基于“一气周流”理论探讨绝经后女性代谢功能障碍相关脂肪性肝病的辨治

Exploration of treatment based on syndrome differentiation of metabolic dysfunction-associated fatty liver disease in postmenopausal women based on the theory of circulation of vital qi

摘要

代谢功能障碍相关脂肪性肝病是与代谢功能障碍密切相关的慢性肝病，其发病机制复杂且涉及多种因素，绝经后女性雌激素显著降低易导致糖脂代谢紊乱，成为该病发生发展的重要因素。基于“一气周流”理论，结合绝经后女性生理病理特点以及对疾病的西医认识，分析绝经后女性代谢功能障碍相关脂肪性肝病的发病机制和相应的证治规律后认为其病机可概括为：中土虚弱，脾失健运；肝气亏虚，疏泄失常；肾气渐衰，肾精亏虚；水湿停聚，痰瘀内积。在治疗上当以调中土，健脾胃；补肝血，疏肝气；益肾气，补肾精；化痰瘀，促通滞为主要原则，以改善肝脏状态，为疾病的中医药治疗提供新的视角与思路。

Abstract

Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease is a chronic liver disorder closely associated with metabolic dysfunction. Its pathogenesis is complex and involves multiple factors. The significant decline in estrogen levels in postmenopausal women readily leads to glucose and lipid metabolism disorders, which becomes a critical factor in the onset and progression of this disease. Based on the theory of "circulation of vital qi", combined with the physiological and pathological characteristics of postmenopausal women and Western medical understanding of this disease, this study analyzes the pathogenesis and corresponding syndrome-treatment patterns of metabolic dysfunction-associated fatty liver disease in postmenopausal women. The pathogenesis is believed to include deficiency of the middle energizer (spleen and stomach) with impaired spleen transportation, deficiency of liver qi leading to dysfunction in free flow, gradual decline of kidney qi with kidney essence deficiency, and stagnation of water-dampness and internal accumulation of phlegm-stasis. Therapeutic principles include regulating the middle energizer to strengthen the spleen and stomach, replenishing liver blood to smooth liver qi, benefiting kidney qi to nourish kidney essence, and resolving phlegm-stasis to promote the flow of stagnation. These approaches aim to improve liver function and provide novel perspectives and strategies for TCM treatment of the disease.

关键词

代谢功能障碍相关脂肪性肝病 / 一气周流 / 绝经后女性 / 辨治

Key words

metabolic dysfunction-associated fatty liver disease / circulation of vital qi / postmenopausal women / treatment based on syndrome differentiation

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）是一类以肝内脂肪异常沉积为主要特征的临床病理综合征，涵盖单纯性脂肪变性-代谢功能障碍相关脂肪性肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝细胞癌几个阶段，现已成为全球最常见的慢性肝病之一，与肝硬化、肝细胞癌、心血管疾病等密切相关^[1]。卵巢-肝脏轴是女性健康的关键因素，性激素深刻影响着肝脏的糖脂代谢与炎症通路^[2]。绝经后女性受卵巢功能衰退、雌激素水平下降及代谢稳态失衡等因素影响，MASLD患病风险显著升高^[3]。目前，MASLD治疗方面尚缺乏特异性治疗手段；而中药活性成分在调节脂质代谢和多靶点干预方面显示出独特优势^[4]。同时，中医治疗MASLD具有独特优势，为“病症结合”的进一步研究奠定基础^[5]。

在中医学中，MASLD没有明确的病名，常根据症状被归纳到“胁痛”“肝癖”“积聚”等范畴^[6]。其病因以饮食不节、情志失常、久病体虚、劳逸失衡等为主^[7]。“脾虚”是MASLD的主要病机，治疗上以健脾为主^[8-9]。绝经后女性MASLD病程主要以肝、脾、肾亏虚为本，以痰、湿、瘀积聚为标^[10]。绝经后女性湿热、气郁和痰湿体质的集中分布，与疾病的发生发展密切相关^[11]。这一疾病现状与“一气周流”理论相契合，为中医药治疗绝经后女性MASLD提供新的视角与思路。

1 “一气周流”理论概述

“一气周流”理论源于黄元御《四圣心源》，是对《黄帝内经》气机升降出入学说的进一步阐发。其核心观点在于：气为宇宙万物之本原，升、降、出、入为气机运动的基本形式，而中气居其中、司斡旋之职，四维周布于外，从而维系整体生命活动的动态平衡^[12]。“气”之概念肇见于《黄帝内经》：“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳。”^[13]提示气是构成人体并推动生命活动的基础性物质。“一气”即为中气，是人体生命活动的核心动力。人体生命活动本质是“一气”在体内不断升降浮沉的动态变化，“一气”受禀于先天，并依赖后天水谷的滋养，正如《内经》所言：“无出入，则无以生长壮老已；无升降，则无以生长化收藏。”^[13]说明气的升降与出入运动是维持生命活动的基础。“一气”根植于肾，其升降出入的运动则有赖于肝的疏泄、脾之运化、心阳温煦及肺的宣降等脏腑功能协调配合。具体而言，机体一身之气经肾阳蒸腾与肝脏升发到达上焦，肝随脾升，肝主疏泄，调畅气机，能协调脾胃气机升降，促进脾胃对饮食水谷的消化吸收，脾胃为升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，向上输布水谷精微，向下传导糟粕，肺随胃降，肺主肃降，将津液与阳气向下输布，同时通调水道，最终归入肾水，肾阴向内闭藏，终而复始形成循环。

全身气机畅达是人体生命活动的基础，“百病生于气”，气机失司，致使气血失和则是疾病发生之本。正如《四圣心源·劳伤解·中气》言：“中气衰则升降窒，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病，肾水下寒而精病，心火上炎而神病。四维之病，悉因于中气。”^[14]绝经后女性肾中精气衰退，肾中阳气对脾阳的温煦功能减退，导致脾胃运化功能，水谷精微输布失常，中气生成不足，清阳不升，浊阴不降，痰湿内生；同时女性绝经后因卵巢功能衰退内分泌紊乱，常出现肝失疏泄、气机阻滞之象^[15]。脾胃升降枢纽失司，肝气郁结，疏泄无权，血行不畅，进而影响脾胃运化与胆汁排泄；肾气渐衰，蒸腾气化无力，使心火上炎，肾不纳气，使肺失肃降，最终导致全身气机紊乱，痰浊、瘀血互结于肝，多重因素相互影响，共同构成绝经后女性MASLD的发病基础。

2 基于“一气周流”阐述绝经后女性代谢功能障碍相关脂肪性肝病的病机

2.1 中土虚弱，脾失健运

脾胃作为“四象之母”，是气血生化之源，亦是“四维”正常运行的决定性因素。“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也。”中土左旋，升发乃畅，脾土温煦，乙木得生，脾升胃降，心火清降乃能化金，则经络气血正常流注。“内伤脾胃，百病由生”，依《四圣心源·劳伤解》所载：“四维之病，悉因于中气。”^[14]脾阳亏虚、饮食失节、嗜酒过度、劳逸失常、年老体虚等诸多因素可导致作为全身气机枢纽的脾胃升降功能失常，“中气不运、升降反作”，水湿无法运化，糟粕传导失司，痰浊由此内生，痰浊日久阻滞经络气机，进一步影响气血的化生与输布，致使周身“一气”周流不畅，全身脏腑功能失于斡旋，形成恶性循环。流行病学研究^[16]表明，受雌激素水平急剧下降的影响，绝经后女性衰弱的发生率远高于男性，这会导致肌肉、代谢及免疫功能的退化。绝经后女性机体代谢速率减慢，脾胃运化功能也逐渐减弱，水谷精微物质难以正常化生气血、输布周身，这种功能失调容易导致湿热、痰浊等病理产物产生，壅滞于肝络，日久则沉积于肝脏，引发肝脏脂肪变性等病理改变，甚至病情迁延，湿浊郁久化热，与气血相搏结，终致痰瘀互结，病情迁延难愈。

2.2 肝血亏虚，疏泄失常

肝主疏泄而藏血，素有“女子以肝为先天”之说，故肝在女性生理病理过程中居重要地位。《内经》指出，女子至“七七”则“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”^[13]提示绝经后女性多见肝血渐亏、冲任失养。肝血不足则肝失濡养，疏泄功能受损，气机郁滞；木失条达，又可横逆犯脾，进一步加重脾胃运化障碍，使湿浊、痰热内生之势加剧。肝在“一气周流”中主左升而司条达，正如《四圣心源·卷二·厥阴风木》所言：“凡病之起，无不因于木气之郁。”^[14]说明肝木郁滞是许多疾病的起始原因。绝经后女性面临雌激素水平骤降、卵巢功能衰退等生理变化，情绪稳定性会受到严重影响^[17]，更易因情志失调加重肝气郁结，肝郁与脾虚互为因果。湿浊内生阻滞气机，反过来进一步遏阻肝气疏泄，形成郁滞难解的恶性循环；同时肝气失于疏泄可致胆汁分泌排泄失常，影响脂肪的代谢，最终加剧肝细胞内脂肪沉积，加速MASLD进展。

2.3 肾气渐衰，肾精亏虚

肾为“先天之本”，是“一气周流”之源泉。“肾精化肾气，肾气分阴阳”，肾之元阳蒸腾肾气，化为周身之元气，是“一气”得以生成和运行的根本。肾为先天之本，绝经后女性常见肾阳不足，难以温煦脾土，进而导致脾阳亏虚，水湿内停。肾藏精，五脏之精皆受于肾水。“乙癸同源”，肾精日渐亏虚，则出现“水不涵木”，肝脏不能被充分濡养，肾阳亦无法充分温暖肝木，肝肾不足，精亏血少，肝脏失于升发，疏泄功能失常，湿浊内蕴，痰瘀阻滞肝络，加重气机郁滞，而新血难生，加速MASLD进展。黄元御有言：“水寒土湿，脾陷木郁。”点明这一病机的传变规律，故中土之病多在于湿，而土湿之根多缘于水寒，土湿又进一步导致木郁，使升发之气随之被遏，周身之“一气”周流乏力，痰浊、瘀血互结于肝，病程迁延难愈。现代医学^[18]研究发现，绝经后雌激素水平下降会促进内脏脂肪的积累，与慢性炎症反应、脂质代谢紊乱密切相关，这与中医学的病机认识相契合，为MASLD的中医病机分析提供了现代医学根据。

2.4 水湿停聚，痰瘀内积

水湿停聚、痰瘀内积是绝经后女性MASLD病程中的关键病理产物与致病因素，亦是“一气周流”失常的重要体现。《四圣心源·杂病解》言：“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆。”“阳衰土湿，金水堙郁，气滞津凝，而痰饮生焉。”^[14]正可说明其病机演变。水湿日久，或郁而化热，或寒凝失温，均可炼液为痰；气滞日久则血行不畅，瘀血内生。痰与瘀互结之后，既可痹阻肝络，加重肝失疏泄，又反过来妨碍“一气”运行，形成“虚-滞-痰瘀”相互胶着的病理循环。故湿、痰、瘀虽属标实之邪，实则皆由脏腑失调、气机壅滞所生，并反向促进病情迁延与加重。

3 从“一气周流”探讨绝经后女性代谢功能障碍相关脂肪性肝病的证治思路

3.1 调中土，健脾胃

中焦虚弱，斡旋失司所致绝经后女性MASLD治疗当以调中土、健脾胃为主。“中气之治，崇阳补火，使水火和济，肝木升降如常”“夫治未病者……四季脾旺不受邪，即勿补之。”东汉张仲景遣方用药多为生姜、大枣、炙甘草，以达到顾护脾胃之效^[19]；李杲作为补土派代表性医家，认为“内伤脾胃，百病由生”，主张补脾气治疗诸多病症^[20]；张锡纯曾言：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫。”^[21]点明肝病治脾之要。

黄芽汤作为黄氏第一方，立方思路在于调理中焦，方中人参、干姜，补火助阳、温中化饮；茯苓、甘草，健脾渗湿、补益和中。立足于调补中气的基础上，以健脾化湿为基本法，有效恢复脾胃运化功能，减少湿热、痰浊等病理产物积聚，进而改善机体整体的代谢状态。同时针对绝经后女性多存在肝郁气滞、肾阳不足等表现，可加桂枝、牡丹皮疏肝、凉血散瘀；黄连、白芍清心柔肝；加附子、川椒温脾肾。此外，临床上还可以选用六君子汤等经方加减，增强脾胃运化及吸收功能。同时，饮食调节必不可少，调节情志，控制饮食，减轻脾胃负担，促进中焦运化之枢恢复。

3.2 补肝血，疏肝气

绝经后女性多见肝血渐亏、肝失条达，因此治疗中应将补肝血与疏肝气并举，以实现“养肝体、畅肝用”的统一。临床可参考达郁汤加减：以桂枝温通经脉、疏达木气，鳖甲软坚散结、活血消癥，配茯苓、炙甘草培土建中，干姜温中散寒，砂仁化湿醒脾，从而使肝木得升、中焦得运、气机得畅。此法并非单纯行散，而是在理气化痰、活血祛瘀的同时兼顾滋补肝肾，以防疏肝太过而伤阴耗血。《血气论》有言：“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”^[22]即揭示了疏肝与行血相互为用的关系。故对于肝血不足、情志抑郁明显者，酌加郁金、白芍、钩藤，或参用柴胡疏肝散、逍遥散等方，以增强疏肝解郁、养血柔肝之效。与此同时，调畅情志、维持稳定心理状态亦是防治肝郁的重要环节。

3.3 益肾气，补肾精

针对肾气渐衰，肾精不足而致肝病的病机演变，治疗上以益肾气、补肾精为治疗原则，旨在从本源调节机体阴阳的动态平衡。“厥阴风木生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”^[14]肝木之生发有赖于肾水滋养与脾土资生，肾精充足则肝体得养，肾阳温煦则木气得达。“虚则补其母”亦强调了肝病治肾的重要思路。故益肾气、补肾精不仅有助于改善脾阳不振、水湿停聚，还可通过滋养肝木、恢复气化，减轻痰浊瘀血留滞。

临床可在黄芽汤培补中土的基础上，合用天魂汤。加桂枝以调达肝木，加附子以温补命门，从而达到温补脾肾、扶阳达木、运化水湿之目的。赵文霞据“乙癸同源”之旨，在六味地黄汤基础上加钩藤、丹参、荷叶化裁为丹荷六味地黄汤，用以体现肝肾同治、滋水涵木之法^[23]。相关研究^[24]表明，丹荷六味地黄汤在改善脂质代谢、雌激素水平、肝功能等方面有一定作用，可以有效减少肝脏脂肪变性风险，同时可以调节绝经后女性心理状态，为临床治疗绝经后女性MASLD提供参考。绝经后女性常伴有气血亏虚的生理特点，在治疗上，除温肾外，还可应用当归、生地黄、何首乌等药物以滋补肝血，滋养阴精，助肾阳化生。在日常生活中可通过适当运动，改善体质，协助提升肾阳机能，复周流之气。

3.4 化痰瘀，促通滞

痰浊与瘀血是绝经后女性MASLD病程中最具代表性的标实因素，也是“一气”运行受阻的重要病理结果。痰由湿聚而成，瘀由气滞血涩而生；二者相互胶结，则络脉失通、病势缠绵。故化痰祛瘀、通调气血，既是针对病理产物的治标之法，也是恢复“一气周流”的关键环节。《四圣心源·痰饮根原》所载姜苓半夏汤，由茯苓、泽泻、甘草、半夏、橘皮、生姜组成，可视为二陈汤化裁之剂。方中茯苓、甘草、生姜健脾和中、渗湿化饮，半夏燥湿化痰，橘皮理气醒脾，泽泻利水泄浊，诸药合用，共奏燥湿化痰、理气健脾之功，重在截断生痰之源^[25]。

黄元御又据“气滞在胸膈右肋者”立下气汤，方中半夏、茯苓和胃降逆、利水燥湿，甘草和中，配白芍以酸甘化阴，配半夏以辛甘化阳，再佐陈皮理气、贝母化痰、五味子补肾敛精，共同达到调畅升降、宣通壅滞之效^[26]；燥土泻湿，行气解郁以截断生痰之源，痰消则津布，气滞之象改善，进而“一气”畅通。若瘀血偏著，可酌用破瘀汤治疗。方中甘草、干姜、茯苓健脾温阳、渗湿和中；桃仁、丹参活血化瘀，何首乌补益肝肾、充养精血；桂枝、丹皮疏达肝木、行血通络。诸药配伍，可温阳健脾、行气达郁、活血化瘀而不伤正^[27]。临证加减时可根据患者情况调整用药：痰湿偏重，脘腹胀满者选用半夏、陈皮、茯苓等燥湿健脾，化痰降逆；肝区痞闷不舒，痰浊阻络者，加用浙贝母、海藻、牡蛎以软坚散结；肝区刺痛，瘀象显著者，常用桃仁、红花、赤芍、丹参等活血化瘀、调经止痛。化痰祛瘀的同时还可配伍行气补气之品，如香附、柴胡、郁金等可疏肝解郁、理气宽中、增强化痰祛瘀之功。同时，适当加用党参、黄芪使气旺则血行有力，痰瘀易化，促进机体恢复。

4 小结

“一气周流”理论认为人体生命活动本质是“一气”周流不息，绝经后女性MASLD的发生发展与“一气周流”失畅，脏腑功能失调相关，包括中土脾胃虚弱，肝脏疏泄失常，肾脏精气亏虚，肺气宣降失司，水湿痰瘀停聚等方面。在绝经后女性MASLD的临床治疗上，应根据患者病机采用调中土、疏肝气、补肾精、调肺气、化痰湿等综合治疗方法，疏肝健脾补肾以治本，燥湿化痰散瘀以治标，帮助机体恢复周流运转，同时结合科学的饮食调理和情志调节方法，达到最佳的治疗效果。最终从根本上调节机体的内在平衡，提高患者的生活质量。

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基金资助

吉林省卫生健康科技能力提升计划项目(2025ZY-YA005)