仝小林“独藏”辨识治疗痛经

Treatment of dysmenorrhea through identification of the only core symptom hidden in many symptoms by Tong Xiaolin

摘要

痛经以经行前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀为主要表现，症状严重者影响生活和工作。西医多采用止痛等对症治疗痛经，可暂时缓解症状，停药后易反复发作。基于仝小林提出的“独藏”辨识理论，从寒湿停聚、瘀血内阻型痛经的复杂诸症中，抓住独藏症“腰腹冷，舌暗苔淡黄厚腻”，予桂枝茯苓丸加减，治以温经散寒、化湿通滞、活血化瘀，临床疗效满意。

Abstract

Dysmenorrhea is a common gynecological disorder in clinical practice, primarily characterized by lower abdominal pain and distension before, during, or after menstruation，with severe symptoms affecting patients' daily life and work. Western medicine often adopts symptomatic treatments such as pain relief, which can temporarily alleviate symptoms but may lead to recurrence after discontinuation. Based on Professor Tong Xiaolin's theory of identifying "Du Cang" (the only core symptom hidden among many symptoms), the treatment targetes the distinctive symptom complex of "coldness in the waist and abdomen, a dark tongue, and a pale-yellow, thick, greasy tongue coating" among the multifaceted manifestations of dysmenorrhea due to cold-dampness stagnation and internal blood stasis obstruction. Modified Guizhi Fuling Pill is prescribed to warm the meridians and dispel cold, resolve dampness and unblock stagnation, and promote blood circulation and remove blood stasis, achieving satisfactory clinical efficacy.

关键词

痛经 / 桂枝茯苓丸 / 独藏 / 仝小林

Key words

dysmenorrhea / Guizhi Fuling Pill / the only core symptom hidden in many symptoms / Tong Xiaolin

痛经是由前列腺素含量增加或盆腔器质性疾病引起的，以经行前后或经期周期性下腹部疼痛、坠胀为主要表现的疾病^[1]。目前，非甾体抗炎药、短效口服避孕药是临床治疗痛经的常用药物^[2]。仝小林提出的“独藏”辨识理论，以抓主症为核心，通过识别疾病特异证候，锁定疾病核心病机，实现临床精准施治^[3]。在本病案中，仝小林针对寒湿停聚、瘀血内阻所致痛经，从患者诸多临床表现中通过辨识“腰腹冷，舌暗苔淡黄厚腻”这一独藏症，直指疾病核心病机，确立温经散寒、化湿通滞、活血化瘀治法，予桂枝茯苓丸加减，取得较好疗效。

1 病案举例

患者，女，28岁，2023年2月6日初诊。主诉：经行腹痛1年余，加重3个月。现病史：患者2022年1月过食寒凉食物后出现经期腹痛，量少，色暗，之后每次经期均腹痛，并伴腰腹凉，症状严重时口服布洛芬胶囊，现为寻求进一步治疗于门诊就诊。刻下症：胸闷气短，小腹痛，腰腹凉，怕冷，平素情绪不佳，纳可，眠差，每天睡4～8 h，醒后仍困倦乏力，大便干，量少，每日1次（服用植物酵素后），小便量少，排尿有淋漓不尽感。舌体胖大、边有齿痕，舌质暗，苔淡黄厚腻。脉沉细弦。既往史：1型糖尿病21年，糖尿病肾病5年。月经史：末次月经（last menstrual period，LMP）：2023年2月5日，周期26～28 d，经期3 d，月经量少，色暗。辅助检查：尿微量白蛋白/尿肌酐6.57 mg·mmoL^-1，天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）/丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）1.1。西医诊断：痛经；1型糖尿病；糖尿病肾病。中医诊断：痛经（寒湿停聚，瘀血内阻）。方剂：桂枝茯苓丸加减。方药组成：桂枝15 g，茯苓30 g，桃仁15 g，黄芪30 g，水蛭粉6 g（分冲），当归15 g，黄连4.5 g，清半夏9 g，瓜蒌仁30 g，生姜3片（后下），大枣3枚，28剂，水煎服，每日2次，早晚分服。

2023年3月6日二诊，服上方28剂。刻下症：痛经较前减轻，LMP：2023年3月5日，胸闷气短较前减轻，胸口闷痛偶发，伴神疲乏力。纳食可，夜间入睡困难，寐浅易醒。大便每日1次，小便调。舌体胖大，边有齿痕，舌质暗，苔淡黄腻。脉沉细弱。辅助检查：尿微量白蛋白/尿肌酐0.24 mg·mmoL^-1，间接胆红素17.7 µmol·L^-1。上方去瓜蒌仁，加降香9 g，丹参15 g，56剂，水煎服，每日2次，早晚分服。

2023年5月8日三诊，服上方56剂。刻下症：痛经较前明显好转，LMP：2023年5月7日，前次月经（previous menstrual period，PMP）：2023年4月5日，经期3 d，色、量可。情志转舒，胸闷胸痛减轻，但睡眠欠佳，自觉疲乏。大便每日1次，小便调。舌体胖大，边有齿痕，苔微腻，脉弱。辅助检查：谷草转氨酶47 U·L^-1，总胆红素21.8 µmol·L^-1，直接胆红素4.1 µmol·L^-1，间接胆红素17.7 µmol·L^-1。上方茯苓加至45 g，清半夏加至15 g，加用紫石英30 g，生白术45 g，柴胡9 g，枳实15 g，白芍30 g，茵陈9 g。28剂，水煎服，每日2次，早晚分服。

1个月后随诊，患者自诉痛经较前大为好转，腰腹凉基本消失，余症皆减轻。复查肝功能检查：谷草转氨酶32 U·L^-1，总胆红素21 µmol·L^-1，直接胆红素2.1 µmol·L^-1，间接胆红素18.9 µmol·L^-1。

按语：本案患者以经行腹痛为主诉，伴畏寒怕冷、情绪不佳等症状，病情反复，近3个月加重，迁延难愈。患者虽畏寒怕冷，但无腰膝酸软，小便清长，说明非肾阳不足所致；虽情绪不佳，但无乳房胀痛、嗳气太息，说明非气机郁滞所致。细审其发病经过，患者因过食寒凉生冷诱发经期腹痛，且自觉腰腹发凉，此后每值经行则反复发作。寒凉生冷之品易伤脾阳，脾运失司，水液不布，寒湿内生。但患者并无胃脘冷痛、纳呆便溏等中焦寒湿之典型表现，反以“腰腹冷”为突出症状，提示寒湿未停中焦，已循经下注胞宫，腰腹乃胞宫外候，故以局部冷感为直接见症。寒湿久客胞宫，日久蕴生瘀血，终成寒湿瘀互结，气血运行受阻，不通则痛，发为痛经。此合“诸寒湿郁，久治不愈，皆属于瘀”之论^[4]。参合舌诊，寒湿瘀阻，气血涩滞不得上荣于舌，故见舌质暗；脾运失司，水湿久积不化，上泛舌面，故见舌苔厚腻。然其苔色淡黄，看似有热象，实为湿浊久郁、熏蒸而成之假象，非真热也。综上，以“腰腹冷，舌暗苔淡黄厚腻”为核心指征，结合全身表现，病机总属寒湿停聚、瘀血内阻。治当以温经散寒、化湿通滞、活血化瘀为主，方用桂枝茯苓丸加减，温经通脉以散寒凝，化湿通滞以畅气机，活血化瘀以通冲任，切中病机，疗效显著^[5]。在此基础上兼顾宿疾及兼症。患者糖尿病病程已久，久病入络，肾络受损，加之寒湿瘀阻于下焦，更碍肾之气化，致精微下泄，见尿微量白蛋白/尿肌酐升高，故加黄芪益气升提以固摄精微，水蛭粉入络搜剔以逐瘀降浊，患者胸闷气短，乃寒湿困遏脾阳，水湿不化，聚而成痰，痰浊上壅，胸阳被遏，故加黄连、清半夏、瓜蒌仁取小陷胸汤之意，辛开苦降、化痰开结，以复胸中气机之宣畅。生姜既可制约黄连苦寒之性，防更伤脾阳，又可配伍大枣调和诸药。

二诊时患者痛经较前改善，尿微量白蛋白/尿肌酐降低，胸闷气短减轻。然偶发胸口闷痛，提示寒湿渐化而瘀滞未彻，胸中络脉仍欠通利。故守法不变，在前方基础上去瓜蒌仁，加降香理气散寒以通胸络，丹参活血祛瘀以止闷痛，二药直入血分，助桂枝茯苓丸增其化瘀通络之力。

三诊时患者痛经明显改善，胸痛减轻，然睡眠仍欠佳，此乃寒湿未尽，脾运未复，湿浊上扰心神所致，故守法守方，随证化裁。脾运不复，则痰湿终难清彻，故加白术、枳实健脾行气、燮理中焦；将茯苓增量，健脾渗湿，杜痰湿生化之源；清半夏增量，化湿宁神、交通阴阳，以助安眠。寒湿久客胞宫，非温不化，故加紫石英温煦胞宫、散寒固冲，兼以镇心安神，标本兼顾。此前以解除寒湿瘀阻所致诸症为先，今主症既缓，遂加柴胡、白芍疏肝养血，茵陈利胆保肝。综观三诊，方药虽随症加减，但始终以桂枝茯苓丸为核心方，温经散寒、化湿通滞、活血化瘀以治其根本，故能收效显著。

2 讨论：“独藏”辨识治疗痛经

痛经病程缠绵，疼痛剧烈者严重影响日常工作与学习。本病在中医学中归属于“痛经”“经行腹痛”范畴，历代医家论治本病，常以“不通则痛”“不荣则痛”为核心纲领。宋代《妇人大全良方》认为痛经有因于寒者，有气郁者，有血结者，明示病因各异。明代《景岳全书》详分虚实，谓：“实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚”，系统归纳痛经常见病机。

临证诊治痛经，尚有病机隐匿复杂者，患者因冒雨涉水、经期感寒，寒湿之邪外侵，与血相搏，凝涩胞宫；或因嗜食生冷、损伤脾阳，脾失运化，水湿不布，寒湿内生，循经下注，客于冲任而深伏于内。二者皆可导致寒湿与瘀血互结，冲任胞脉涩滞，不通则痛，发为痛经。此类患者可见经期小腹冷痛、畏寒等症，与肾阳不足所致的周身畏寒不同，其冷感多局限于下腹及腰骶部，此为寒湿瘀伏踞胞宫、阳气被格拒于局部的特异性表现。辨证之要需合参舌象。寒湿瘀阻、气血涩滞，舌体失于气血充养，故其舌色必暗淡而少华。寒湿瘀阻，何以反见淡黄厚腻之苔？此非热邪作祟，实乃寒湿久困、脾胃运化不及所致。患者脾阳受损，胃肠推动乏力，水湿难以运化，湿浊停聚舌面，初则苔白厚腻。湿性黏滞，久蕴不去，郁于中焦，如沤腐之物经时酝酿，湿浊之苔渐被蒸熏而浮露淡黄，故外显淡黄厚腻苔。临证当舍苔之黄象，从病机本质着眼，方不误判。

针对寒湿停聚、瘀血内阻之痛经，临床治疗若仅投以温散寒凝之品，虽可暂解胞宫寒凝之急，但湿性黏腻缠绵，温燥之品过用，非但不能祛湿，反易助湿郁而化热；若仅以行气散瘀之品治之，瘀血已与寒湿胶结、深伏脉络，行气药仅能疏畅气机，却难以破开寒湿瘀胶结之瘀积，终难奏效。故本证论治，必当寒、湿、瘀三者同调，方能切中核心病机。故将桂枝茯苓丸化裁用于本证治疗，取其温通而不燥烈、渗利而不伤阴、活血而不破血的配伍之妙，使寒凝得散、湿浊得除、瘀阻得通，冲任调和、胞脉畅达，气血和畅而复其常，腹痛自平。

3 小结

仝小林通过“独藏”辨识，针对寒湿停聚、瘀血内阻之痛经，抓住“腰腹冷，舌暗苔淡黄厚腻”这一“独藏症”，锁定其核心病机，予“独藏方”桂枝茯苓丸加减治疗，收效甚佳。

参考文献

[1] KHO K A， SHIELDS J K. Diagnosis and management of primary dysmenorrhea［J］. The Journal of the American Medical Association，2020，323：268-269.

[2] BURNETT M. Guideline No. 345： Primary dysmenorrhea［J］. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada，2025，47（5）：102840.

[3] 陈科宇，刘文科，高泽正，等.论“独藏”辨识［J］.中医杂志，2023，64（12）：1189-1192.

[4] 王青，杨映映，刘彦汶，等.诸寒湿郁久治不愈皆属于瘀：仝小林教授对寒湿郁久致瘀病机探讨［J］.吉林中医药，2018，38（4）：398-401.

[5] 王涵，顾成娟.桂枝、茯苓、桃仁治疗寒湿瘀经验：仝小林三味小方撷萃［J］.吉林中医药，2020，40（5）：574-576.

基金资助

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