郑艳辉基于三焦及性味理论辨治糖尿病肾病经验

Zheng Yanhui's experience in treatment based on syndrome differentiation of diabetic kidney disease based on the theory of sanjiao and properties and flavors of Chinese medicine

摘要

糖尿病肾病病情迁延，临床防治难度较大。近年来，中医药通过益肾活血、调络通瘀等多种治法，在延缓疾病进展、改善蛋白尿及保护肾功能方面展现出多靶点、整体调节的优势。郑艳辉基于多年临证经验，提出“糖毒化热，三焦壅滞”为核心病机，创立“宣上、健中、利下”之法，以通为用，清中寓补，为糖尿病肾病的辨证治疗提供了新思路。本文系统总结其相关临证经验与辨治思路，以资临床借鉴。

Abstract

Diabetic kidney disease is a protracted condition and is difficult to prevent and treat clinically. In recent years,traditional Chinese medicine has demonstrated the advantages of multi-target and holistic regulation in delaying disease progression,improving proteinuria and protecting renal function through various therapeutic methods such as tonifying the kidney and promoting blood circulation, and regulating and unblocking meridians. Based on years of clinical experience, Zheng Yanhui proposes that "sugar toxicity transforming into heat and congestion in sanjiao" is the core pathogenesis of this disease. She establishes the treatment method of "diffusing the upper, strengthening the middle, and draining the lower", using regulating unobstructed flow as the functional approach, and clearing stagnation with hidden nourishment, providing new insights for treatment based on syndrome differentiation of diabetic kidney disease. This article systematically summarizes Professor Zheng's relevant clinical experience and treatment based on syndrome differentiation approaches for clinical reference.

关键词

三焦辨证 / 糖尿病肾病 / 中医药疗法

Key words

sanjiao syndrome differentiation / diabetic kidney disease / traditional Chinese medicine therapy

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症，也是导致终末期肾病的重要病因之一，严重威胁人类健康，日益受到广泛关注。近年来，全球糖尿病患病率持续攀升，而约40%的糖尿病患者会进展为DKD^[1]。

中医药在DKD防治中展现出多靶点调节的独特优势。现代研究不断证实，许多活血化瘀、益气养阴、泄浊通络的中药复方及有效成分可以通过抗炎、抗纤维化、保护足细胞等机制发挥肾脏保护作用。郑艳辉，主任中医师，硕士研究生导师，南京市名中医。师从国医大师邹燕勤，从事临床肾脏病工作三十余年。临床上，以水肿、蛋白尿为主要表现的DKD尤为难治，郑艳辉认为这一类型DKD为糖毒壅滞三焦，采用宣上、健中、利下之法治疗，现将经验分享如下。

1 从三焦论治糖尿病肾病理论基础

1.1 经典溯源

“三焦”一词源自《黄帝内经》，三焦被视为水谷运化的场所，气的运行通道，以及水液输布排泄的重要脏器。正如《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》载：“三焦者……总领五脏六腑、营卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”强调三焦是气机、水液运行的通道。“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，三焦为传化水谷、转输精微之枢机，主司周身气化与代谢^[2]。

1.2 三焦功能与糖尿病肾病的病理联系

DKD在中医辨证中，常归于“消渴”“水肿”及“关格”等范畴，其病位主要在肾。《医学入门·脏腑相通篇》云：“肾与三焦相通。”由此可见DKD也与三焦关系密切。刘完素提出：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消。”^[3]《儒门事亲》又言：“然则消渴数饮而小便多者，止是三焦燥热怫郁而气衰也明矣。”河间先生以三焦气机壅滞立论，主张燥热内灼致气液衰耗，当通调三焦以复气化。郑艳辉也认为三焦壅滞是DKD的主要病机，观DKD之演变，初起消渴燥热灼伤肺胃，正如《金匮要略》“渴欲饮水不止”之述；中期脾虚失运，水湿停聚；终至肾络瘀阻，水毒内蕴。三焦气化失司，上焦如雾失宣，中焦如沤失运，下焦如渎失畅，致使清浊相混，痰瘀互结，损伤肾络^[4]。故郑艳辉主张以“通”立法，使三焦气畅、水行、瘀化，终达“疏其血气，令其条达”之效。

2 糖尿病肾病以三焦壅滞为本，糖毒化热为标

张锡纯提出：“人之一身，皆气之所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气，区域虽分，而实一气贯之。”三焦为气之通路，其功能的实施有赖于三焦气化，若三焦气化失常，津液、精血运行受阻，水停为湿、湿聚成痰，血滞成瘀、瘀久化热，痰湿瘀热阻滞三焦，三焦壅塞、气机不通，影响脏腑功能^[5]。正如《类经·藏象类》所言：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”上焦失宣则水泛头面，见目窠浮肿；中焦失运则水停中阻，伴脘痞胫肿；下焦失泄则水蓄膀胱，见踝肿尿少^[6]。

近年来，大多数医家认为DKD与“伏热”和“糖毒”密切相关，并进一步指出“伏热致癥”而损伤肾络、“糖络瘀阻”刺激内皮细胞^[7-8]，从而导致微循环障碍，两者皆为DKD的辨证提供了新角度^[9-11]。但“伏热”对于热的来源阐述并不清晰，而“糖毒”理论却对热和湿的重视不足，两者对动态的气机和水液代谢障碍解释均存在不足，为弥补上述理论缺口，郑艳辉创新性地提出“糖毒化热，弥漫三焦”是DKD的核心病机，明确了“糖毒”为始动因素，“化热”为关键演变，并将病位框定于“三焦”这一水液气机通道，从而系统地构建了从病邪产生、转化到致病路径的完整病机体系。“化热”标志着病情的进展和加剧，这里的热为实热，患者表现出明显的热象，如口干口苦、烦躁易怒、大便干结、舌红、苔黄等^[12]。

2.1 阳郁不布，上焦壅滞

糖毒化热，壅遏上焦，胸中气机不利，致清阳不升，浊热上泛。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”上焦郁滞，宗气运转受阻，心肺失宣，肺失宣降肃降之职，津液不布反凝为痰；心主血脉，热邪扰心，或气虚推动无力，血行涩滞成瘀；加之肺朝百脉，心肺功能失调，痰瘀互结，阻滞血脉，壅塞上焦，而见胸闷、咳喘、心悸^[9]；阳郁不布，虽热而可见背冷肢凉、气短乏力之上热下寒、虚实错杂之候。

2.2 气虚不充，中焦失运

糖毒久羁，耗伤中气，以致脾气亏虚，运化失职，水谷精微不归正化，反酿为湿；湿浊内蕴，阻碍气机升降，日久郁而化热，形成湿热；或胃失和降，浊气不降。正如《四圣心源》所说：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”中焦乃气机升降之枢，中焦壅滞则枢纽失司，清阳不升，浊阴不降。痰、湿、热胶结，中焦失于运化，而见能食而消瘦、乏力、食后腹胀、大便溏结不调^[12-13]。

2.3 湿浊下聚，下焦壅滞

糖毒下注肾络，其性热且胶结，易耗伤肾阴，阻碍气化，致开阖失司，精微下泄（蛋白尿）；糖毒与湿浊、瘀血互结，灼伤肾络，络损血瘀，渐成“微型癥积”^[14]，致肾络失用，滤过能力下降，这一病理变化对应糖尿病肾小球病变K-W结节^[15]。临床可见小便浑浊、下肢沉重浮肿、腰膝酸软等症状。病至后期，肾阳衰败，气化无权，浊毒内停，则见畏寒肢冷、面色晦暗、恶心呕吐之关格危候。

糖毒化热所致三焦失衡的本质，是热邪挟痰瘀湿浊，沿三焦传变，由气入血、由经入络，最终癥结于肾的过程。临床表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，水肿。此类病人水湿瘀滞弥漫三焦，三焦气机不利，应属于三焦壅滞态。三焦是人体营养物质产生和敷布的通道，如《灵枢·决气篇》载：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·五癃津液别》云：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。”说明三焦是人体精微物质产生和输布的通道。三焦壅滞，会导致营养精微物质的积聚，表现为血糖升高、血脂升高、肥胖。从现代医学角度可以表现为全身炎症状态，糖基化终末产物的增加。此外，三焦还是水液代谢的通道。如《素问·灵兰秘典论》中所载：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”这类病人的分子标志物多样，临床表现为N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-ProBNP）的增加，可以出现足细胞损伤，表现为尿足细胞标志物（如nephrin、podocalyxin）减少，肾小管损伤尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）和肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）升高，血清晚期糖基化终产物（advanced glycation end products，AGEs）及其受体（receptor for advanced glycation end products，RAGE）等代谢物质异常增加^[16]。

3 从药物的性味三焦分治糖尿病肾病

对于三焦壅滞的病机，当以通利三焦为治则。宣痹汤、三仁汤皆有清热利湿、宣通三焦的作用，已有研究^[17-18]表明三仁汤治疗DKD有效，可加速毒素清除、抑制炎症、降低细胞因子水平，恢复免疫稳态，延缓肾小球、肾间质纤维化进展。郑艳辉从性味理论分治三焦出发，以《太平惠民和剂局方》神效托里散为基础，加入郁金、车前草、白茅根、丝瓜络等药，命名芪藤合剂（专利号：ZL202210926176.4）。

3.1 辛宣通阳，畅达上焦

《难经·三十一难》载上焦位置“在心下，下膈，在胃上口。”功能“主纳而宣发”，强调气机向外向上的特性，故当复其上升特性，方中忍冬藤为金银花的藤，既保留了金银花的辛，又有清热解毒的功效，《本草正义》云“忍冬藤与花同功，而清络热、通痹滞之力尤胜。”现代研究^[19]表明其有抗炎、抗氧化、抗病毒、降血脂、降血糖等功效。忍冬藤辛甘寒，清透上焦热毒，疏风通络；郁金辛苦寒，行气活血，宣肺解郁。二者相伍，甘寒制辛燥，苦寒助透散，共宣上焦气机，透热外达。

3.2 甘平补气，健运中焦

《灵枢·营卫生会》云“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。”中焦起到枢纽作用，若中焦壅塞不通，则可见水肿、腹胀等症。黄芪甘温，补气之力宏厚，善入中焦脾胃，为健运中州之要药，又能佐制寒凉药之弊，助气化以分消湿邪^[20]。若气虚症状明显，可加党参、山药；若口干症状明显，可加玉竹、石斛。

3.3 淡渗趋下，清利下焦

《素问·至真要大论》提出：“其下者，引而竭之。”下焦主分清泌浊、排泄糟粕，若三焦气化不利，脾不升清，肾不固摄，致精微随尿排出，表现为蛋白尿。土茯苓甘淡性平，主入肝胃，功专解毒利湿，《本草纲目》谓“健脾胃，祛风湿，利关节。”其性淡渗趋下，尤擅疏泄下焦湿浊，通利水道，使湿去毒解，下焦自安。据研究^[21-22]报道，土茯苓具有抗炎、降脂、保护肾脏等作用。白茅根甘寒，能引湿热下行；六月雪、土茯苓泄浊解毒。《药性论》谓车前草：“利小便，通五淋。”其性甘寒，能助土茯苓除湿而不助热，此外，车前草兼入肺经，共促三焦水道通调。

3.4 动静相宜，活血行气

疾病日久，三焦壅滞，各种病理产物形成，阻碍气机升降，气滞不行，血流不畅，治疗上当活血行气^[23]。当归为“血中圣药”，能够补血活血，丹参为血中凉药，能活血凉血，二药一动一静，动者能行血之滞，静者能安血之躁。

4 病案举例

患者吴某，女，86岁，2024年3月11日初诊。主诉：反复胸闷、双下肢水肿1年，加重1天。现病史：患者20年前出现口干多饮，查血糖升高，诊断为2型糖尿病，予降糖治疗，1年前无明显诱因出现反复胸闷、双下肢水肿，未予诊治。2月前因症状加重于当地内分泌科就诊，查血肌酐200 µmol·L^-1，伴蛋白尿，诊断为糖尿病肾病，予利尿、降糖、降压、调脂、抗血小板等对症治疗后症状好转出院。2024年2月18日因水肿加重入院，查尿常规：尿蛋白（3+），尿微量白蛋白/肌酐1 762.0 mg·g^-1；血生化：尿素36.1 mmol·L^-1，肌酐359 µmol·L^-1，尿酸719 µmol·L^-1，白蛋白36.4 g·L^-1，糖化血红蛋白6.9%，考虑CKD5期，予对症治疗，水肿好转。出院前3～5天复查血生化：尿素44.53 mmol·L^-1，肌酐516.3 µmol·L^-1，尿酸398 µmol·L^-1。刻下：胸闷气喘，端坐呼吸，双下肢重度水肿，周身乏力，恶心呕吐频作，腹部胀满不适，纳差，夜寐一般，无尿，大便秘结。舌质红，苔腻，脉弦。2024年3月11日查肾功能与血糖：葡萄糖8.98 mmol·L^-1，尿素64.47 mmol·L^-1，肌酐699.7 µmol·L^-1，尿酸392.7 µmol·L^-1。西医诊断：1）2型糖尿病；2）2型糖尿病肾病。中医诊断：消渴肾病，辨证为肾虚湿热证。治拟益肾清利，方药如下：生黄芪40 g，当归10 g，忍冬藤20 g，白茅根20 g，车前草20 g，丝瓜络30 g，土茯苓40 g，六月雪40 g，丹参20 g，郁金10 g，大腹皮30 g，鬼箭羽30 g，熟大黄8 g，法半夏10 g。7剂，每日1剂，水煎分2次口服。

2024年3月16日二诊。患者精神好转，食欲改善，全身浮肿消退，无胸闷气喘、腹痛腹泻，仍感乏力，无呕吐，大便正常，夜寐差。查尿常规：尿蛋白（2+），隐血（±）；尿白蛋白/肌酐比值：微量白蛋白定量970.83 mg·L^-1，白蛋白/肌酐2 425.65 mg·g^-1；血生化：葡萄糖13.69 mmol·L^-1，尿素56.27 mmol·L^-1，肌酐536.6 µmol·L^-1，尿酸787.9 µmol·L^-1。予前方加党参10 g，陈皮10 g，浓煎剂口服1个月；另予胰岛素早8U、晚6U控制血糖。

2024年4月23日后随访，查尿常规：葡萄糖（1+），潜血（+）；肾功能：尿素氮27.58 mmol·L^-1，肌酐271.8 µmol·L^-1。患者诉周身水肿减退，无胸闷气喘，食欲改善。

按语：患者为老年女性，消渴日久，燥热伤肺扰心，痰瘀壅阻上焦，故见胸闷气喘、乏力；痰热湿胶结困脾，故见腹胀、食欲不振、乏力；肾络空虚，伏热致癥，而见下肢水肿、蛋白尿。总属三焦壅滞，气化不利，脾失转输，肾失固摄，水湿泛滥，精微下溢；气滞日久，血行受阻，瘀血内停，瘀络成毒，进一步损伤肾体。结合舌红、苔腻、脉弦，治当益肾清利，通调三焦。方中忍冬藤、郁金清热解毒，行气开郁，宣通上焦；生黄芪补气健脾，利水消肿，大腹皮、法半夏行气导滞，共健运中焦；车前草、白茅根、丝瓜络利水渗湿，六月雪、土茯苓泄浊解毒；病至后期，瘀血阻于肾络，故以当归、丹参活血，鬼箭羽、熟大黄清透伏热，破癥泄毒。共奏宣健渗利之效，三焦同调，从而消退水肿、降低蛋白尿。二诊时，患者临床症状及尿蛋白指标较前改善，血肌酐虽仍居高位，但已呈下降趋势，唯有乏力症状显著。此为久病气虚、运化乏力之象，故治法当以补脾益气为主，兼以调理气机，方中酌加陈皮以理气健脾，党参以益气健脾，旨在补益、调畅中焦气机。服药一月后随访，患者水肿、纳差等临床症状明显减轻，血肌酐显著下降，提示中州健运，三焦气化功能逐渐恢复，浊邪得以疏泄。然DKD病机复杂，病程迁延，湿热瘀浊往往深伏三焦，后续治疗仍需谨守病机，在宣畅三焦、清热化浊的同时，持续固护脾肾正气，扶正以助气化，祛邪而不伤正，延缓病情进展，阻遏其发展为终末期肾衰竭。

5 小结

近年来，中医药在防治DKD领域的作用日益重要。DKD病位在肾，其发生、发展与三焦功能密切相关。肾中先天之精化生元气，赖后天之精充养，三焦为原气运行之通道，故三焦通畅对肾功能的发挥具有关键作用。由此，郑艳辉提出从三焦论治本病，主张宣清渗利、补益同用，同时也强调治疗DKD不能拘泥于局部，而应从整体出发，宣通气化；在气畅、水行、瘀化的过程中，注重扶助正气，以求渗利不伤正，清解不凝滞。郑艳辉基于“糖毒化热，壅滞三焦”的病机整体论治DKD，提出宣健渗利、通治三焦，临床效果确切，以期为DKD治疗提供参考，延缓病情进展。

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基金资助

郑艳辉名中医工作室建设项目(宁卫中医〔2022〕7号)

江苏省南京市医疗机构中药传统制剂备案研究项目(NJCC-ZJ-202322)