基于“枢轴运动”理论探讨冠心病合并代谢相关脂肪性肝病的病机及诊疗思路

Exploration of the pathogenesis and diagnostic and therapeutic strategies of coronary heart disease combined with metabolism-associated steatohepatopathy based on the theory of pivotal movement

摘要

冠心病与代谢相关脂肪性肝病共病机制复杂。基于黄元御“枢轴运动”理论，认为两病虽分属心与肝，但病机均与痰湿、气滞、瘀血互结和气机失调密切相关，关键在于中焦枢纽失运。通过相关理论与临床认识，提出以“调枢复衡”为基本思路，即调脾胃以除痰湿、疏肝气以畅枢机、活血化瘀以通络道，从整体调节脏腑功能与气机升降，实现异病同治。该理论为阐释两病内在联系及中西医协同治疗提供新视角，对中医防治代谢性共病具有指导意义。

Abstract

The comorbidity mechanisms between coronary heart disease and metabolismassociated steatohepatopathy are complex. Based on Huang Yuanyu's theory of "pivot movement", it is believed that although the two conditions pertain to the heart and liver respectively, their pathogenesis is closely related to the interplay of phlegm-dampness, qi stagnation, and blood stasis, and dysregulation of qi movement, with the key issue lying in the dysfunction of the middle jiao as the pivotal hub. Based on relevant theories and clinical insights, this study proposes "regulating the pivot to restore balance" as the fundamental therapeutic approach, which involves regulating the spleen and stomach to eliminate phlegm-dampness, soothing liver qi to facilitate the pivot's function, and activating blood circulation to resolve stasis and unblock the meridians. By holistically regulating the functions of the zang-fu organs and the ascending and descending movements of qi, this approach achieves the treatment of different diseases with the same principles. This theory offers a new perspective for elucidating the intrinsic connection between the two conditions and for the integrated treatment of traditional Chinese and Western medicine, providing guidance for the prevention and treatment of metabolic comorbidities in traditional Chinese medicine.

关键词

冠心病 / 代谢相关脂肪性肝病 / 枢轴运动 / 共病研究

Key words

coronary heart disease / metabolism-associated steatohepatopathy / pivotal movement / comorbidity research

近年来，冠心病（coronary heart disease，CHD）与代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）共病在临床代谢性疾病领域备受关注^[1-2]。二者均与糖尿病、肥胖等代谢性危险因素密切相关，血脂紊乱、低度炎症等为潜在病理桥梁^[3]，且MAFLD是CHD独立危险因素^[4]，其与CHD事件风险增加显著相关^[5]，肝脏、血管及脂肪组织的代谢网络交互作用，进一步揭示了MAFLD与CHD在病理生理层面同源性。传统西医治疗存在局限：他汀类药物作为心血管保护核心药物，大剂量应用可使肝酶异常风险增加15%～30%，形成“护心损肝”的治疗矛盾^[6]，对已进展至显著肝纤维化且合并重度冠脉钙化患者，单纯生活方式干预对高危患者的心血管保护效果有限^[7]，这种代谢紊乱与靶器官损伤相互交织的复杂病理特征，亟需发展多靶点协同的创新治疗策略。

中医以整体观和辨证施治为核心，在慢性病诊疗领域展现出显著特色。CHD属“胸痹”“心痛”等范畴^[8]，病位在心，以饮食不节、情志失调为核心病因，终致气机阻滞、痰瘀互结。MAFLD在中医古籍中无确切病名，根据其临床表现，可归属于“胁痛”“积聚”“肝癖”等范畴，常因嗜食肥甘厚味，劳逸失度，情志失调等引起脏腑功能失调所导致^[9]。肝失疏泄，母病及子，会引起胸痹、心悸等一系列心血管疾病。清代医家黄元御于《四圣心源》提出“枢轴运动”^[10]学说，以脾胃中轴为核心，推动脏腑协同运转，维持气机升降平衡。CHD合并MAFLD虽以心肝病变为主，但其发生发展与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。任一脏腑失司皆可导致四维运转失序，破坏气机正常循行，进而形成气滞血瘀、痰浊凝滞、脉络阻滞等病机演变。本研究基于“枢轴运动”理论，解析CHD合并MAFLD病机特征与治疗策略，为临床实践提供创新性诊疗思路。

1 “枢轴运动”理论溯源及内涵

1.1 中气如轴

黄元御在对《黄帝内经》《难经》《伤寒论》进行深入研究后，继承张仲景、李东垣等历代名医重视脾胃的思想，运用阴阳五行学说，提出“枢轴运动”理论^[11]。“枢轴运动”出自于《四圣心源》；“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也。”^[10]肝木升发化生心火，肺金肃降化生肾水，而中焦之气则为脏腑运转提供持续动力。黄元御认为中气居于清浊之间，是水火共济，金木升降枢纽，并在多部著作中反复提及“中气枢轴”这一概念。在《伤寒悬解·太阴经全篇·提纲》提到：“脾陷而不升，胃逆而不降，病见于上下，而根在乎中宫，以中宫枢轴之不运也清。”^[12]《四圣心源·劳伤解·中气》中有：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。”^[10]提出中气虚弱，气机升降失衡，四维不转，百病皆生。

1.2 四象轮旋

《四圣心源》总结出“左路木火升发、右路金水敛降、中焦土气斡旋。”即中焦土气即为脾胃之气，木火金水为四象，中焦脾气带动四象轮转，左升右降即为“枢轴运动”。此外中气又可分为阴阳两类，左旋时为己土，右旋时为戊土，戊土代表胃，己土代表脾。“己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心，戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”^[10]阴阳循环交替，四象持续轮转。“枢轴运动”以中焦脾胃之气为轴心，四象为外轮，维持人体阴阳升降平衡。中气虚衰，四维不转，脏腑气血失和，阴阳失衡，酿生痰饮、瘀血等病理产物^[13]。

2 冠心病合并代谢相关脂肪性肝病病机特征

中医学认为，冠心病合并代谢相关脂肪性肝病由脾不升清，肝失疏泄，心火不足所致，病理因素以痰瘀为主。人以脾胃中轴为核心，四维协同运转维持机体动态平衡，脏腑功能失调，打破动态平衡，痰饮瘀血等病理产物胶结于心与肝脏，发为本病。下文基于“枢轴运动”理论，深入探讨冠心病合并代谢相关脂肪性肝病病机特征。

2.1 脾虚湿滞，中轴失序

叶天士曰：“惊惶忿怒，都主肝阳上冒，血沸气滞瘀浊。”^[14]在冠心病合并代谢相关脂肪性肝病发生发展过程，饮食不节，体虚劳倦导致脏腑功能虚损，津液代谢失常，水湿停滞，湿邪内生。中医理论体系中，脾胃为后天之本，将水谷精微转输至肺，经肺气宣发肃降输布全身，在津液输布与代谢中起主导作用。《四圣心源·六气解·太阴湿土》提出：“己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿，病则土燥者少，而土湿者多也。”^[10]黄元御认为脾湿阳虚为发病关键。脾体阴用阳，易现阴盛阳衰之态。“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右旋，降而化水。化火则热，化水则寒。”^[10]脾虚湿困，枢轴运转失司，气机升降失常：胃气不降肺气壅滞，水液代谢受阻，郁蒸于上形成痰浊；脾气不升肾水不化，水饮停聚于下。故谓“痰饮者，肺肾之病也，而根原于土湿。”^[10]张仲景在《金匮要略》中，将痰饮、水湿、黄疸诸病统归为湿饮水邪范畴^[15]，后世医家将其拓展为广义“痰”，痰阻脉道，则四维不转，中轴不运，气机不畅，闭阻心脉发为“胸痹”，痰湿积聚肝脏，肝脏气血运行失常，病情加重发展为代谢相关脂肪性肝病，临床多表现为胸闷胸痛，胁肋胀满，周身困重，倦怠乏力，舌质淡红，舌体胖大，舌苔白腻，脉弦滑。

2.2 木郁土壅，中轴失调

“木郁土壅”理论源于《黄帝内经》，阐述肝脾二脏间病理关系。正常情况下，肝木克脾土，维持脏腑平衡。肝气郁结或脾土壅滞时，肝失疏泄，脾失运化，导致“木郁土壅”。黄元御在《四圣心源》论述：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。木邪横侵，土被其贼，脾不能升而胃不能降。”^[10]中气左旋化生肝气，肝气升发推动脾土上承，构成四象运转初始环节。肝气郁滞气机升降紊乱，导致脾运失健；反之湿困脾土亦可加重肝失疏泄，二者恶性循环。五行中肝木为心火之母，肝郁可母病及子耗伤心气；心火不足亦可子盗母气，削弱肝之疏泄，加重气机不畅。肝气横逆犯脾抑制中焦运化功能，破坏枢轴秩序，致使气血运行受阻，痰湿等病理产物积聚。肝郁直接影响脂质代谢，导致肝内脂肪沉积。肝木升发有赖脾土培植，脾运化正常则水谷精微得以濡养肝木。此外，《素问·玉机真藏论》揭示“肝受心传而病及于脾”^[16]传变规律，肝心母子相生关系使肝病易传心系，通过木克土累及脾脏功能，形成冠心病合并代谢相关脂肪性肝病的复合病机。

2.3 四维失衡，痰瘀互结

黄元御提出木气下陷则血行瘀阻，唯肝气升发、肝血充盈方能保障血脉通畅^[17]。肝主司升发，疏调全身气机，肾水借脾土升清之力，经肝木升发之功，上济化为心火，完成气机左升运动。心主血脉，依赖心气推动血液循行濡养周身。若肝失疏泄、肝木化火受阻则君火衰微，日久心血亏虚，气运无力，血行瘀阻^[18]。心肾分居上下，君相二火互济维系阴阳动态平衡。肝木升发携肾水上济心火，木郁则肾水升腾受阻，致相火不能上济君火，君火亦难下温肾水，水火失济则气津输布失常，痰瘀互结阻滞脉络，终致本病发生^[19]。

周学海《读医随笔》阐明：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”^[20]肝属木，性喜条达，恶抑郁。木气条达，则气血流畅；木气抑郁，则血脉瘀阻。《临证指南医案·郁证》记载：“气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分。”^[14]积于胁下，脉络闭阻致代谢相关脂肪性肝病。心脉瘀阻伴随痰浊壅滞等病理改变，亦是冠心病形成的重要病理机制。

3 冠心病合并代谢相关脂肪性肝病诊疗思路

中医学认为人体是一个有机整体，脏腑功能相互关联，在明晰冠心病合并代谢相关脂肪性肝病病机演变后，确定该疾病的发生与痰湿、气滞、瘀血密切相关，因此治疗需从整体出发，调节脏腑功能，恢复气机平衡。下文将分别从补脾气除痰湿、疏肝气解郁滞、运四维祛痰瘀三个方面展开具体论述，为临床治疗提供参考。

3.1 调脾胃、除痰湿以复中轴

黄元御于《四圣心源》强调：“故医家之药，首在中气……莫妙于此。”^[10]通过健运脾土恢复中焦枢机，使气机升降复常，则痰湿病理产物得以祛除。针对冠心病合并代谢相关脂肪性肝病病于痰湿者，治疗应调脾益气燥湿。曹守沛注重从脾胃出发，以健脾益气，化痰通络为原则，创立“调脾通络方”，使脾气充则气血生化有源，血行有助，脾气健运则痰浊自除^[21]。仝小林等^[22]善用半夏泻心汤加减治疗痰湿内聚日久化热所致形体肥胖、神情疲倦、头身困重等症，且该方对血压、血脂等指标均有较好的疗效。黄祥武主张以苓桂术甘汤加减健脾祛湿^[23]。苓桂术甘汤作为脾虚湿滞代表方，临床加减应用健脾祛湿，控制人体内脂质代谢，改善脂肪细胞在肝脏内堆积；同时，对心肌亦有保护作用^[24]。《金匮要略》载：“病痰饮者，当以温药和之。”^[15]赵钢以健脾利湿化痰为主，创立降脂方，方中党参、白术、茯苓有四君子汤之意可益气健脾，加黄芪温运脾土以助运化；制半夏、陈皮、枳壳温化痰湿，宣畅气机，诸药相配而不相悖，健脾、运脾、温脾、燥脾、调气之法于一体^[25]。对痰湿者可选用祛痰化湿药如半夏、白术、土茯苓等。半夏辛温，燥湿化痰、消痞散结，助脾胃运化；白术补气健脾、燥湿利水；土茯苓利湿、清热、解毒。

3.2 疏肝气、解郁滞以畅枢机

《难经·七十七难》记载：“见肝之病，则知肝当传之于脾。”^[26]针对冠心病合并代谢相关脂肪性肝病病于气滞者，治疗应疏肝健脾理气，可采用疏肝健脾消脂颗粒^[27]。气疏则膏浊无以凝滞，血行则心脉畅通无阻，冠心病合并代谢相关脂肪性肝病患者常表现为胸胁胀闷、游走性疼痛、叹气频繁、头晕目眩等症状，可采用血府逐瘀汤加减，以疏肝理气、通脉和心，该方剂具有降脂、修复受损血管内皮等作用^[28-29]。在具体应用中，可根据患者血脂及肝功能指标，酌情加入绞股蓝、荷叶、红曲等具有降脂化浊作用的中药，以增强疗效。疏肝之时亦当兼顾柔肝，避免过用辛燥之品耗伤肝阴或助热生火。可选用玫瑰花、香橼、橘叶等性质温和的理气药物，并配伍白芍、生地黄、当归等养血柔肝之品，肝体与肝用并调，从而有效控制病情发展。

3.3 运四维、祛痰瘀以调失衡

痰积既久，随经流注，亦可入血与瘀相搏。痰浊与瘀血相互影响，互结于心脉，不通则痛；心脉痹阻日久，脉络失养，不容则痛。痰瘀阻滞肝络，则会出现胁肋胀满或胁肋刺痛，胸脘痞闷，面色晦暗，舌质暗淡，或有瘀斑，舌苔白腻，舌下脉络显露，脉弦滑或涩^[30]。朱震亨《局方发挥》云：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊，此为痞、为痛、呕吐、为噎膈、反胃之次第。”^[31]以化痰宣痹、活血化瘀为主要治疗方法。冠心病合并代谢相关脂肪性肝病痰瘀互结患者，临床可选用柴胡疏肝散等达到“心肝同治，活血化瘀，宽胸散结”的治疗效果。心随胃降下交坎水，肾随脾升上奉离火，心肾交合。当左路肝木壅滞，水火阴阳失济，四维运转失常。陈可冀提出“痰瘀同源”的观点，其认为“痰”“瘀”和而为病，相互博结，故临床上常使用大黄、郁金、香附、川芎、薤白、水蛭、益母草等药物以痰瘀同治^[32]。梁健芬提出在活血祛痰时应用虫类药，以其飞升走窜之性，入心、肝络脉隐曲之处，搜剔攻毒，化痰消瘀，以消除胶着黏固之“浊毒”^[33]。桂枝茯苓丸作为经典方剂，具有活血化瘀、祛痰利湿功效，针对冠心病合并代谢相关脂肪性肝病痰瘀互结证的病机具有良好治疗作用。冠心病合并代谢相关脂肪性肝病痰瘀互结患者多表现为胸痛、胁肋胀满不适、肢体困重、夜间痛甚，方中桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，为君药；桃仁味苦甘平，活血化瘀，助君药以化瘀消癥，为臣药；丹皮、芍药活血散瘀；茯苓渗湿祛痰、健脾益胃。诸药合用，共奏活血化瘀、缓消癥块之功。

4 小结

随着现代科学技术的不断发展，冠心病合并代谢相关脂肪性肝病共病研究不断取得重要进展，“枢轴运动”理论为冠心病合并代谢相关脂肪性肝病的病机阐释与临床诊疗提供了全新视角。在该理论框架下，“痰湿、气滞、瘀血”贯穿疾病始终，成为联结心、肝病变的关键病理因素，揭示两种疾病在中医理论体系中“异病同治”的内在逻辑。临床治疗以“调脾胃除痰湿以复中轴，疏肝气解郁滞以畅枢机，运四维祛痰瘀以调失衡”为核心策略，通过恢复中焦枢纽功能、调节脏腑气机升降，实现对代谢紊乱的整体干预，充分彰显了中医整体观与辨证施治的特色优势。未来研究可从多方面深入探索：一方面，运用代谢组学、肠道菌群宏基因组学等技术，解析“枢轴失序”的生物学内涵，建立“中轴-四维”失调的客观评价体系；另一方面，通过多中心临床研究验证“调枢复衡”方案对糖脂代谢、血管内皮功能及肝脏脂肪变性的综合调节效应，构建“中医调枢-西医靶向”协同诊疗模式，将血脂管理、抗炎保肝等现代疗法与中药复方有机整合，形成代谢共病防治新体系。通过多学科交叉融合，深度阐释枢轴运动理论的科学内涵，为中医药干预代谢性疾病提供高级别循证依据。

参考文献

[1] JIANG Y， LI Q Y， CHENG Z Q，et al. Association between body mass index and chronic metabolic diseases in Chinese aged population［J］. Journal of Shanghai Jiaotong University（Medical Science），2024，44（2）：250-257.

[2] HENSON J B， SIMON T G， KAPLAN A，et al.Advanced fibrosis is associated with incident cardiovascular disease in patients with non-alcoholic fatty liver disease［J］. Alimentary Pharmacology & Therapeutics，2020，51（7）：728-736.

[3] BROUWERS M C G J， SIMONS N， STEHOUWER C D A，et al. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease： assessing the evidence for causality［J］. Diabetologia，2020，63（2）：253-260.

[4] 袁淑敏，欧阳小芳，秦浩，等.血浆致动脉粥样硬化指数预测非酒精性脂肪性肝病患者冠心病风险的价值［J］.实用临床医药杂志，2025，29（11）：55-60.

[5] MANTOVANI A， CSERMELY A， TILG H，et al. Comparative effects of non-alcoholic fatty liver disease and metabolic dysfunction-associated fatty liver disease on risk of incident cardiovascular events： a meta-analysis of about 13 million individuals［J］. Gut，2023，72（7）：1433-1436.

[6] 万明.他汀类药物的不良反应及其防治进展［J］.大众科技，2022，24（1）：103-105，72.

[7] 方晓慧，王彩娥，邓娇，等.他汀类药物治疗脂肪性肝病的研究进展［J］.世界华人消化杂志，2023，31（16）：659-665.

[8] 王杨淦，梁芳.老年冠心病慢病管理指南［J］.中西医结合研究，2023，15（1）：30-42.

[9] 童光东，邢宇锋，周晓玲，等.肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案［J］.中国肝脏病杂志：电子版，2021，13（1）：1-9.

[10] 黄元御.四圣心源［M］.北京：中国中医药出版社，2009.

[11] 李丹玉，陈曦，莫雅婷，等.黄元御《四圣心源》辨治目痛学术思想探析［J］.中国中医基础医学杂志，2023，29（3）：364-366.

[12] 黄元御.黄元御医书十一种［M］.北京：人民卫生出版社，1990.

[13] 李增，张明雪.基于“枢轴运动”理论探讨冠心病合并焦虑抑郁的病机及治疗思路［J］.中华中医药学刊，2023，41（10）：205-208.

[14] 叶天士.临证指南医案［M］.上海：上海人民出版社，2017.

[15] 张仲景.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2004.

[16] 周鸿飞，范涛.黄帝内经素问［M］.郑州：河南科学技术出版社，2017.

[17] 高媛，陈会君，赵禹墨，等.基于“一气周流”理论探讨冠心病伴焦虑抑郁的病机与治疗［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（20）：3826-3828.

[18] 吕少辉，陈昺伃，王彦华，等.基于“一气周流”理论从气、痰、瘀分期辨治围绝经期失眠伴焦虑抑郁状态［J］.辽宁中医药大学学报，2024，26（8）：57-61.

[19] 高远，张景明，佟雅婧，等.基于“一气周流”理论探讨从“中气”治疗多囊卵巢综合征［J］.陕西中医，2025，46（2）：233-236，240.

[20] 周学海.读医随笔［M］.北京：中国中医药出版社，1997.

[21] 朱瑛，曹守沛.曹守沛从脾胃论治冠心病经验［J］.河南中医，2025，45（2）：244-249.

[22] 仝小林，何莉莎，赵林华.论“态靶因果”中医临床辨治方略［J］.中医杂志，2015，56（17）：1441-1444.

[23] 周健翔，黄蔚，黄江荣 ．黄祥武运用加味苓桂术甘汤治疗非酒精性脂肪肝病经验［J］.中华中医药学刊，2020，38（3）：199-202.

[24] 陈君媚，周春祥.苓桂术甘汤药理作用及其机制研究进展［J］.中国实验方剂学杂志，2019，25（14）：222-227.

[25] 唐胜强，唐琴林，戴瑶瑶，等.赵钢基于“阳化气，阴成形”理论辨治代谢相关脂肪性肝病经验［J］.上海中医药杂志，2024，58（3）：55-57.

[26] 秦越人.难经［M］.北京：科学技术文献出版社，1996.

[27] 陈君，陈常云，李艳萍，等.疏肝健脾消脂颗粒联合健康管理对代谢相关脂肪性肝病患者内脏脂肪面积、超敏C反应蛋白的影响［J］.中西医结合肝病杂志，2022，32（11）：1035-1037.

[28] 李光智，林称心，廖梅，等.血府逐瘀汤对冠心病的疗效及血脂、MCP-1变化研究［J］.中华中医药学刊，2023，41（1）：194-197.

[29] 朱薇.血府逐瘀汤加减治疗微血管性心绞痛疗效及对患者血管内皮功能的影响［J］.陕西中医，2019，40（1）：46-48.

[30] 张伟，卢秉久，张艳.基于“肝心同病”探析代谢相关脂肪性肝病合并动脉粥样硬化的病机与治疗思路［J］.北京中医药大学学报，2023，46（5）：697-704.

[31] 朱震亨.局方发挥［M］.北京：中国中医药出版社，2021.

[32] 张京春.陈可冀院士治疗冠心病心绞痛学术思想与经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（7）：634-636.

[33] 黄少东，梁健芬，陈月桥，等 ．梁健芬从浊毒致病论治疗帕金森病经验［J］．四川中医，2020，38（5）：13-16.

基金资助

辽宁省教育厅高校基本科研项目(LJ222410162070)

辽宁省科技计划联合计划面上项目(2025-MSLH-491)

沈阳市科技局公共卫生研发科技专项(24-214-3-16)