电子医嘱在执行中存在的问题与解决措施

摘要

目的 总结归纳医院护士执行电子医嘱过程中常见的问题及其原因,并提出解决措施。方法 随机抽取我院普外科及泌尿外科2022年1月—2022年10月出院病例共2 092份,普外科1 413份,长期及临时医嘱平均为56条,共计79 128条;泌尿外科679份,长期及临时医嘱平均为56条,共计38 024条,医嘱共计117 152条,检查并统计分析病例归档前电子医嘱缺陷类别及护士执行一般情况。结果 医嘱缺陷共计8 368条,总医嘱缺陷发生率为7.14%。其中,医嘱反复打印后漏签占比37.50%,已执行医嘱未签字占比15.12%,医嘱录入错误占比15.03%,医嘱停止用药后患者已输入此类药占比11.45%,实际用药执行时间与医嘱要求时间不符占比9.99%,执行者与签字者不一致占比8.28%,医嘱漏执行或医嘱执行错误占比2.63%。年龄≤24岁的护士医嘱缺陷发生率明显高于其他年龄层(P<0.05);护士职称医嘱缺陷发生率明显高于护师、主管护师及以上(P<0.05);大专学历医嘱缺陷发生率明显高于本科及以上学历(P<0.05);晚班医嘱缺陷发生率高于早班和中班(P<0.05)。结论 医嘱缺陷发生率与护士年龄、职称、学历呈负相关,年龄越小、职称及学历越低者越容易发生医嘱缺陷。这些缺陷不仅影响工作效率,更是潜在的隐患。可以将法律法规学习纳入管理常规工作,加强规章制度学习,教育护理人员充分认识医嘱的法律性,把医嘱执行的完整性纳入考核等,提高医嘱执行的完整率,以保护双方的根本利益,全面提高护理质量。

关键词

电子医嘱 / 执行问题 / 处理措施 / 医嘱缺陷