatoses. RCM characteristics confirmed by biopsy were summarized and diagnostic clues were explored. Results RCM diagnosis was consistent with histopathological diagnosis in 147 out of 172 cases (85.47%). Molluscum contagiosum, syringoma, lymphangioma, and folliculitis all exhibited cystic-like structures under RCM, differing in the location of the structures, wall characteristics, internal contents, and reflectivity. Verruca vulgaris, ectopic sebaceous glands, and bowenoid papulosis lacked such structures. Verruca vulgaris showed distinctive low-refractive vacuolated cells in the spinous layer; bowenoid papulosis exhibited mild cytologic atypia in the spinous layer; ectopic sebaceous glands were characterized by moderately to low-refractive, fish roe-like sebaceous lobules within the dermis. Conclusion RCM enables noninvasive, real-time, and dynamic visualization of key diagnostic and differential features of common vulvar papular dermatoses in women, offering high diagnostic value.

Graphical abstract

关键词

反射式共聚焦显微镜 / 女性外阴 / 丘疹性皮肤病 / 组织病理学 / 诊断

Key words

reflectance confocal microscopy / female vulva / papule dermatoses / histopathology / diagnosis

传染性软疣、汗管瘤、淋巴管瘤、毛囊炎、病毒疣、皮脂腺异位、鲍恩样丘疹病是外阴常见的丘疹性皮肤病，具有相似的丘疹外观，临床上易被误诊、漏诊。由于病变位于特殊部位，患者通常不愿意接受活检，因此有必要使用无创检查技术帮助诊断。

反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy，RCM)是一种强大的非侵入性成像技术，其基于光学共聚焦原理，可以实现从表皮到真皮浅层的体外、无创、实时、动态的细胞结构成像^[1]。目前，RCM已被用于多种类型的皮肤病诊断^[2-3]。本研究通过回顾性分析172例皮损位于外阴且表现为丘疹的女性患者，每个患者均进行RCM和组织病理学检查，探讨RCM在辅助诊断女性外阴丘疹性皮肤病的临床应用价值，并通过比较经组织学确诊后的RCM镜下特征，为其诊断和鉴别诊断提供更多线索及依据。

1 资料与方法

1.1 伦理声明

本研究为回顾性研究，已获得中南大学湘雅三医院伦理委员会批准(审批号：快24276)，所有患者检查前均获得知情同意。

1.2 一般资料

选取2018年1月至2023年12月于中南大学湘雅三医院皮肤科门诊就诊，皮损位于外阴、表现为丘疹的女性患者172例为研究对象。患者年龄为(33.4±14.7)岁(7个月~75岁)，病程为(8.1±13.7)个月(1周~5年)。其中患者皮损部位位于大阴唇115例，小阴唇24例，阴阜部20例，会阴13例。

1.3 方法

1.3.1 RCM检查

使用VivaScope 1500(Lucid股份有限公司，Rochester，NY)设备对皮损部位进行RCM成像。光源是波长为830 nm的激光，并且在组织水平上激光功率<35 mW。所获得图像大小为500 μm×500 μm，对皮肤各层进行扫描获取最佳图像后保存，并由另外2名医生根据RCM图像进行分析诊断。

1.3.2 组织病理学检查

所有入选患者在行RCM检查后均进行取样活检，将取出的标本利用甲醛固定、石蜡包埋、切片、苏木精-伊红(hematoxylin and eosin，HE)染色，室温保存。由专业病理科医师制片，并由2名专业皮肤科医师阅片，做出诊断。

1.4 统计学处理

对RCM及组织病理学检查结果进行数据统计和描述性分析。计数资料采用率和构成比表示。

2 结 果

2.1 RCM诊断和组织病理学诊断比较

经过RCM诊断为传染性软疣(61例)、汗管瘤(15例)、淋巴管瘤(9例)、皮脂腺异位(2例)、鲍恩样丘疹病(12例)的患者，其RCM诊断与组织学诊断一致，符合率为100%；在经RCM诊断为病毒疣的42例患者中，39例患者的RCM诊断与其组织学诊断一致，符合率为92.86%，另3例患者为鲍恩样丘疹病，不符合率为7.14%；在经RCM诊断为毛囊炎的10例患者中，9例患者的RCM诊断与其组织学诊断一致，符合率为90.00%，另1例患者为传染性软疣，不符合率为10.00%。172例患者中的21例(12.21%)使用RCM未能明确诊断，因此被认为未诊断，这些患者通过组织病理学诊断后，6例为传染性软疣，8例为病毒疣、2例为毛囊炎，2例为汗管瘤、3例为皮炎湿疹(表1)。

2.2 RCM的图像特征

2.2.1 传染性软疣、汗管瘤、淋巴管瘤和毛囊炎

传染性软疣、汗管瘤、淋巴管瘤和毛囊炎临床表现为单一或融合的肤色、浅褐色或淡红色丘疹(图1A~1D)，RCM的特征是囊腔样结构，呈圆形或椭圆形，边界界限明确。通过RCM对皮损部位进行动态观察发现传染性软疣、汗管瘤、淋巴管瘤和毛囊炎的图像有几点不同：1)就囊腔样结构位置而言，传染性软疣的囊腔样结构会从表皮延伸至真皮，汗管瘤和淋巴管瘤的囊腔样结构在真皮内，而毛囊炎的囊腔样结构在毛囊漏斗部。2)就囊内容物而言，传染性软疣表现为中等折光的圆形或类圆形结构，对应组织病理学的病毒包涵体结构；汗管瘤表现为高折光的圆形或椭圆形结构，且随着扫描深度的变化，折光度未改变；淋巴管瘤则是扩张的淋巴管呈囊腔样改变，内容物为低折光无定形的淋巴液；毛囊炎在扩张的毛囊漏斗部可见不规则形态的中高折光角质物，甚至可见毛囊虫和毛干结构。3)就囊壁结构而言，传染性软疣和汗管瘤的囊壁明显，呈中等折光；淋巴管瘤囊壁薄，甚至分隔成多个囊腔；而毛囊炎则无囊壁(图1E~1H，表2)。

2.2.2 病毒疣、皮脂腺异位和鲍恩样丘疹病

病毒疣、皮脂腺异位和鲍恩样丘疹病临床表现为肤色或褐色丘疹(图2A~2C)，在RCM下观察无明显的囊腔样结构。病毒疣表现为表皮乳头状瘤样增生，棘层可见低折光的空泡化细胞(图2D)，在棘层中下部及基底层角质细胞呈树枝状表现，真皮乳头内可见扩张的血管，出现或不出现炎症细胞；在皮脂腺异位的皮损中表皮未见明显异常，真皮内可见中低折光鱼籽样皮脂腺小叶结构(图2E)，开口于扩张的毛囊漏斗部，血管增生；鲍恩样丘疹病表皮呈乳头状瘤样增生，棘层细胞排列欠规整，轻度异形改变(图2F)，真皮乳头及浅层血管增生，可见高折光噬色素细胞。

3 讨 论

传染性软疣、汗管瘤、淋巴管瘤、毛囊炎、病毒疣、皮脂腺异位、鲍恩样丘疹病等在不同时期常表现为颜色相近或相似的针尖至粟粒大小隆起性圆形丘疹，有时临床上缺乏典型性，不易鉴别，经常导致误诊，影响临床治疗。组织活检虽能明确诊断，但由于皮损位于特殊部位，且活检有创、耗时，患者依从性较差，受到一定程度的限制。因此，临床中亟须一类与组织病理学符合率较高的无创性检查以协助诊断。

RCM是一种实时、可重复、无创的诊断工具，其基于共聚焦光学成像技术的原理方法，在计算机的辅助下对皮损进行实时、动态、无创成像，可呈现深度为150~350 μm的组织和细胞图像，从而达到协助疾病诊断的目的^[4]。目前RCM已被用于诊断多种感染性、色素性、肿瘤性皮肤疾病，如带状疱疹、白癜风、基底细胞瘤等^[5-7]。对疾病特异性特征的识别和验证使RCM成为一种皮肤病变诊断的非侵入临床工具^[8]，同时RCM亦可根据疾病不同层面的皮肤结构变化提供鉴别的关键点，为鉴别具有相似临床表现的疾病提供客观依据^[9-10]。

本研究发现：在经RCM诊断为外阴丘疹性皮肤病172例患者中，147患者的RCM诊断与其组织病理学诊断一致，25例患者被RCM误诊或漏诊。笔者分析这些病例被误诊或漏诊原因如下：1)3例鲍恩样丘疹病被RCM诊断为病毒疣。二者均表现为表皮乳头状瘤样增生，棘层角质形成细胞较正常皮肤有轻度改变，可能由于疾病初期异常增生的角质形成细胞不够典型，或者少数不典型的角质形成细胞被误认为空泡化细胞；亦可能合并感染了人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)。2)1例传染性软疣被RCM诊断为毛囊炎。可能是传染性软疣并发了炎症反应的皮损及其周围出现了较多的炎症细胞，中高折光的炎症细胞掩盖住了中等折光的软疣小体。3)21例根据RCM图像未能明确诊断。当皮损表现不典型或者随着病情发展及病程延长出现继发性皮损时，往往增大了RCM检查的难度。软疣小体成熟度增加时，折光降低，不容易被RCM识别，这与Chen等^[11]研究结果一致；汗管瘤后期容易发生苔藓样变，增厚的表皮影响了真皮层的扫描深度，且折光随扫描深度增加而降低，导致真皮内的汗管结构未被RCM发现^[12]；而病毒疣、毛囊炎可能因搔抓或摩擦而出现湿疹化，逐渐表现出苔藓样表现或者炎症反应，从而在RCM下与皮炎湿疹等疾病不易区分。以上结果说明RCM对传染性软疣、汗管瘤、淋巴管瘤、毛囊炎、病毒疣、皮脂腺异位、鲍恩样丘疹病这7种外阴丘疹性皮肤病均具有较高的诊断价值，但因为病情的发展及继发性皮损的出现，其对这些疾病的诊断仍有一定程度的局限。

笔者进一步比较了经活检确认后以上外阴丘疹性皮肤病病例的RCM镜下特征，发现传染性软疣、汗管瘤、淋巴管瘤、毛囊炎具有囊腔样结构，囊腔样结构的位置、内容物形态及折光度、囊壁的明显与否可以帮助鉴别这些疾病。传染性软疣的囊腔样结构由表皮延伸至真皮，有的通过隔膜分离成小叶状，里面充满中等折光的圆形结构。随着成像深度的增加，圆形结构的折射逐渐降低^[13]。而毛囊炎的囊腔样结构为扩大的毛囊漏斗部，非真正意义上的囊腔，其内容物是毛囊皮脂腺的分泌物或者正常代谢脱落的细胞残留。汗管瘤和淋巴管瘤的囊腔样结构均在真皮，表皮未发现明显异常。研究^[14]发现淋巴管瘤RCM镜下见淋巴管腔内高折光的球状结构，考虑为未经证实的富含脂质的泡沫细胞，在本研究中并未发现类似的结构，这种结构的来源及其表现仍需要进一步的研究。对于RCM镜下无囊腔样结构的病毒疣、皮脂腺异位、鲍恩样丘疹病来说，病毒疣和鲍恩样丘疹病临床表现相似，且在病因上有渊源，有研究^[15]发现鲍恩样丘疹病的发生可能与病毒感染相关。由于条件有限，本研究并未对鲍恩样丘疹病的患者进行HPV基因分型检查来确定其是否感染了HPV。本研究诊断的鲍恩样丘疹病患者的RCM观察结果与以往的研究^[16]一致，表皮内出现了非典型角质形成细胞，真皮内可见噬色素细胞，这个表现可能是鉴别病毒疣与鲍恩样丘疹病的一个特征。而皮脂腺异位通过RCM检查能发现真皮内的皮脂腺小叶结构。因此仔细分析他们的表皮和真皮的不同表现，可以为疾病的辅助诊断提供有效的客观依据。

此外，RCM检查外阴部位丘疹性皮肤病亦存在一定的局限性。因为女性外阴位置特殊，RCM检查对外阴部位操作有一定的难度，小阴唇及阴蒂这些非平坦部位皮损和个别细小皮损在RCM下可能难以准确定位；并且受检查深度的影响，部分真皮内深部皮损难以全面扫描；另外RCM检查往往需要花费数分钟至十余分钟，这些可能在一定程度上影响了RCM在外阴部位丘疹性皮肤病皮损检查中的应用。

综上，RCM作为一项无创性辅助检查技术，对于皮损表现不典型、临床诊断不明确的外阴丘疹性皮肤病，可方便快捷地提供有效诊断依据及鉴别线索，在临床中具有较高应用价值，但其仍有一定程度的局限。在临床工作中，应充分考虑疾病的发展特点，检查操作时需将皮损进行最大范围和深度的检查，尽可能不错过任何可疑细胞，尤其对于病程较短或过长的皮损；同时更细致地去总结这些疾病的RCM镜下特征及鉴别特征，提高诊断水平，减少误诊的发生。

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基金资助

湖湘青年英才项目(2023RC3086)

中南大学湘雅三医院“汇智育才”项目(YX202101┫。This work was supported by the the Huxiang Youth Talent Project ┣2023RC3086)

the Wisdom Accumulation and Talent Cultivation Project of the Third Xiangya Hospital of Central South University(YX202101)

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