陈锐基于“膏脂生邪”理论治疗糖尿病合并夜尿症经验

Chen Rui's experience in treating diabetes with nocturia based on the theory of Gaozhi Generating Pathogens

摘要

陈锐教授基于“膏脂生邪”理论，认为“膏邪内生、清浊失序”为糖尿病合并夜尿症核心病机，瘀为病程关键，膏浊为病理产物，正气亏虚、膀胱失约为外在征象，确立“调浊以复序、化瘀以通络、补虚以固损”为核心的治疗策略。解析陈锐临床医案及常用药的配伍规律与用量特点，以期为中医药治疗糖尿病合并夜尿症提供参考。

Abstract

Professor Chen Rui holds that based on the theory of "Gaozhi Generating Pathogens", the core pathogenesis of diabetes mellitus complicated with nocturia lies in endogenous generation of gao-pathogen and disorder of clear-turbid separation. Blood stasis serves as the key link in the disease progression, gao-turbidity is the pathological product, and deficiency of vital qi along with dysfunction of the bladder in controlling micturition manifests as the external signs. A therapeutic strategy centered on "regulating turbidity to restore physiological order, removing blood stasis to unblock collaterals, and tonifying deficiency to consolidate impairment" is established. This paper analyzes Professor Chen Rui's clinical medical cases and the compatibility rules and dosage characteristics of commonly used medicines, aiming to provide references for the traditional Chinese medicine treatment of diabetes mellitus complicated with nocturia.

关键词

膏脂生邪 / 糖尿病合并夜尿症 / 名医经验 / 陈锐

Key words

Gaozhi Generating Pathogens / diabetes mellitus complicated with nocturia / renowned physician's experience / Chen Rui

陈锐深耕代谢性疾病中医药防治领域数十年，紧扣糖尿病合并夜尿症清浊失序的核心病机，阐释膏脂生邪、瘀血内生与脏腑络脉损伤的病理关联，强化“升清降浊化瘀补虚”的核心治则，构建起“调浊以复序、化瘀以通络、补虚以固损”的诊疗体系，诸法相合、标本兼顾，临床应用收效显著。本文系统梳理该诊疗体系的理论内涵与临床应用路径，以期为中医药治疗糖尿病合并夜尿症提供新的思路与参考。

1 理论溯源，病机探微

1.1 “膏脂生邪”理论内涵

《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”^[1]，可知膏脂为水谷精微所化生，循行于脉中，周流全身以濡养脏腑，是人体生理活动的重要物质基础^[2]。《灵枢·阴阳清浊》所言“清者上注于肺，浊者下走于胃”^[3]，指出膏脂代谢失衡与脏腑功能密切相关^[4]。当今时代普遍饮食不节、运动不足，易致膏脂摄入超过机体运化能力，蓄积体内而化为膏浊之邪。

糖尿病患者“膏脂生邪”的病机特点具有特殊性：一方面，平素好食肥甘厚味，脾胃运化功能衰减，腐熟水谷、布散精微的能力下降；另一方面，糖尿病长期“阴虚燥热”的病理状态，会进一步耗伤脾阴，削弱脾的运化与胃的腐熟功能，双重因素叠加导致膏脂摄入超过机体运化能力，蓄积体内而化为膏浊之邪。正如《素问·奇病论》论述“脾瘅”所言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”^[5]，过食肥甘导致中焦壅滞，化为内热、中满，膏脂之气上溢，成为消渴及合并症的重要病机^[6]。

1.2 “膏邪内生、清浊失序”核心病机

朱丹溪提出“肥白人多痰……湿生痰，故肥人多寒湿”，并认为“湿热相火为病甚多”，将体质与病邪联系，指出膏脂过剩之人多痰湿体质，易感内生湿热之邪。清代医家叶天士在《临症指南医案》中提出“湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物”^[7]，进一步佐证膏脂壅滞则湿浊由生，湿浊胶结又助膏邪蔓延。

清气与浊气均源于水谷精微，二者对立统一，共同维持人体生理平衡^[8]。《素问·阴阳应象大论》提出“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”^[9]，明确了二者的不同属性与走向，清气质轻清、主升主动，需入血循行以濡养脾、肾、膀胱等脏腑，并布散于四肢百骸^[10]。浊气质重浊、主降主静，需归属于大肠经、膀胱经等特定经络，通过粪便、尿液等形式排出体外。

《四圣心源·阴阳变化》言：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”^[11]，脾胃为“清浊升降之枢纽”，胃主降浊，将水谷精微中代谢产物下传至六腑，再通过经络系统排出体外，脾主升清，将水谷精微中精华部分上输至肺，再入血濡养脏腑。肾为“清浊排泄之根本”，《素问·水热穴论》载“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”^[12]，明确肾为水液代谢的关键枢纽，兼具“主水”与“气化”核心功能。肾中阳气作为“命门真火”，一方面能温煦脾土，助脾运化水谷精微、转输津液，避免水湿内停；另一方面可调控膀胱的开合，膀胱“州都之官，津液藏焉”，其储尿与排泄功能有赖肾阳气的推动与固摄。由此可见，脾胃运化正常、肾之固摄有力，是“清浊有序”的核心保障，也是预防“膏脂生邪”的关键环节。

脾胃滞伤、肾气化失常，则清浊枢机不利，升降失职，清气不得入血濡养脏腑，浊气无法归经排泄，形成“清浊反作”的病理状态。正如《灵枢·五乱》所言“清气在阴，浊气在阳……清浊相干，乱于胸中，是谓大悗”^[1]，膏邪内生、枢机失运，则清阳不升、浊阴不降，清浊运化乖乱、升降出入失司，终致清浊失序，为膏浊内聚、瘀阻脉络埋下病机基础，更会引发水液代谢紊乱，最终表现为夜尿频繁、血糖异常等症状。

1.3 瘀为病程关键

南征颇为认可“散膏为今之胰腺”理论^[13]。陈锐认为瘀血阻滞经络血脉，损伤散膏，致脂膏堆积，痰浊、湿热胶着成瘀，加重血瘀，元真受损，消渴始成，日久不愈，瘀阻膜原，邪伏不去，变证丛生，夜尿症便是常见合并症之一。陈锐结合糖尿病合并夜尿症的临床特征对其进行深化拓展，认为“膏脂代谢失常”是糖尿病合并夜尿症发生的始动环节。膏脂代谢失常，化生膏浊之邪，膏浊阻滞经络气机，使气血运行不畅而内生瘀血，瘀血又反过来加重清浊失序，形成恶性循环。最终，瘀血与膏浊相互搏结，持续损伤脾肾之阳与膀胱络脉，导致肾失封藏、膀胱固摄无权，夜尿频繁、尿量异常增多的症状随之显现。

2 治法精要，遣药法度

2.1 调浊以复序

2.1.1 复清浊运化之常

糖尿病合并夜尿症初期，膏脂运化失常、膏邪内生，壅滞中焦脾胃升降枢机，致使清阳不升、浊阴不降，清浊代谢失序，膏浊弥漫三焦、流注下焦，扰动膀胱气化，发为夜尿频作。陈锐紧扣“膏脂生邪、清浊失序”核心病机，以化膏消浊、斡旋清浊为首要治法。

陈锐选用虎杖、绞股蓝为化膏核心药对，虎杖清热利湿、散瘀解毒，能分解壅遏之膏脂，直击“膏浊内蕴”之关键。虎杖味苦性寒，《名医别录》谓其“主通利月水，破留血瘀结”^[14]，其清热利湿、散瘀解毒之力卓著，能直达下焦分解壅遏之膏脂，促使浊邪从二便排泄，恰合“运膏以化浊脂”之旨，契合《素问·汤液醪醴论》“开鬼门，洁净府”的祛浊思路。绞股蓝味甘苦性凉，《中药大辞典》^[15]记载其“消炎解毒，止咳祛痰”，既能健脾助运以绝膏脂化生之源，又能化痰降脂以散已成之浊。二者相须为用，一攻一补，共奏化膏消浊、健脾通络之效，从标本两端改善膏脂代谢失常。

陈锐深谙“脾为后天之本”的中医理论精髓，多用黄芪45 g为补气要药，其甘温之性专入脾肺经，能峻补脾胃之气以升清阳，正如《素问·经脉别论》“脾气散精，上归于肺”之所言，使水谷精微得以正常输布，从根源助清浊运化有序。配伍白芍养血柔肝，《神农本草经疏》^[16]谓其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便”，其酸甘敛阴之性既能滋养肝阴、调和肝脾，又能助脾升清，契合《素问·宝命全形论》“土得木而达”的脏腑协调理论，使肝木条达而脾运健旺，清浊升降有序。

2.1.2 引浊气归经之途

陈锐认为糖尿病日久膏浊郁而化热，湿热与膏浊胶结壅滞三焦，气机阻滞无以宣泄，浊邪浸淫肾络、下注膀胱，加重夜尿频多之症。治当清泄三焦郁热、疏利气机通道，引浊归经、因势利导，使膏湿浊邪循常道外泄，阻断浊邪伤肾、扰及膀胱的病理演变。

《神农本草经疏》^[16]载茵陈“主风湿寒热邪气，热结黄疸”，《本草正义》^[17]言其“荡涤肠胃，外达皮毛”，陈锐认为其苦寒清利之性专入肝胆脾胃经，既能清热利湿、利胆退黄，强效清除体内蓄积的湿热膏邪，又能疏利三焦气机，为浊邪排泄开辟通路。黄连味苦性寒，《神农本草经》^[18]谓其“主热气目痛，眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下痢”，《本草新编》^[19]赞其“泻心火，除脾胃湿热，止呕吐，治泻痢”，其直折气分火热之力尤著，仝小林称其为“消渴圣药”^[20]，目前是陈锐临床一线降糖药。知母味苦甘而性寒，《神农本草经》^[18]载其“主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”，既能助黄连清热泻火，又能养阴润燥生津，避免苦寒伤阴之弊，二者相伍，清热不伤阴、养阴不恋邪。

辅以酒大黄3 g，《本草正义》^[17]言大黄“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢”，酒制后借酒之辛散，引药入络，增活血之力，其通腑降浊之效可助浊气从肠道外泄^[21]，与茵陈清热利湿、从小便排浊相呼应，实现“前后分消”的排泄路径。此配伍暗合《素问·阴阳应象大论》“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”的治则，引导浊邪各归其经、从常道排泄，有效防止膏浊进一步浸淫肾络，阻断“浊邪伤肾”的病理进展。

2.2 化瘀以通络

糖尿病合并夜尿症病程绵长，膏浊壅滞脉道、气机郁滞不畅则瘀血内生。瘀血痹阻肾络，肾失封藏、精微外泄，络脉阻滞累及膀胱气机，气化不利、固摄失常，夜尿日渐加重。治以活血散瘀、搜剔通络，疏通肾络壅滞，恢复脉络气血运行。

陈锐选用丹参、赤芍温和化瘀，丹参活血祛瘀、通经止痛，赤芍清热凉血、散瘀消肿，二者用量均衡，避免峻猛伤正，为化瘀基础药对。地龙、土鳖虫、烫水蛭为虫类通络药组，其性善走窜，穿透力强，能深入肾络，搜刮久伏之痰瘀，直达病所，非植物药所能及。陈锐临床上多使用红曲，朱丹溪有言：“活血消食，健脾暖胃，赤白痢下水谷”^[22]，其活血化瘀、化浊降脂之效，能疏通因补气而可能壅滞的气机^[23]，避免“补而留瘀”“固而碍浊”，使全方补而不滞、固而不涩，最终恢复清浊代谢平衡，杜绝“补而壅滞”的弊端。

诸药与桂枝、红曲配伍，温通与化瘀并举，改善肾络循环，使瘀血得散，肾络得通，精微得固。针对瘀血贯穿全程的特征，以通络化瘀为重点，契合“化滞通络，畅达肾脉”的攻坚之法。《景岳全书》^[24]言“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，活血化瘀是疏通肾络、阻断进程的关键。陈锐多选用丹参30 g、赤芍30 g温和化瘀，丹参活血祛瘀、通经止痛，《名医别录》^[14]谓其“养血，去心腹痼疾结气”，赤芍清热凉血、散瘀消肿，二者用量均衡，避免峻猛伤正，为化瘀基础药对。

2.3 补虚以固损

糖尿病合并夜尿症迁延日久，消渴耗气伤阴，久病损及脾肾先后天之本，终致正气亏虚、下元不固，膀胱气化失司、约束无权，导致夜尿频作、病情缠绵难愈，亦为补虚固本、善后收功之关键，故临证多以补益脾肾、固摄下元为治。

《素问·灵兰秘典论》^[25]言“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱气化正常是夜尿得控的关键。补虚侧重脾肾双补，气虚甚者重用黄芪至60 g，甘温益气以峻补脾胃元气，阴虚者配伍五味子30～60 g，养阴生津、固涩精气，阳虚者善用桂枝，因其温通经脉、助阳化气，《本经疏证》言“能于阴分中鼓动阳气，使阴寒自化，气行则邪散，此非谓桂枝能劫阴，实乃阳生则阴长，气化则津行”，既得黄芪甘温补气之助，可增强“气行则血行”之力，又能温煦肾阳、助膀胱气化。《药品化义》有言：“五味子，五味咸备，而酸独胜，能收敛肺气，主治虚劳久嗽”，其酸甘化阴之性^[26]，既契合糖尿病“阴虚本虚”的病理基础，可滋养耗伤之阴津，又借酸收之效固涩膀胱精气，减少夜尿渗漏，同时现代药理研究证实其具有保肝降酶之功，可兼顾糖尿病患者肝功能保护需求。

固涩多选金樱子、麸炒芡实为核心药对，金樱子收敛元气、固涩膀胱，麸炒芡实益肾健脾、固涩精津，二药重用相须，专攻下焦不固、夜尿频多，且补涩之中兼能健脾祛湿，守正而不恋邪。陈锐认为夜尿严重时可使用林下参，林下参为东北地道药材，常用3～5 g，大补元气、补脾益肺、生津安神，其性温而不燥、补而不峻，既能助黄芪补中益气，强化脾之升清、肾之固摄，又能滋养阴津，契合糖尿病合并夜尿症久虚致损、气阴两伤的病理特点，避免纯用温燥之品耗伤阴液，同时安神之功亦可兼顾患者常伴的眠差、心悸等症。

3 病案举例

患者，女，58岁，2025年10月13日初诊。患者自述4年前口干、口渴，外院诊断为2型糖尿病，自行口服利格列汀片（5 mg）日1片，现已停用，为求中医药系统治疗，遂来就诊。刻下症：神疲乏力，视物不清，口干渴，眠差，头晕，心悸，腰膝酸软，大便日1行，夜尿2～3次。舌紫暗，苔黄腻底瘀，脉弦。血压149/81 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），身高159 cm，体质量69 kg，体质量指数27.29 kg·m^-2。实验室辅助检查提示：尿微量白蛋白7.87 mg·L^-1，尿肌酐10.39 mmol·L^-1，尿微量白蛋白肌酐比值0.75 mg·mmoL^-1，糖化血红蛋白6.7%，空腹血糖7.21 mmol·L^-1，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）78.3 U·L^-1，天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）53.4 U·L^-1，γ-谷氨酰转移酶（Gamma-glutamyl transferase，GGT）48.5 U·L^-1，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）100.9 U·L^-1，血尿酸360.3 µmol·L^-1，高密度脂蛋白1.12 mmol·L^-1；尿常规示：白细胞（+-），比重≥1.030。西医诊断：2型糖尿病、夜尿症，中医诊断：消渴（肾虚络瘀证）、遗溺。方药组成：虎杖30 g，茵陈45 g，五味子45 g，绞股蓝30 g，黄连45 g，知母30 g，赤芍30 g，白芍20 g，天花粉30 g，黄芪45 g，丹参30 g，桂枝30 g，地龙6 g（冲服），土鳖虫6 g（冲服），红曲6 g（另煎），生姜15 g，大枣9 g。上方28剂，水煎服，早晚分服。

2025年11月10日二诊，自测空腹血糖5.3～6.3 mmol·L^-1，早餐后2 h血糖4.2～7.3 mmol·L^-1，睡前血糖5.4～7.5 mmol·L^-1。眠差，大便日1行，不成形，夜尿2～3次。舌红，苔薄黄，脉弦。血压145/91 mmHg，血糖波动较上诊好转。改上方五味子60 g，黄连30 g，加烫水蛭6 g冲服，天麻20 g，牛膝20 g，金樱子60 g，麸炒芡实60 g，酒大黄3 g，首乌藤45 g，茯神45 g。

2025年12月15日三诊，自测空腹血糖4.6～6.8 mmol·L^-1，早餐后2 h血糖4.6～8.5 mmol·L^-1，睡前血糖5.3～7.2 mmol·L^-1。背痛，偶有眠差，大便日1行，夜尿2次。舌淡红，苔薄白水滑底瘀，脉弦。血压127/87 mmHg，血糖波动较平稳，血压较上诊好转。实验室辅助检查提示：尿微量白蛋白23.91 mg·L^-1，尿肌酐14.34 mmol·L^-1，尿微量白蛋白肌酐比值1.67 mg·mmoL^-1，糖化血红蛋白5.3%，空腹血糖5.78 mmol·L^-1。尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio，ACR）、糖化血红蛋白、空腹血糖均在正常范围。改上方五味子30 g，黄连15 g，去虎杖30 g，地龙6 g，土鳖虫6 g，天麻20 g，牛膝20 g，金樱子60 g，麸炒芡实60 g。

2026年1月13日四诊，自测空腹血糖5～6 mmol·L^-1，早餐后2 h血糖6.2～6.8 mmol·L^-1，睡前血糖5.5～6.5 mmol·L^-1。腰膝酸软，情志不遂，大便日1行，质干，夜尿1～2次。舌淡红，苔薄白，脉弦。血压121/78 mmHg，血糖波动平稳，血压正常。改上方五味子45 g，黄连9 g，加金樱子60 g，麸炒芡实60 g。

2026年2月23日五诊，自测空腹血糖5.2～5.7 mmol·L^-1，早餐后2 h血糖5.3～7.2 mmol·L^-1，睡前血糖5.9～7 mmol·L^-1。上症减轻，大便日1行，夜尿1次。舌淡红，苔薄白，脉弦略数。血压121/65 mmHg，血糖波动平稳，血压正常。实验室辅助检查提示：尿微量白蛋白12.16 mg·L^-1，尿肌酐6.72 mmol·L^-1，尿微量白蛋白肌酐比值1.81 mg·mmoL^-1，糖化血红蛋白5.3%，空腹血糖5.27 mmol·L^-1。更改上方为水丸，三餐前各9 g。患者经治疗后指标改善、症状缓解，医嘱强调规律用药、保持情绪稳定并定期复诊。

按语：患者糖尿病病史4年，血糖控制不佳，逐渐发展为夜尿症，伴神疲乏力、腰膝酸软、视物不清等症，结合舌脉，核心病机为清浊失序、痰瘀互结、脾肾亏虚。陈锐强调以“调浊以复序、化瘀以通络、补虚以固损”为核心，首诊以虎杖、绞股蓝化膏泄浊，黄连、知母清热降糖，直折邪热，丹参、赤芍、地龙活血化瘀，改善肾络瘀滞，黄芪、桂枝益气温通，兼顾脾肾之气。二诊加烫水蛭增强通络化瘀之力，金樱子、麸炒芡实固摄膀胱，为夜尿症症靶，天麻、牛膝辅助降压，加首乌藤、茯神宁心安神，兼顾眠差症状。根据血糖水平，后续随证调整黄连用量，减轻苦寒伤正，持续强化化瘀、固摄、化浊之功。全方通过调畅清浊代谢、补益脾肾之气、通络化瘀散结，最终实现“清浊各行其道，升降不失其常”的生理常态，使夜尿症状明显缓解、血糖控制平稳，相关理化指标趋于正常。

4 小结

现代医学可通过多种药物缓解糖尿病合并夜尿症症状，但易反复且难以阻断病理进展。陈锐在临床实践中，通过“调浊以复序、化瘀以通络、补虚以固损”，恢复膏脂代谢平衡与脾肾功能，达到改善夜尿症状、控制血糖、延缓并发症进展的目的。该理论突破传统“补肾固涩为主”的局限，立足膏脂生邪与清浊代谢失序病理关联，紧扣核心致病环节，在截断病理循环、改善代谢紊乱及脏腑损伤等方面彰显独特优势，为糖尿病合并夜尿症的早期干预及全程管理提供了新思路。

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[26] （责任编辑：赵 阳　收稿日期： 2026-03-18）

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