1990—2021年中国常见妇科癌症疾病负担及其归因危险因素分析

Analysis on the disease burden trend and attributable risk factors of common gynecological cancers in China from 1990 to 2021

摘要

目的 描述和分析1990—2021年间中国常见妇科癌症宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的疾病负担现况、变化趋势及其影响因素。 方法 基于2021年全球疾病负担数据库，收集并整理中国宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的发病、死亡、伤残调整寿命年（disability-adjusted life year，DALY）等数据。采用Joinpoint回归模型分析时间趋势，利用年龄-时期-队列（age-period-cohort，APC）模型评估对其发病和死亡的影响。采用Spearman相关分析评估社会人口学指数（sociodemographic index，SDI）与上述指标的相关性。最后分析常见妇科癌症疾病负担的归因危险因素。 结果 1990—2021年中国宫颈癌和子宫内膜癌年龄标化发病率显著上升，卵巢癌发病率无显著变化。3种癌症的死亡、DALY和因早死导致的寿命损失年（years of life lost due to premature mortality，YLL）的年龄标化率均显著降低。中老年组的疾病负担较重。APC模型结果提示，宫颈癌的发病风险随时间推移增加而死亡风险下降；宫颈癌和子宫内膜癌的发病风险随出生年代的推移更高，卵巢癌则更低。相关性分析显示妇科癌症的发病和死亡与SDI均存在显著关联。肥胖对我国妇科癌症疾病负担的影响显著增加。 结论 我国宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的死亡率呈下降趋势，但是宫颈癌和子宫内膜癌的发病率显著上升。这些妇科癌症发病和死亡趋势受年龄、时期和队列效应的影响。未来应关注肥胖等危险因素的控制，以降低妇科癌症的疾病负担。

Abstract

Objective To describe and analyze the current status， changing trend and influencing factors of the disease burden of cervical， endometrial and ovarian cancer in China from 1990 to 2021. Methods Data on incidence， mortality， disability-adjusted life year （DALY）， and other indicators for cervical， endometrial and ovarian cancer were collected from the 2021 Global Burden of Disease database. Joinpoint regression models were used to analyze time trends， and age-period-cohort （APC） models assessed their impact on incidence and mortality. Spearman correlation analysis was performed to evaluate the relationship between the sociodemographic index （SDI） and the cancer indicators. Finally， the attributable risk factors for the disease burden were analyzed. Results From 1990 to 2021， age-standardized incidence rates of cervical and endometrial cancers in China significantly increased， while ovarian cancer showed no significant change. Age-standardized mortality， DALY， and years of life lost due to premature death （YLL） decreased significantly. The disease burden was heavier in middle-aged and older groups. APC model indicated an increase in cervical cancer incidence and a decrease in mortality over time. Furthermore， the incidence risks of cervical and endometrial cancers were elevated in successive birth cohorts， whereas a lower risk was observed for ovarian cancer. Correlation analysis showed significant associations between cancer incidence and mortality with SDI. Obesity has significantly contributed to the disease burden of common gynecologic cancers in China. Conclusion Mortality rates of cervical， endometrial and ovarian cancer have declined， while the incidence of cervical and endometrial cancers has significantly increased. The trends in incidence and mortality are influenced by age， period and cohort effects. Future efforts should focus on controlling risk factors like obesity to reduce the disease burden.

Graphical abstract

关键词

妇科癌症 / 发病率 / 死亡率 / 疾病负担 / 时间趋势 / 归因危险因素 / 中国

Key words

genital neoplasms / incidence / mortality / disease burden / time trend / attributable risk factor / China

妇科癌症严重威胁女性健康。2022年，中国新发宫颈癌病例约15.07万例，子宫内膜癌7.77万例，卵巢癌6.11万例，均位列女性癌症发病前十^［1］。不同年龄段妇科癌症的流行特征存在差异^［2-3］。尽管宫颈癌筛查和人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）疫苗接种逐步推广，我国宫颈癌流行趋势依然复杂^［4］。卵巢癌早期症状不明显，同时筛查技术局限，确诊时多已处于晚期，致死率较高^［5-9］。

多种危险因素与妇科癌症的发生密切相关，包括HPV感染、吸烟、肥胖、生育状况及职业暴露等^［10-16］。HPV感染是宫颈癌的主要致病因素^［12］，而肥胖与子宫内膜癌的高发病率关系密切^［13］。长期接触石棉、重金属及某些化学品的女性，其卵巢癌发病风险可能增加^［14-15］。WHO已将石棉列为卵巢癌致癌物。

国内关于妇科癌症负担的研究多集中于特定地区或单一癌种，或仅分析发病率和死亡率等常见指标，缺乏全国范围内长期变化趋势及疾病负担的系统评估。同时，妇科癌症危险因素对疾病负担的影响尚未明确。社会发展指数（sociodemographic index，SDI）被广泛用于评估社会经济因素对疾病负担的影响，研究显示SDI 较低的地区癌症死亡率较高^［16］。本研究基于全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）1990—2021年的数据，全面分析中国三大妇科癌症的流行特征、危险因素及SDI对疾病负担的影响，旨在为我国妇科癌症防控政策的制定提供数据支持和科学依据。

资 料 和 方 法

数据来源

本研究基于2021年GBD数据库（以下简称GBD2021），从全球健康数据交换在线网站的GBD结果数据库（https：//vizhub.healthdata.org/gbd-results/）进行检索并下载。GBD 2021提供了1990—2021年间204个国家和地区及811个次国家级地区的371种疾病和伤害的全球发病率、患病率、因早死导致的寿命损失年（years of life lost due to premature mortality，YLL）、因残疾导致的寿命损失年（years lived with disability，YLD）、伤残调整寿命年（disability-adjusted life year，DALY）的估计数据，并按年龄和性别进行了分组^［17］。GBD 2021风险因素分析使用了来自54 561个不同来源的数据，对88个风险因素及其相关健康结果进行了估计^［18］。95%不确定区间（uncertainty intervals，UIs）通过500次抽样的第2.5百分位和第97.5百分位值确定。

分析指标和模型 分析指标包括发病、死亡、DALY、YLL和YLD的绝对数、粗率和年龄调整标准化率。标化率计算标准人口采用GBD标准人口^［19］。DALY为从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，它由YLL和YLD组成。整理不同年龄组的情况。利用变化百分比评估1990年和2021年的相对变化情况，具体计算公式为［（2021年率- 1990年率）/1990年率］×100%。采用Joinpoint回归模型分析疾病负担的长期年度变化趋势，计算平均年度变化百分比（average annual percent change，AAPC）和各时间段的年度变化百分比（annual percent change，APC）。

运用年龄-时期-队列模型（age-period-cohort model，APC模型）分析年龄、时期和队列对妇科癌症发生和死亡趋势的影响。宫颈癌和卵巢癌的年龄分组从15岁开始，研究时期为1990—2019年，出生队列为1910—2000年；子宫内膜癌从20岁开始，研究时期相同，出生队列为1910—1995年，均按5年划分。计算年龄、时期和队列效应系数的估计值，进行自然对数转换以获得相对危险度（relative risk，RR）。净偏移（net drift）和局部偏移（local drift）分别表示总人群及不同年龄组人群癌症发病率对数线性率值的平均年度变化情况^［20］。

SDI通过生育率、教育程度和人均收入来衡量一个地区或国家的发展水平。SDI量表评分范围为0~1分^［21］。采用Spearman相关分析分析SDI与发病、死亡和DALY标化率的相关性。本研究中DALY和死亡与特定风险因素的归因遵循GBD 2021研究采用的比较风险评估框架。该框架通过将每个风险因素的当前暴露水平与理论最小风险暴露水平进行比较，来估计人口归因分数^［18］。计算妇科癌症相关危险因素导致的DALY和死亡比例，分析近30年危险因素导致的疾病负担改变。其中宫颈癌的危险因素包括不安全性行为和吸烟；子宫内膜癌的危险因素为肥胖；卵巢癌的危险因素包括肥胖和职业致癌物。

数据整理和分析 使用Excel 2016软件，疾病负担变化趋势采用Joinpoint Regression Program 5.0.1软件分析，APC模型分析使用在线网站APC Web Tool^［20］。相关性分析及图形绘制使用R 4.2.2软件完成。采用双侧检验，统计检验水准设定为α=0.05。

结 果

发病率、死亡率分析及其长期趋势

宫颈癌的年龄标化发病率（age-standardized incidence rate，ASIR）在1990—2021年总体上升，从11.80/10万增至13.37/10万（AAPC=0.44，95%CI：0.36~0.50），但呈现阶段性波动。1998—2018年持续上升，2001—2004年增速最快（APC=5.03）。ASMR则由6.98持续降至4.64（AAPC=-1.29）。子宫内膜癌的ASIR由5.65/10万增至6.65/10万（AAPC=0.57，95%CI：0.52~0.62），1990—2008年上升，2008—2016年短暂下降，之后再次上升。ASMR从2.42/10万降至1.24/10万（AAPC=-2.11），以2015年为分界，前期下降，后期略有上升，降幅最大为-48.61%。卵巢癌的ASIR在1990—2021年基本稳定，从4.08/10万降至4.06/10万（AAPC=-0.02），ASMR由2.62/10万降至2.30/10万（AAPC=-0.43），同样经历阶段性波动（表1、图1，附表1）。

DALY、YLL、YLD分析及其长期趋势 与1990年相比，2021年宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的DALY、YLL和YLD在绝对人年数上均增加，但年龄标化率变化不同。宫颈癌的标化DALY率从228.22/10万降至149.84/10万，标化YLL率下降35.84%，标化YLD率上升42.30%；标化DALY率在2004—2008年降幅最大（APC=-3.09%）。子宫内膜癌的标化DALY率从73.01/10万降至37.86/10万，标化YLL率下降50.90%，标化YLD率上升25.88%；1990—2015年整体下降，2011—2015年降幅最大（APC=-7.93%）。卵巢癌的标化DALY率从82.98/10万降至71.16/10万，标化YLL率下降14.88%，标化YLD率上升10.42%；1990—1995年标化DALY率上升，后下降直至2014年再次上升，标化YLL率波动与标化DALY相似，标化YLD率则相反（表2，图1，附表2）。总体而言，标化DALY率和标化YLL率下降，而标化YLD率上升。

不同年龄组发病率、死亡率和疾病负担分析 宫颈癌发病率随年龄增长先升后降，55~59岁组在1990年（33.23/10万）和2021年（35.36/10万）均为高峰。与1990年相比，2021年20~69岁组发病率增加，其中25~29岁组相对增幅最大。死亡率随年龄增加而上升，2021年各年龄组均低于1990年。DALYs、YLLs和YLDs随年龄增长呈先升后降的趋势，15~19岁组DALY率和YLL率相对降幅最大。子宫内膜癌的发病高峰由1990年的55~59岁组转移至2021年的60~64岁组。除≥80岁组外，各年龄组发病率均上升，20~24岁组相对增幅最大。死亡率在50~54岁组相对降幅最大，DALY率和YLL率在35~39岁组变化最大，整体趋势与宫颈癌相似。卵巢癌的发病高峰从1990年的55~59岁组转移至2021年的65~69岁组。15~19岁组发病率下降最多，而25~29岁组增长最多。死亡率在15~19岁组相对降幅最大，DALY率和YLL率亦随年龄增长先升高后降低，15~19岁组相对降幅最大。

总体来看，3种妇科癌症发病率在中年组达到峰值，死亡率随年龄增长上升，但2021年较1990年有所下降，年轻组降幅更大。疾病负担在中年组最重（图2，附表3~6，附图1~3）。

发病和死亡的年龄-时期-队列效应分析

3种妇科癌症的发病风险在55~59岁组达到峰值，宫颈癌年龄漂移值在45~49岁组最大（1.21%），子宫内膜癌年龄漂移值在50~54岁组最大（0.55%）。各癌症的时期效应显示，宫颈癌发病风险自1995—1999年逐步上升，2015—2019年达1.17；子宫内膜癌在2005—2009年风险最高（RR=1.12）；卵巢癌自1990—1994年后发病风险持续下降，RR从1.05降至0.94。出生队列效应分析表明，3种癌症的发病风险随着出生年份的推移呈现不同的变化趋势，以宫颈癌为例，1910年出生队列的发病风险为0.78，至1985年出生队列已升至1.46，随后2000年出生队列下降至1.32；子宫内膜癌呈上升趋势，卵巢癌则逐渐下降（图3，附表7）。

3种妇科癌症死亡风险呈现类似趋势，随年龄增长死亡风险增加。但在1990—2019年的时期效应呈下降趋势，尤其在宫颈癌和卵巢癌中较为明显。出生队列效应结果显示：3种妇科癌症死亡风险均随着出生时间推移呈降低趋势。1910—2000年出生的人群宫颈癌死亡率的RR降低，从1.31降低到0.35；卵巢癌由1.47降低至0.49；1910—1995年出生的人群子宫内膜癌死亡率的RR由2.35降低至0.28（图4，附表8）。

归因危险因素的分析 1990—2021年，不同危险因素引起的妇科癌症死亡和DALYs的比例呈现不同的变化趋势。2021年，不安全性行为依然是宫颈癌DALY和死亡的主要危险因素，且相较1990年归因风险比例上升；而归因于吸烟的比例下降。与1990年相比，2021年高体重指数（body mass index， BMI）导致的子宫内膜癌DALY和死亡比例大幅增加，DALY从0.57%升至26.90%，死亡比例从11.32%升至26.29%。卵巢癌因高BMI引起的DALY和死亡比例增加，DALY从1.17%升至6.81%，死亡比例从1.16%升至6.78%。此外，卵巢癌因职业致癌物导致的DALY和死亡比例在2008—2014年上升（附图4，附表9~11）。

SDI与发病、死亡和DALY的相关性分析

Spearman相关性分析结果表明：1990—2021年，中国的SDI与不同妇科癌症的ASIR、ASMR和标化DALY率之间显著相关。中国的SDI与宫颈癌ASIR正相关，全球则为负相关；与ASMR和DALY率均呈负相关。中国和全球的SDI与子宫内膜癌ASIR正相关，但与ASMR和DALY率负相关。中国和全球的SDI与卵巢癌ASIR、ASMR及DALY率均呈负相关（附图5）。

讨 论

1990—2021年，中国宫颈癌和子宫内膜癌的ASIR显著上升，但3种妇科癌症的ASMR、DALY率和YLL率均显著下降。APC模型分析显示，妇科癌症发病和死亡风险随年龄增长而上升。出生队列效应分析表明，宫颈癌和子宫内膜癌的发病风险在晚出生群体中更高，卵巢癌则相反；3种癌症的死亡风险均随着出生年代的推移而降低。不安全性行为仍是宫颈癌死亡和DALY的主要影响因素，并呈加剧趋势，高BMI对子宫内膜癌和卵巢癌的影响大幅上升。SDI与3种妇科癌症的发病、死亡和DALY均显著相关，除宫颈癌和子宫内膜癌的发病外，其余均呈负相关，表明社会经济进步有助于降低死亡率和疾病负担。

近年来，宫颈癌和子宫内膜癌的发病率上升，危险因素流行是重要原因。中国人群HPV感染增加，导致宫颈癌发病率增加^［22-23］。虽然我国已推广HPV疫苗接种，但普及程度较低，尤其在不发达城市和农村地区^［24］。因此，未受保护人群的HPV感染率上升可能直接导致宫颈癌发病率增加。我国肥胖情况日益严重^［25-26］，这也可能增加妇科癌症的发病风险。相关流行病学研究表明，肥胖与宫颈腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的发生相关，尤其在绝经后女性中^［27-32］。

中国妇科癌症死亡率、DALY率和YLL率降低，这提示我国妇科癌症的治疗水平有所提高。近年来，早期检测手段的普及显著提升了早期诊断率^［33-35］。早期干预能够显著降低宫颈癌的晚期病例数量，从而降低死亡率和DALY。治疗药物和技术的进步使癌症治疗效果有所提升^［36-40］。妇科癌症诊疗规范化使更多的患者接受高质量的诊疗和长期随访，有效控制癌症进展^［41-43］。

妇科癌症的年龄效应结果揭示了发病和死亡可能与机体生理机能变化、环境暴露等因素密切相关。随着年龄增长，免疫系统功能下降^［44］、细胞修复能力减弱^［45］，加之激素波动^［46-48］和致癌物长期暴露^［49-50］，中老年群体的风险显著增加。舒婷等^［49］基于45万人的研究结果显示高危型HPV感染随年龄的增长呈上升趋势。随着女性接近更年期，激素水平的波动可能增加妇科癌症的风险^［46-48］。

宫颈癌与子宫内膜癌的发病风险均随出生年代推移而增加，这一现象可能与生育次数减少和生育年龄推迟有关^［51］。研究表明，子宫内膜癌的发病风险随产次增加而降低^［52］。美国前瞻性研究显示，未育女性子宫内膜癌风险高于已育女性，且生育次数越多，风险越低^［53-54］。Wu等^［55］的meta分析也支持此相关性。此外，随着出生年代的推移，妇科癌症的死亡风险普遍下降，这一趋势与医疗技术的进步和生活质量的提高有关^［36-40］。

综上所述，1990—2021年，中国宫颈癌和子宫内膜癌ASIR上升，ASMR、DALY率和YLL率下降，妇科癌症发病和死亡风险受多种因素影响。宫颈癌防控应重点推进HPV疫苗接种，并提升筛查覆盖率与频次，尤其是在农村地区的推广，以降低感染及发病率。子宫内膜癌和卵巢癌的预防需强调健康生活方式、体重管理与定期妇科检查，对降低妇科癌症疾病负担至关重要。

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基金资助

国家重点研发计划(2021YFC2500404)

国家重点研发计划(2021YFC2500405)