脓毒症的炎症亚型及维生素C对相应亚型的作用

摘要

目的：脓毒症是一种具有高度异质性的综合征，本研究旨在基于临床常用炎症参数识别脓毒症的潜在亚型，并探讨输注维生素C治疗对不同亚型患者生存结局的影响。方法：以重症监护医学信息数据库IV中的脓毒症患者为研究对象，按7꞉3的比例将总样本随机分为推导组与验证组。在推导组中，采用K均值聚类法基于白细胞计数(white blood cell count,WBC)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)和体温这3个关键特征参数识别潜在亚型，对比并总结各亚型间的临床特征及差异，然后通过Kaplan-Meier生存分析及多因素Cox比例风险回归模型评估输注维生素C治疗对各亚型生存结局的影响。在验证组中采用相同的分析方法验证聚类效果及维生素C对各亚型的疗效异质性。结果：共有3 771例患者被纳入最终分析，其中推导组2 639例，验证组1 132例。在推导组中，脓毒症患者被分为3种亚型：A型(n=471,17.8%)表现为WBC、NLR中度升高及高热；B型(n=1 812,68.7%)以轻度升高的WBC、NLR和基本正常的体温为特征，患者的临床状况及生存预后相对最好；C型(n=356,13.5%)则表现为WBC和NLR极度升高，而体温升高不显著，患者具有最严重的器官功能障碍表现及高病死率。各亚型患者在年龄、生命体征、合并症史、实验室检查、病理生理评分及临床预后等方面均存在显著差异，且表现出对维生素C治疗的不同反应性(均P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析显示，仅在A型患者中，静脉输注维生素C与更低的28 d病死风险相关[风险比(hazard ratio,HR)=0.388,95%置信区间(confidence interval,CI) 0.166～0.906,P=0.023]，经多因素Cox回归校正混杂因素后，这种保护效应仍有统计学意义(HR=0.353,95%CI 0.165～0.755,P=0.007)；而在其他亚型中，未能发现维生素C对生存结局的有益效应。上述脓毒症的亚型划分特征及各亚型对维生素C治疗的反应异质性，在验证组中得到了类似的结果。结论：本研究基于WBC、NLR及体温这3个关键特征参数，识别出3种具有不同临床特征的脓毒症亚型，各亚型对维生素C治疗的反应性不同，其中A型脓毒症患者可从静脉输注维生素C治疗中获益。

关键词

脓毒症 / 维生素C / 抗坏血酸 / 亚型 / 聚类分析