吕文亮从“热、毒、痰、瘀、虚”分期辨治儿童肺炎支原体肺炎经验

Lyu Wenliang's experience in staged treatment based on syndrome differentiation of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children from the perspective of heat, toxin, phlegm, stasis, and deficiency

摘要

总结吕文亮教授分期辨治儿童肺炎支原体肺炎（MPP）的临证经验。认为本病病机为“热、毒、痰、瘀、虚”相互交织动态演化，热为病机之肇端，毒为传变之枢机，痰瘀为形邪之结，虚为正损之根本。临证依病程分期论治：急性期疏风透邪、清肺导滞、肺肠同治，肺脾不足风热夹湿证予益肺解毒方，肺肠热结食积内停证用银莱汤；进展期宣肺解毒、化痰通络、辟秽泄热，主方冠宁汤；迁延期涤痰化瘀、益气养阴、通络复肺，予康复1号方；缓解期培土生金、轻清余邪、调中复气，选用安和怡养茶。分期辨治紧扣儿童生理病理特点，兼顾祛邪与扶正，为儿童MPP的临床治疗提供参考。

Abstract

This article summarizes the clinical experience of Professor Lyu Wenliang in staged treatment based on syndrome differentiation of mycoplasma pneumoniae pneumonia (MPP) in children. It is believed that the pathogenesis of this disease is the dynamic interplay of "heat, toxin, phlegm, stasis, and deficiency", with heat as the initial trigger, toxin as the pivotal factor in disease progression, phlegm and stasis as the manifestation of tangible pathogenic factors, and deficiency as the root cause of healthy qi impairment. Clinically, the disease is staged and treated according to the disease course: During the acute stage, the principles are to dispel wind and expel pathogens, clear the lungs and remove stagnation, and simultaneously treat the lungs and intestines, and the Yifei Jiedu Prescription is used for patterns of lung-spleen insufficiency with wind-heat complicated by dampness syndrome, while the Yinlai Decoction is applied for patterns of lung-intestinal heat accumulation with food retention syndrome; During the progressive stage, the treatment focuses on diffusing lung qi and resolving toxins, transforming phlegm and unblocking collaterals, and repelling filth and draining heat, with the main formula Guanning Decoction; During the prolonged stage, the patient should be treated with the Kangfu No.1 Prescription for washing away phlegm and dispelling stasis, boosting qi and nourishing yin, and unblocking collaterals to restore lung function; During the remission stage, the strategy is to fortify the earth (spleen) to generate metal (lung), gently clear residual pathogens, and regulate the middle jiao to restore qi, for which the Anhe Yiyang Tea is selected. Staged treatment based on syndrome differentiation closely adheres to the physiological and pathological characteristics of children and takes into account both eliminating pathogens and supporting healthy qi, providing a reference for the clinical treatment of MPP in children.

关键词

儿童 / 肺炎支原体肺炎 / 吕文亮 / 名医经验 / 分期辨治

Key words

children / mycoplasma pneumoniae pneumonia / Lyu Wenliang / famous doctor's experience / staged treatment based on syndrome differentiation

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是儿童常见急性下呼吸道感染性疾病，其传染性强、秋冬高发，流行周期3～5年，部分患儿可进展为重症或难治性MPP，甚至出现肺外并发症^[1]。现代医学以抗感染、对症支持治疗为主，但对重症及迁延性病例疗效存在局限，且易出现药物不良反应。中医学据其证候特点，将MPP归属于“肺炎喘嗽”范畴。《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，阐明肺系疾病与多脏腑的关联；《小儿药证直诀》指出儿童“脏腑娇嫩，形气未充”“易虚易实，易寒易热”的生理特性，决定其病机的复杂性。基于儿童生理特点及长期临证实践，系统探析“热、毒、痰、瘀、虚”在儿童MPP发病中的作用及相互关系，按急性期、进展期、迁延期、缓解期构建针对性辨治策略。

吕文亮，长江学者特聘教授，博士后合作导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，温病领域知名专家，长期致力于研究中医药防治重大感染性疾病，现将吕教授分期辨治儿童MPP的思路经验介绍如下。

1 探析儿童MPP病机

儿童MPP的病机演变，根植于其“纯阳之体”而“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特质^[2]。《颅囟经·脉法》谓“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”，提示小儿生机蓬勃，感邪后易从阳化热；《小儿药证直诀》言“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，揭示其病变过程虚实夹杂、传变迅速的病理倾向。基于此，本病核心病机可概括为“热、毒、痰、瘀、虚”五端相互胶结、动态演化，形成由实致虚、因虚致实的病理环路。

1.1 热为病机之肇端，邪郁肺络为先

《灵枢·百病始生》言“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，又“温邪上受，首先犯肺”，儿童“纯阳之体”合肺卫不固，遇气候骤变，风邪夹寒或夹热侵袭肺卫，寒邪易郁而化热，风热直趋肺系，皆致肺失宣肃。肺为华盖，热邪犯肺首扰宣降之机，《类经》载“肺主气，在变动为咳，风邪迫之，故时咳短气”，故临床见咳嗽气促，甚者“咳而喘息有音”；次则热灼津液、熏灼肺津，凝液成痰，为痰浊内生埋下病理根基。现代医学^[3]证实，MPP患儿血清白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等促炎细胞因子水平显著升高，此即“热邪壅肺”之表现。热邪可直接灼伤肺络，致呼吸道黏膜上皮细胞损伤，纤毛破坏，进一步为后续“痰”“瘀”等病理产物形成奠定基础。

1.2 毒为传变之枢机，毒热相煽为甚

《时病论》谓“温热成毒，毒即火也”，热邪炽盛至极可化为内毒，肺炎支原体作为外感疫毒亦直损肺络，二者相合形成“热毒相煽”之势。热毒交炽则咳嗽加剧、高热不退，甚者热胜肉腐发为肺脓肿，循经络传变则致肝损伤、脑炎等肺外并发症，出现皮疹、头痛呕吐等相应脏器损伤表现。病理上，重症MPP患儿肺泡腔和肺泡壁伴炎性细胞浸润，肺泡壁增厚水肿，后期可发生纤维化，支气管、细支气管呈上皮细胞坏死脱落、纤毛破坏、管壁水肿的“套袖样”改变，均为“热毒伤肺”的客观佐证，凸显毒邪在病情进展中的关键作用。

1.3 痰瘀为形邪之结，缠绵难解为困

热毒灼伤肺津，炼液成痰；加之小儿“脾常不足”，运化失健，湿聚为痰，共致痰浊内生。《丹溪心法·痰》谓“痰之为物，随气升降，无处不到”，痰阻气道则见咳嗽痰壅、喘息及肺部啰音。气道内大量黏液潴留、支气管壁的“套袖样”炎性细胞浸润以及影像学“树芽征”，皆为“痰浊阻肺”之有形证据。若痰浊壅塞，气机阻滞，则血行不畅，脉络凝滞，由痰致瘀。热毒直损肺络，迫血妄行，血溢脉外，则发为皮疹。《血证论·瘀血》载“瘀血乘肺，咳逆喘促”，瘀邪阻肺则咳嗽迁延、胸闷刺痛，甚者痰中带血。现代研究^[4]显示，MPP患儿存在肺部微循环障碍、毛细血管渗漏，后期肺泡腔纤维蛋白渗出机化，影像学见肺实变，重症者易发高凝状态甚至并发肺栓塞，皆与“瘀血内阻”病机相合。痰瘀互结则进一步壅塞肺络，致支气管壁破坏、纤维化及气道闭塞，形成恶性循环，成为难治性MPP的核心所在。

1.4 虚为正损之根本，邪恋难祛为果

《温病条辨·解儿难》言“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”，儿童“肺常不足”则卫表不固，易受外邪侵袭；“脾常不足”则气血生化乏源，无力运化水湿以绝痰源；“肾常虚”则纳气无权，难助肺之宣降。MPP初期虽以邪实为主，但小儿本虚已埋下邪恋伏笔；病程中热耗气津、毒蚀脏腑、痰瘀耗伤气血，进一步加重虚损。肺脾气虚则咳嗽无力、纳差便溏、活动后汗出气促，肺肾阴虚则干咳少痰、手足心热，运动耐力降低，稍作活动即感气促。虚损不复则正气无力驱邪，致余邪留恋，甚者因气道纤维化、管腔闭塞转为慢性肺炎。现代研究^[5]发现，MPP缓解期患儿外周血CD4⁺T淋巴细胞比例、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平降低，提示免疫功能低下，与中医“正气亏虚”致卫外不固的理论相合。

2 分期辨治疗儿童MPP策略

儿童MPP五端病机中，热生毒、热灼津成痰、痰阻气致瘀，痰瘀又助热毒留恋，而本虚则为诸邪滋生与迁延的内在根基，共同推动病情四期演化^[6]。

2.1 急性期：疏风透邪、清肺导滞、肺肠同治

急性期疫毒初犯肺脾、邪实初显，病程3～7 d，多因气候骤变、疫毒侵袭，兼小儿“纯阳易化热、脾弱易生积”，致肺肠同病、邪滞难散^[7]。临床以发热、刺激性干咳、咽红肿痛为核心，伴肠道功能紊乱，血清促炎因子轻度升高，肺部CT示肺纹理增粗或淡薄渗出影^[8-10]。针对肺脾不足、风热夹湿证，治宜益肺健脾、清热化痰。临证常用自拟益肺解毒方，组方：人参3 g，干姜3 g，金银花10 g，连翘10 g，荆芥6 g，柴胡10 g，黄芩6 g，苍术6 g，甘草3 g，该方由银翘散、小柴胡汤、理中汤化裁而来。方中人参、干姜为君，补肺脾之气、防寒凉伤脾，合“病痰饮者当以温药和之”之旨；金银花、连翘辛凉解表、清热解毒为臣，直清肺卫风热；荆芥透邪制寒、柴胡黄芩调畅少阳、苍术燥湿健脾为佐；甘草调和诸药为使。全方寒温并用、补泻兼施。咽红咽痛甚者加玄参6 g、牛蒡子5 g清热利咽；咳嗽频作影响睡眠加枇杷叶6 g、苦杏仁5 g降气化痰；汗出怕风加黄芪6 g、防风5 g益气固表；纳差便溏加炒白扁豆6 g、淮山药6 g健脾止泻；喉间痰鸣苔腻加茯苓15 g、薏苡仁15 g以绝痰源。

针对肺肠热结、食积内停证，治宜清肺通腑、消食导滞。临证常用银莱汤，方药组成：金银花10 g，莱菔子6 g，连翘10 g，黄芩6 g，鱼腥草10 g，前胡6 g，全瓜蒌10 g，甘草3 g，方中金银花清肺散邪、莱菔子消食通便为君，实现“肺肠同调”；连翘、黄芩、鱼腥草增强清肺解毒为臣；前胡宣肺止咳、全瓜蒌清热润肠为佐，引肺热从大肠而出；甘草调和为使。紧扣“肺热、肠结、食积”三重病机，适小儿“易夹食积”之性。腹胀便秘甚者加枳实5 g、炒莱菔子增量至10 g破气通便；食积口臭加焦三仙各6 g消食化积；痰黄稠难咯加川贝母6 g清热化痰；发热不退加青蒿6 g（后下）、白薇6 g清虚热。

2.2 进展期：宣肺解毒、化痰通络、辟秽泄热

进展期多由急性期失治发展而来，病程7～14 d，为重症演进关键阶段，核心病机“毒为核心，兼夹痰瘀”。临床以高热、阵发性痉挛性咳嗽、气促烦躁为主，部分伴皮疹、肝区不适等肺外并发症，舌质红绛起芒刺，肺部CT示肺实变或肺脓肿。治宜宣肺解毒、化痰通络、辟秽泄热。临证常用自拟冠宁汤，该方由麻杏石甘汤、达原饮、藿朴夏苓汤化裁而来，组方：生麻黄3 g，炙麻黄3 g，杏仁9 g，桔梗5 g，连翘9 g，柴胡9 g，黄芩6 g，法半夏6 g，全瓜蒌6 g，厚朴5 g，草果3 g，知母5 g，藿香6 g，苍术5 g，白术5 g，焦三仙各6 g，生甘草3 g。方中麻黄生炙同用，配杏仁、桔梗为君，宣肺散邪、止咳平喘，使秽浊从表而出；连翘、柴胡、黄芩为臣，清热解毒、截断邪传，直折热毒之势；法半夏、全瓜蒌化痰，草果、藿香辟秽，苍术、白术健脾，焦三仙消食，知母滋阴防伤津为佐；甘草调和为使。全方兼顾上下内外，体现“逐邪为要、先安未受邪之地”特色。高热甚者加生石膏15 g（先煎）、知母增量至10 g清热泻火；痰中带血加仙鹤草6 g、白茅根9 g凉血止血；皮疹加紫草5 g、赤芍5 g凉血散斑；头痛呕吐加羚羊角粉0.3 g（冲服）、钩藤5 g（后下）息风平肝；胸闷刺痛加丹参6 g、川芎5 g活血通络；高热不退者可用青蒿50 g、冰片3 g（后下）煮水外浴。团队前期研究证实，本方可减轻肺损伤、降低血清炎性因子水平^[11]。

2.3 迁延期：涤痰化瘀、益气养阴、通络复肺

迁延期多因进展期治疗不彻底，病程14～21 d，为“实中夹虚”过渡阶段，核心病机“痰瘀胶结、气虚初显、余邪留恋”。临床以咳嗽迁延、胸闷刺痛、神疲乏力、活动后气促为主，舌质淡紫有瘀点，肺部听诊闻及啰音，CT示炎症灶未完全吸收。治宜涤痰化瘀、益气养阴、通络复肺。临证常用自拟康复1号方，该方由薛生白五叶芦根汤化裁而来，组方：藿香叶6 g，连翘6 g，冬瓜仁10 g，芦根8 g，浙贝母6 g，枇杷叶6 g，法半夏5 g，丹参5 g，太子参6 g，川芎5 g，甘草3 g。方中藿香叶宣通肺络、枇杷叶降气止咳为君，一宣一降复肺之宣降；冬瓜仁涤痰、芦根养阴、连翘清余毒、浙贝母润肺为臣，疏利三焦、清除余邪；法半夏助化痰，丹参、川芎活血通络，太子参益气防伤正为佐；甘草调和为使。全方集“清、化、通、补”于一体，凸显“通补肺络”特色。痰浊甚者加芥子5 g、紫苏子6 g温肺豁痰；气虚明显神疲汗出者加党参6 g、黄芪6 g益气固表。团队前期研究表明，本方通过纠正氧化/抗氧化失衡、抑制磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/缺氧诱导因子1α（phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase B/hypoxia inducible factor 1α，PI3K/AKT/HIF-1α）通路，改善肺泡上皮细胞损伤^[12-13]。

2.4 缓解期：培土生金、轻清余邪、调中复气

缓解期呈“虚中夹邪”态，核心病机“肺脾两虚，余邪留恋”。临床以咳嗽无力、活动后自汗、纳差腹胀为主，CT示炎症灶明显吸收。治宜培土生金、轻清余邪、调中复气。临证常用自拟安和怡养茶（代茶饮），组方：山药10 g，白扁豆8 g，大枣6 g，白芷5 g，金银花5 g，蒲公英5 g，藿香5 g，砂仁3 g，陈皮5 g，桔梗5 g，百合6 g，生甘草3 g。方中山药、白扁豆为君，补脾益肺、助脾运化，契“培土生金”之理；大枣补中、百合养阴为臣，助君药补肺脾、益阴津；金银花、蒲公英轻清余毒，藿香、砂仁、陈皮调畅脾胃气机为佐；白芷解表通窍、桔梗宣肺化痰为使，引药归肺脾经；甘草调和诸药。全方“以补为主、以清为辅、以调为助”，共达“扶正不恋邪、祛邪不伤正”之效。选用代茶饮，一则小儿脏腑娇嫩，药食同源之品药性平和，适合长期调理；二则口感温和，患儿依从性高；最后契合“治未病”思想，增强免疫、预防外感。团队前期研究证实，本方可促进T淋巴细胞转化、调节细胞因子平衡，增强机体免疫功能^[14]。

3 病案举例

患儿，男，10岁。2024年11月12日初诊。主诉：发热、咳嗽5 d，加重伴气促1 d。患儿5 d前受凉后出现发热，体温最高38.5℃，阵发性干咳，当地医院查肺炎支原体抗体阳性，胸部CT示双肺纹理增粗、右中肺淡薄渗出影。予阿奇霉素口服3 d，热势反复，咳嗽加剧，转为阵发性痉咳，伴气促烦躁，家长遂携至门诊求治。刻下：体温38.2℃，面色红赤，咳嗽频作，咳声急促，喉中痰鸣，呼吸急促，烦躁不安，纳差，大便干结，小便黄。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。肺部听诊可闻及散在湿啰音。辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹·L^-1，中性粒细胞比例78%；C反应蛋白32 mg·L^-1；肺炎支原体抗体1:160；胸部CT提示右中肺实变影伴支气管充气征。西医诊断：肺炎支原体肺炎；中医诊断：肺炎喘嗽（肺肠热结、热毒壅肺、痰瘀初结），辨证属进展期，治以清肺通腑、化痰通络、辟秽泄热。予银莱汤合冠宁汤加减：生麻黄3 g，炙麻黄3 g，杏仁9 g，桔梗5 g，金银花10 g，莱菔子8 g，连翘10 g，黄芩6 g，鱼腥草10 g，法半夏6 g，全瓜蒌10 g，厚朴5 g，草果3 g，藿香6 g，苍术5 g，白术5 g，焦三仙各6 g，知母5 g，生甘草3 g。3剂，每日1剂，水煎150 mL，分3次温服。嘱其避风寒、清淡饮食，密切观察体温与呼吸情况。

2024年11月15日二诊，患儿服药后体温渐降至37.5℃，痉咳转为偶发干咳，喉中痰鸣消失，偶咯少量白稀痰，气促缓，精神转佳，纳食稍增，大便日1行，质软，小便清黄。舌红，苔薄黄，脉细数。肺部听诊：右中肺湿啰音较前减少。治以涤痰化瘀、益气养阴、通络复肺。予康复1号方加减：藿香叶6 g，连翘6 g，冬瓜仁10 g，芦根8 g，浙贝母6 g，枇杷叶6 g，法半夏5 g，丹参5 g，太子参6 g，川芎5 g，甘草3 g。7剂，煎服法同前。

2024年11月22日三诊，患儿体温正常，咳嗽偶作，痰少易咯，精神食欲改善，活动后微汗出，舌淡红，苔薄白，脉细。肺部听诊未闻及啰音。胸部CT复查示右中肺渗出影基本吸收，残留少许条索影。治以培土生金、轻清余邪、调中复气。予安和怡养茶：山药10 g，白扁豆8 g，大枣6 g，白芷5 g，金银花5 g，蒲公英5 g，藿香5 g，砂仁3 g，陈皮5 g，桔梗5 g，百合6 g，生甘草3 g。14剂，每日1剂，沸水冲泡，代茶频饮。并嘱其避风寒、调饮食、慎起居。1个月后电话随访，患儿咳嗽未再发作，体力恢复，纳眠俱佳，未见复发。

按语：本案患儿病程进展迅速，初起发热咳嗽，迅即加重为痉咳气促。患儿素体“纯阳”，感邪易从阳化热，加之“肺常不足”、卫外不固，风热疫毒直犯肺络，热毒壅盛、炼津成痰、阻滞气机，由气及血，初现痰瘀互结之象。就诊时高热、痉咳、气促、便结，舌红绛苔黄腻，脉滑数，肺部实变，属进展期“热毒壅肺、肺肠同病、痰瘀初结”之证。吕教授紧扣本病核心病机，秉持“既病防变”原则，以宣肺解毒、化痰通络、辟秽泄热为法，方选银莱汤合冠宁汤化裁，清解热毒、宣肺平喘、通腑导滞、化痰辟秽，全方重在逐邪，兼顾调畅气机，截断病势、防其内陷。二诊热势渐退，病趋迁延，呈“痰瘀胶结、气阴初伤”之候，转予康复1号方涤痰化瘀、益气养阴、通络复肺，化解痰瘀胶结，扶助正气清解余邪。三诊诸症平复，唯余肺脾两虚、卫外不固，予安和怡养茶培土生金、轻清余邪，代茶频饮，既顺应小儿生理特性，又贯彻“瘥后防复”的治未病思想。

4 小结

吕文亮认为儿童MPP病机为“热、毒、痰、瘀、虚”动态交织，热为病机肇端，毒为传变枢机，痰瘀为有形之结，虚为正损根本，构成病理环路。临证依病程分期论治，急性期清肺导滞用益肺解毒方、银莱汤；进展期宣肺解毒化痰通络以冠宁汤；迁延期涤痰化瘀益气养阴予康复1号方；缓解期培土生金调中复气选安和怡养茶，治法契合儿童生理病理特性，兼顾逐邪与扶正。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82505321)

国家中医药管理局中医药创新团队及人才支持计划项目(ZYYCXTD-D-202203)

第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函〔2022〕76号)

湖北省中医药管理局资助项目(ZY2025M030)

湖北省科学技术厅自然科学基金项目(2023AFB347)