赵文海教授基于“伏邪理论”分期论治慢性骨髓炎

Zhao Wenhai's staged treatment approach for chronic osteomyelitis based on the latent pathogen theory

摘要

慢性骨髓炎（COM）属于中医学“附骨疽”“附骨痈”“贴骨痈”范畴。赵文海教授认为其核心病机为“邪伏少阴、郁而化火、毒伤髓络”，以伏邪为纲，根据疾病动态演变规律构建分期论治体系，将病程划分为三期：藏伏期少阴亏虚，邪气内伏，治以扶正透邪；发作期伏邪内蕴，热化发病，当以清泄火毒；迁延期伏邪久聚成巢，化毒伤髓，治宜搜毒扶正。临证遵循法随证立，随证化裁原则，形成理法方药完备的临床诊疗方案，为COM中医理论创新与临床实践提供新范式。

Abstract

Chronic osteomyelitis (COM) falls under the categories of "bone-adhering abscess", "bone-adhering boil", and "bone-adhering carbuncle" in traditional Chinese medicine (TCM). Professor Zhao Wenhai posits that the core pathogenesis involves "latent pathogens lurking in the Shao Yin channel, stagnating and transforming into fire, and toxins damaging the marrow and collaterals." Taking latent pathogens as the central focus, a staged treatment system is constructed based on the dynamic evolution of the disease. The disease course is divided into three phases: The latent stage characterized by Shaoyin deficiency with pathogens lurking internally, treated by fortifying healthy Qi and expelling pathogenic factors; The acute stage, characterized by latent pathogens accumulating internally and transforming into heat to cause disease, treated by clearing and draining fire toxins; The chronic stage, in which latent pathogens have accumulated over time to form a nest, transforming into toxins that damage the marrow, and treatment should focus on eliminating toxins and reinforcing healthy qi. Clinical practice adheres to the principles of "methods determined by the syndrome" and "modifications tailored to syndromes", forming a comprehensive clinical diagnostic and treatment plan that integrates theory, methodology, formulas, and herbs, providing a new paradigm for the innovation of TCM theory and clinical practice in the treatment of COM.

关键词

慢性骨髓炎 / 伏邪理论 / 伏邪 / 分期论治 / 学术思想 / 名医经验

Key words

chronic osteomyelitis / latent pathogen theory / latent pathgen / staged treatment / academic thought / famous doctor's experience

慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis，COM）是一种由细菌感染引起的慢性、顽固性骨组织疾患^[1]。其病理过程初为局部炎性反应，继而侵蚀骨质，导致进行性的骨质破坏与缺损，甚者可发展为化脓性关节炎，乃至肢体失用，属临床难治之症^[2]。目前现代医学针对COM的治疗，多以大剂量、长疗程抗生素联合外科清创术、植骨术为核心方案，但此类治疗不仅易引发西药相关不良反应，还存在一定的复发风险与并发症发生率^[3-4]。本病归属于中医学“附骨疽”“附骨痈”“贴骨痈”等范畴；其基本病机不外乎正虚邪实、正虚邪滞^[5]。

赵文海系天池伤科流派第四代传人，全国名中医，临证五十余载；基于多年实践，认为本病病机关键在于本虚标实。其“虚”在于少阴肾气亏虚，其“实”在于邪毒深伏于少阴骨髓。邪气久伏，郁而化火，酿毒伤髓，其“伏而后发”“缠绵反复”之特点，正与中医“伏邪”理论相契合^[6]。因而以“伏邪”理论为纲，谨守病机，紧扣疾病动态演变规律，将辨治体系厘定为三期，形成了理法方药完备的临床诊疗方案。故笔者围绕其诊治临证经验，进行分析与总结，以资借鉴。

1 病因病机

1.1 少阴亏虚，伏邪深匿

COM之发病，与伏邪理论高度契合，其病机核心在于少阴亏虚，邪气内伏，本质属本虚标实、虚实夹杂。故赵文海认为伏邪致病，贵在一个“伏”字，即病邪致病的深藏伺发之性。而《素问·生气通天论》所载“冬伤于寒，春必温病”，首次揭示了邪气伏藏、逾时而发的特性。其发病之机，在于人体气血阴阳失调，为邪气提供了潜藏与伺动之条件^[7]。反观COM，其病程冗长、反复发作、根除困难之特点，正与伏邪致病之规律若合符节。伏邪之形成，多缘于正气先亏；或因先天肾精不足，禀赋薄弱；或因后天调摄失宜，如劳逸失度、将息失节，耗伤正气，以致藩篱不固，邪气乘虚内侵，沉伏流注于骨节之间，此论与国医大师任继学“伏邪隐藏于人体之虚处”之卓见相互印证^[8]。此外，外伤金创，或疔疮走黄，毒邪直中；以及平素嗜食肥甘厚味，酿湿生热，或劳倦无度，恣情纵欲皆可导致正气内虚，邪毒深伏入骨，耗伤肾精^[9]。肾精既亏，则邪易深入，积久化毒；毒瘀互结，又进一步阻碍气机，损伤脏腑功能，从而陷入“正气愈损，邪气愈伏”之恶性循环^[10]。六淫、瘀血、痰湿亦可乘此虚陷之机，深入筋骨，与内伏之邪狼狈为奸，令病势更加缠绵难解。

从病位析之，足少阴经脉属肾，肾主骨，生髓。其络脉布散于骨，即为“骨络”，乃玄府开通、气血精微渗灌骨骼之通路，因其深邃隐蔽之性，自然成为伏邪理想之潜藏巢窟^[11]。若邪伏匿于此，则气机为之郁遏，血行不畅，郁久而不发。加之病程迁延，正气日损，郁滞之邪无由宣泄，反更助长深伏邪气之鸱张。或有时，伏邪亦可外达体表，壅遏局部气血，表现为骨节间肿痛发热。故少阴虚而伏邪实为贯穿COM全程之核心病理因素，它既是疾病发生的起始动因，亦是病情迁延、反复加重之关键病理产物。

1.2 伏邪化火，毒炽酿脓

伏邪内蕴，易从火化，此乃病情演变之重要转折。一旦感受外邪，或内外合邪，则伏藏之邪可由阴转阳、由里出表、由静转动，郁而化火，从而引发局部红肿、灼热、疼痛等一派阳热之象^[12]。“正气存内，邪不可干”（《黄帝内经》），COM急性发作之关键，不外乎内虚招引，外邪触发两端^[13]。于内责之于正气亏虚，或先天禀赋不足，或后天劳倦内伤、久病失调、饮食不节，以致肾精亏耗，髓窍空虚，卫外不固，给予内伏之邪可乘之机；而肾阴为诸阴之本，阴虚不能制阳，引动相火，致使郁伏之火骤然勃发。再者，本病患者多呈脾气渐衰之象，化湿乏力，以致痰浊内生凝滞，久而成瘀互结，壅遏气机，阻滞血脉，与骨中深伏之邪相互搏结，从阳化火，此亦为内火滋生之重要途径^[14]。外因方面，则归咎于外伤与外感。若病变部位复受跌打、金刃等创伤，则皮肉破损，筋骨俱伤，局部气血凝滞，门户洞开，则外界邪毒可趁隙直入。外来邪毒与内伏之邪瘀毒相合，迅即化火酿脓，促发急性病变。此外，若感受六淫之邪，尤其是风、热、湿邪，外邪由表入里，侵袭筋骨，痹阻经络，亦可引动内伏之邪，内外相引，蕴结化热^[15]。正如《外科正宗》所言：“外邪乘隙而入，与内伏之毒相合，遂发为红肿焮痛。”阐明了外邪触发内伏毒邪而化火致病的机理。

上述内外因素交织，终致伏邪全面化火成毒。火邪既成，其性炎上，易耗气动血，灼伤脉络。血受煎炼则成瘀，热与瘀结，则瘀热壅滞，化为火毒。此火毒随血运行，循经聚于病所，结于骨髓，滞于伤口，故而引发病情的急性加重^[16]。火毒之为患，暴戾酷烈，其反复灼蚀骨髓络脉，导致络伤血溢，津液外渗；渗出之津液被火毒煎熬，凝结成脓。脓腐既成，蚀骨烂筋，故见窦道形成，脓水淋漓，死骨显露。此外，火毒亦可循髓络外达皮肉，壅塞体表之脉络，则红、肿、热、痛诸症并现。此即为COM急性发作期之典型证候。

1.3 毒巢固结，正虚邪恋

伏邪羁留日久，郁结不散，聚而成巢；而巢中毒邪进一步化毒伤髓，是导致本病反复发作、迁延难愈的核心机制。残留伏毒与瘀血、痰浊等有形实邪相互胶结，形成如巢穴般顽固的病理产物，粘滞难除，致使病势延绵，终成痼疾^[17]。此期病机，深合《三因极一病证方论》中“劳复”“食复”之理。此虽言外感热病，其理相通，皆说明大病之后，正气未复，余邪狡伏，伺机而动。正气强弱，实为疾病是否复发的枢机。尤有深意者，于病程中施治调养正气渐复本是向愈之机；然而，若伏藏之余邪未得彻底清解，此“正复”之时，反易激发正气与余邪再度交争，从而导致病情反复，此可视为一种特殊的“因复致发”形式^[18]。

此时虽正气渐复，但残毒未清，深伏为患。残留伏毒如贼寇窃据巢穴，不仅继而暗耗正气，更与新复之正气相搏拉锯，进而构成“虚中夹毒”“正虚毒恋”的复杂病理状态^[19]。故临证观之，病程缠绵，迁延反复，其病机演变，主要有二：其一，毒阻络损，生化乏源。残存伏毒盘踞骨络，阻碍气血输布，致气机郁滞，经络闭塞。脾胃为生化之枢，若毒滞中焦则运化失司，精微不化，后天无源，络阻源竭，骨髓失濡终至废用。其二，毒耗气血，阴阳两虚；伏毒久羁，持续销铄人体气血，气血亏虚，则脉道枯涩，运行无力^[20]。后天气血既已枯涸，则无从滋养先天肾精。肾精虚损，则髓海不足，骨骼随失濡养。临床所见之窦道久溃、脓稀骨腐、新肉不生等虚损顽败之象，皆源于此。由此，则形成难解之恶性循环：伏毒不净，则正气难复；而正气愈虚，无力托毒，伏毒愈深伏留恋。残留之伏毒，一则蚀伤肝肾所属之骨髓络脉，耗竭肾中元精，削弱骨骼抗邪修复之力；二则破坏骨骼结构与髓腔的生理环境，加重“髓伤骨损”的病理改变。而肾精之久虚，又为伏毒潜藏留滞提供可乘之机。至此，“正虚-毒存-髓伤-正愈虚”的病理闭环固结难解。故COM迁延不愈之根本，在于正气亏虚与伏毒深结二者相互胶结、因果交织致使正气日削，无力抗邪，邪气鸱张而久踞不去。

2 分期论治

根据COM的病机演变规律，赵文海将其病程动态划分为三期，并确立了相应的治则治法，即藏伏期扶正透邪，旨在固护根本、引邪外出；发作期当以清泄火毒，力挫其嚣张之势；迁延期搜毒扶正，于清除深巢余毒之时，不忘扶助已损之正气，从而达到邪去正复，气血平和。

2.1 藏伏期：扶正透邪，固护少阴

此期在于邪伏少阴，治疗主当扶正透邪。故当重在培补少阴，固其根本，疏通骨络，给邪以出路，防其深陷稽留。患者常表现为病变部位隐隐作痛，时发时止，遇劳加重，伴见神疲倦怠、腰膝酸软等全身虚象。舌脉多见细、微、沉、迟，或数而无力等“虚”象。方由熟地黄、肉苁蓉、狗脊、制附片、杜仲、桂枝、独活、秦艽、威灵仙、鸡血藤、当归、川芎、乳香、没药、蜈蚣、黄芪、白术、茯苓、炙甘草组成。方中熟地黄、肉苁蓉、制附片、杜仲仿肾气丸之意，共为君药：熟地黄填精益髓，补少阴肾精以养骨髓；肉苁蓉温肾润筋，强骨不燥；制附片温经散寒直抵骨络驱伏邪；杜仲补肝肾、强筋骨，四药合用达到温肾填精、固少阴之本之效。臣药分两组各司其职：桂枝、独活专祛少阴经风寒湿邪，秦艽、威灵仙助其通络止痛，共解风寒湿邪伏滞骨络之困；鸡血藤、当归、川芎养血活血以濡养骨络，川芎行气活血、助血行以通瘀滞，乳香、没药化瘀止痛、消肿生肌，蜈蚣搜剔骨络深处伏邪，共破骨络瘀滞、除久伏之邪。佐药取黄芪、白术、茯苓，承四君子汤健脾之旨，助后天脾胃运化以养先天肾精，补气血而充骨髓，同时杜绝湿邪再生，既增强君药扶正之力，又防湿邪与瘀毒胶结；炙甘草为使药，调和全方药性，制约制附片、蜈蚣之峻烈，避免伤正，对因少阴亏虚致骨络失养、邪毒内伏之病尤为适宜。若偏风寒盛者，温以干姜、细辛之类；若偏湿邪盛者，可合薏苡仁、泽泻健脾祛湿之类。若偏瘀毒盛者，予赤芍、牡丹皮达凉血祛瘀之功；若偏风邪著者，以防风、羌活之类达祛风之效。若偏寒邪凝滞者，可加肉桂、花椒；若偏瘀阻甚者，可合桃仁、红花之类。使正胜邪去，伏邪不存。

2.2 发作期：清泄火毒，化瘀通络

此期为伏邪郁极而化火成毒之关键阶段，治当清泄火毒。故法宜专力清解，迅猛直折以顿挫其燎原之势。患者常起病急骤，症见局部红肿掀热、疼痛剧烈，舌红苔黄，脉象洪数。方由金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、半枝莲、山慈菇、夏枯草、天花粉、防风、白芷、赤芍、当归、莪术、三棱、乳香、没药、壁虎、全蝎、蜈蚣、陈皮组成。方中重用金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、半枝莲为君药，集清热解毒峻品之力，直折骨络深伏之炽热火毒；以山慈菇、夏枯草解毒散结，天花粉清热生津、消肿排脓为臣药，助君药瓦解热毒结聚，并防耗伤阴津。佐药分三路：一则以赤芍、当归凉血活血，莪术、三棱破血行气，乳香、没药化瘀定痛，专攻骨络瘀滞；二则借防风、白芷疏风透表，为热毒开辟外达之径；三则遣壁虎、全蝎、蜈蚣等虫类药，凭其走窜之性，深入搜剔络中伏毒。更以陈皮理气行滞为使，助全方药力畅行无阻。诸药合用，共奏清热解毒、化瘀散结、搜剔伏毒、通络排脓之效，旨在迅挫毒势，使伏邪无所遁形。

2.3 迁延期：搜毒扶正，修髓敛疮

此期病机关键在于伏毒成巢，正虚毒恋，治当搜毒扶正。故施治贵在攻补兼施，清余毒、养气阴、修髓络，务求平调阴阳，破解“虚毒互结”之恶性循环。患者多病程漫长，常见窦道形成、久不收敛，脓液稀薄或时清时浊，每因劳倦或外感而加重；伴见创口隐痛或瘙痒、潮热盗汗、神疲乏力等症。舌象多见舌质干红，或有瘀点，少苔甚或光剥，脉多细数或兼涩象方由玄参、黄柏、苍术、龙骨、牡蛎、自然铜、半边莲、山慈菇、夏枯草、白及、全蝎、蜈蚣、地龙、三棱、莪术、乳香、没药、土茯苓、薏苡仁组成。方中君药为玄参，功擅滋阴降火，解毒散结，直指毒热伤阴、虚火上炎之核心病机，既养少阴之阴以固其本，又能清解浮游之虚热。臣药以半边莲、山慈菇、夏枯草清热解毒、软坚散结，力攻残留之巢毒；土茯苓、薏苡仁则渗湿解毒，排脓通络，以杜湿热助毒之势，君臣相合，共奏搜毒祛邪之功。佐药分为四组：其一，苍术、黄柏取“二妙散”之意，清热燥湿，专清下注之湿热；其二，全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药，搜风剔络，攻毒散结，深入骨骱搜剔伏匿之余邪；其三，三棱、莪术破血行气，乳香、没药活血定痛，合力破除骨络中之顽瘀，使毒无所附；其四，自然铜接骨续筋，白及收敛生肌，龙骨、牡蛎固涩敛疮，此三味共为修复之品，旨在促进死骨吸收、窦道闭合与新骨生长。全方诸药协同，寓清解、滋养、化瘀、通络、修复于一炉，共成搜毒不伤正、扶正不留邪之效。此外，针对此期患者气阴两虚之体质，赵文海常嘱以姜西洋参茶日常代饮，取西洋参益气养阴之功，佐生姜温中和胃之性，使补而不滞，气阴双补，作为内服汤剂之辅助，以平和之力助正气来复，终达邪去正安、疮敛髓复之目的。

3 验案举例

赵某，男，51岁。初诊时间：2025年3月27日，主诉：下颌部疼痛、流脓6个月。现病史：该患者6个月前因口底癌行放射治疗后，出现下颌部疼痛、破溃流脓，于外院经抗感染及常规换药治疗，效果不显，病情反复。现症：神清，精神不振，下颌部疼痛，可见一大小约1 cm×2 cm之溃疡疮面，有少量脓性渗液；纳差，二便尚调。既往史：口底癌术后2年。体格检查：下颌部压痛明显，疮周皮色红肿，肤温偏高。舌象：舌质暗红，苔白。脉象：弦数。西医诊断：慢性骨髓炎。中医诊断：附骨疽（迁延期）。辨证为正虚毒恋，瘀热互结。治法：搜毒复正，化瘀通络。处方：玄参15 g，半枝莲20 g，山慈菇20 g，夏枯草15 g，白及15 g，全蝎5 g，蜈蚣1条，三棱15 g，莪术15 g，地龙15 g，乳香15 g，没药15 g，薏苡仁20 g，土茯苓20 g，蒲公英20 g。上方5剂水煎取汁450 mL，150 mL日2次口服。另予中成药西黄丸，每次3 g，每日1次，以增清热解毒、消肿散结之力。嘱其饮食清淡，忌食辛辣厚味，调摄起居。

2025年4月3日二诊：药后下颌部疮面仍有少量脓液渗出，红肿稍减，周围肤温较前下降。精神转佳，纳食改善，二便调。舌红，苔白，脉细数。此乃内伏之热毒渐散，然正气未充，托毒无力。治宗前法，加强益气养血、扶正托毒。予前方加炙甘草15 g，黄芪20 g，当归15 g，姜西洋参3 g。续服5剂水煎服。成药继服。

2025年4月10日三诊：下颌部溃疡面缩小至1 cm×1 cm，脓性分泌物显著减少，肿胀已消，皮色、肤温复常，疮周组织转见紧实。精神可，纳寐皆安。舌红，苔白，脉沉。热毒大势已去，正气渐复，进入生肌敛疮、修复髓骨阶段。予前方加穿山龙20 g以通络利节，加龟板20 g以滋阴填精、壮骨生髓。继进7剂水煎服。

2025年4月21日四诊：下颌部疮口已基本愈合，无渗液，无疼痛。神清气爽，舌淡红，苔薄白，脉沉。为巩固疗效，促进局部气血畅行，防余邪留恋，予前方加无名异15 g以专疗骨疡、生肌收口，加枳实15 g以破气行滞、助气血化生。7剂水煎服以善其后。后经随访，溃疡未再复发，病告痊愈。

按语：本案患者因癌病放疗后，热毒损伤，致下颌部溃烂流脓，迁延半载不愈，属典型之伏毒成巢、正虚毒恋证。赵文海辨治，层次分明，法随证转：初诊时，虽本虚已现，但局部红肿流脓、舌暗脉弦，显系瘀毒壅盛为急。故处方以玄参护阴清热为君，半枝莲、山慈菇、夏枯草、蒲公英等大队清热解毒之品为臣，直折其毒势；更佐以三棱、莪术、乳香、没药破血行气，全蝎、蜈蚣、地龙等虫药深入搜剔，薏苡仁、土茯苓渗湿排脓，白及护疮生肌。是谓急则治标，攻邪为主，兼以固护阴液。二诊热毒稍挫，脓泄未止，此正气托毒外出之机，故加入黄芪、当归、西洋参等，峻补气血以托毒生肌，寓“扶正即所以祛邪”之妙。三诊毒去正复，转以填精壮骨、通络生肌为要，增龟板、穿山龙，契合病机。至四诊疮口近愈，则加无名异、枳实，行气活血以清余氛，专药生肌以收全功。纵观全程，先攻后补，攻补兼施，次序井然，充分体现了赵文海基于伏邪理论，分期论治，动态调整的临证思想。

4 小结

COM的病理演变，与伏邪“潜藏、发作、迁延”的动态过程高度吻合，其核心病机可概括为“邪伏少阴、郁而化火、毒伤髓络”，赵文海以伏邪理论为纲，紧扣疾病不同阶段的病机特征，确立了COM的三期诊疗方案，其通过巧妙的方药配伍，动态调整扶正与祛邪的比重，在临床实践中有效遏制了病势发展，取得了较好的临床疗效，为中医辨治COM提供了宝贵的思路与经验，亦为现代难治性骨病的中医研究开辟新径。

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基金资助

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国家自然科学基金项目(81573999)

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