基于“脑咽同治”探析程红亮辨经分期论治中风后吞咽障碍诊疗思路

Analysis of Cheng Hongliang's diagnostic and therapeutic approach to post-stroke dysphagia through meridian differentiation and staged treatment based on cerebropharyngeal co-treatment

摘要

总结程红亮基于“脑咽同治”理论辨经分期论治中风后吞咽障碍（PSD）的诊疗思路。程红亮认为PSD病位本在脑、标在经筋，病机为“脑神受扰于上、经筋失调于下”。该病累及咽、喉、口、舌等部位，与十二经脉、任督二脉联系密切，故创立“咽为经脉之所聚”理论。临证根据PSD发生部位的不同辨经分期施治：口腔期阳明经筋失和、口噤流涎，治以鼓动阳明、开窍启闭、祛邪通络；吞咽期少阴窍闭、咽嗌不利，治以重取少阴、调畅经气、通关利咽；食管期太阴气机逆乱、食道不畅，法当通调太阴、理气宽胸、降逆和中。构建了以“任督脉+舌咽局部+辨经分期取穴”为核心的辨治体系，为PSD的临床诊疗提供参考思路。

Abstract

This article summarizes Professor Cheng Hongliang's diagnostic and therapeutic approach for post-stroke dysphagia (PSD) based on the "brain-pharynx co-treatment" theory, employing meridian differentiation and staged treatment. Professor Cheng Hongliang posits that the root of pathological location of PSD is in the brain, with symptoms manifesting in the meridians and tendons, and its pathogenesis is "disturbance of brain spirit above and dysfunction of meridians and tendons below." Given its involvement in the pharynx, larynx, mouth, and tongue, and its close association with the twelve regular meridians and the Ren and Du meridians, the theory that "the pharynx is the convergence point of meridians" is established. According to the different locations of PSD, clinical treatment is carried out based on the differentiation of meridians and stages. During the oral stage, Yangming meridian tendons are disharmonized, leading to mouth closure and drooling, and the treatment focuses on stimulating Yangming meridian, opening orifices and restoring consciousness, and dispelling pathogens to unblock collaterals. During the swallowing stage, if the Shaoyin orifices are obstructed and the throat is impaired, the focus should be on restoring Shaoyin, regulating meridian qi, and unblocking orifices to relieve throat discomfort. During the esophageal stage, when Taiyin qi movement is disordered and esophageal obstruction occurs, the treatment should focus on regulating Taiyin, promoting qi flow to relieve chest tightness, and descending the upward counterflow of qi and regulating spleen-stomach function. This framework establishes the treatment based on syndrome differentiation system centered on "Ren and Du meridians + local tongue-pharynx points + meridian differentiation and stage-based acupoint selection," providing a guiding protocol for the clinical diagnosis and treatment of PSD.

关键词

中风后吞咽障碍 / 针刺 / 程红亮 / 名医经验

Key words

post-stroke dysphagia / acupuncture / Cheng Hongliang / expert experience

中风后吞咽障碍（post-stroke dysphagia，PSD）是脑血管病常见并发症，《中国吞咽障碍康复管理指南（2023版）》^[1]显示其在脑卒中急性期患病率约为42%。依据发病阶段PSD可分为口腔期、吞咽期与食管期。PSD发病机制为大脑、延髓及基底神经节损伤，造成吞咽神经功能与环咽肌功能异常，进而引发吞咽障碍^[2]。现阶段针对PSD的临床干预多依赖康复训练、神经肌肉电刺激、冷刺激及球囊扩张疗法等手段，上述干预方式存在潜在风险且应用范围受限，致使整体治疗效果欠佳^[3-4]。《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》^[5]明确将针刺疗法列为吞咽功能障碍的推荐治疗方案。针灸可通过促进脑部血液循环、改善脑供血、激活受损神经功能，加强咽喉局部肌肉收缩力与协调性^[6]，提示针刺在改善PSD患者吞咽功能方面具有独特优势，在缩短病程、改善预后及提升临床疗效方面作用显著^[7]。针刺联合康复训练能够显著促进患者吞咽功能恢复，有效减少误吸、误呛及肺部感染的发生。

程红亮，主任医师，博士研究生导师，安徽省名中医，安徽省政府特殊津贴专家。其在多年临床与基础研究中，提出“咽为经脉之所聚”理论。程红亮认为，PSD病位本在脑、标在经筋，病机为“脑神受扰于上、经筋失调于下”，治宜脑咽同治，临床确立“任督脉+舌咽局部+辨经分期取穴”的核心治疗思路。现将程红亮辨经分期论治中风后吞咽障碍学术思想总结如下。

1 医籍探源，理论拓新——咽为经脉之所聚

中风后吞咽障碍多属中医“喑痱”“喉痹”“噎膈”范畴^[8]。《诸病源候论》曰：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也”。《奇效良方》曰：“经言喉痹，则咽与舌在其中矣。”中风后吞咽不利、饮食难下，多因脑髓受损、咽喉失司所致。

咽喉乃肺气出入之户、水谷传导之道、音声启闭之关，亦为经脉之要冲，由神气主，赖脏气养^[9]。据《黄帝内经》记载，十二正经除膀胱经外皆循行过咽喉；奇经八脉过咽者，任督为要^[10]。督脉行身后，循喉入络脑，脑为元神之府，心为君主之官，共司神机；任脉行身前，沿腹上会厌，为经络之海，精血灌注，上通脑，交承泣而通督脉。脾经络胃，挟咽连舌本；心之别络系舌本，心脾受邪，则舌强语謇，吞咽滞涩。肾经上入咽，挟舌本，肾经受病，气机阻滞，咽喉失司。胃经循喉，多气多血，脉阻则喉壅痛，吞吐难。咽上承脑髓，下络脏腑，程红亮据此提出“咽为经脉之所聚”之理论，谓周身经脉多循咽，脏腑气血精微及经气上达咽部，濡养咽喉以促进吞咽。脏腑经络失调，则咽喉功能受损；咽喉病亦兼脏腑经络之疾，互为因果。

2 基于“脑咽同治”理论浅探PSD的病机

2.1 “本”在脑，脑神受扰于上

《灵枢·海论》明言：“脑为髓之海。”脑为元神之府，内藏精髓，统摄神志活动与肢体运动。若气血逆乱，循经上扰清窍，必致脑络受损、神机失守，此乃卒中发病之关键病机。吞咽功能之维系，全赖脑神统摄与经筋协同，脑神失用则咽喉筋肉失养弛纵，PSD乃作，故病本在脑。《金匮要略》言：“邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”恰与PSD吞咽艰涩、口角流涎之候相合。脑神受扰则咽喉经筋失主，收摄启闭失序，轻则吞咽涩滞，重则水饮难下。故论治PSD首当调神醒脑，复脑府元神之职。

2.2 “标”在经筋，经筋失调于下

经筋者，十二经气结聚散络于筋肉关节之属也，为十二经脉所附之筋肉系统。《素问·痿论》载：“宗筋主束骨而利机关也。”《类经》云：“经筋联缀百骸，维络周身，各有定位。”经脉者，“伏行分肉之间，深而不见”，为气血运行之通路。脑为元神之府，通过经络系统统摄经筋活动，《医学原始》载：“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢。”由此可知，脑通过调控经络系统，使肢体关节经筋刚柔相济，完成正常运动功能；《灵枢·忧恚无言》载：“舌者，声音之机也。”则进一步阐明脑通过经络支配舌下及咽喉部经筋，以完成言语、吞咽功能^[11]。

咽喉为吞咽之门户，其周围经筋分布密集。《灵枢·经筋》载足阳明经筋“上挟口，合于頄，下结于咽”，手少阳之筋“走颈……当曲颊入系舌本”，足太阳经筋“别入结于舌本”。程红亮指出，中风后吞咽障碍之标，核心在于经筋失调，其与脑神受损之本互为因果、相互影响。脑之元神失用则经筋失控，经筋失调又加重吞咽功能失常，形成恶性循环。故临床需辨清经筋所属经脉及失调性质，为分期针刺提供依据。

3 基于“脑咽同治”辨经分期的PSD针刺思路

程红亮历经二十余载潜心探索，确立了“任督脉+舌咽局部+辨经分期取穴”的核心治疗思路^[12]。督脉为“阳脉之海”，总督一身阳经气血，《难经》载：“督脉者，……上至风府，入属于脑。”其支脉自小腹上贯脐，上行贯心，终至咽喉，与冲、任二脉交汇；任脉为“阴脉之海”，总领一身阴经气血，《素问》有云：“任脉者，……循腹里，上关元，至咽喉。”可见任督二脉于咽喉部交汇，通过调阴理阳，共司全身气血平衡。据此，程红亮取百会、风府、天突、廉泉、金津、玉液为主穴。其中百会、风府相须调神，《针灸甲乙经》载百会“主喑不能言”、风府“主舌缓不能言”，两穴共启脑窍、通调阳气；天突、廉泉与金津、玉液相使利咽，《备急千金要方》言天突“治喉痹咽肿”、廉泉“治舌下肿，难言”，金津、玉液“治舌强不语”，诸穴同调津液、开关通窍。六穴相合，令督任交会，濡养舌咽，共成“调神利咽、脑咽同治”之枢纽。而咽嗌、唇舌、悬雍垂等咽关诸窍，皆赖经筋维系^[13]，其损则吞咽失司，故需依病位浅深辨经分期论治。

3.1 口腔期：鼓动阳明，开窍启闭，祛邪通络

口腔期以唇舌颊功能失调为核心，症见流涎、构音障碍、食物滞留，其本在阳明经气失司^[14]。《灵枢·经脉》明言：“胃足阳明之脉……还出挟口，环唇”，其经筋“上挟口，合于頄”，故面口启闭、咀嚼吞咽皆以阳明经气为用。中风后气血逆乱，阳明经隧阻滞，经筋失养，致口噤流涎。如《灵枢·口问》言“胃缓则廉泉开，故涎下”。阳明为多气多血之经、宗筋之长，《素问·痿论》强调“治痿独取阳明”，古亦有“刺阳明出气血”，故口腔期当重调阳明。治以通调阳明为纲，佐以开窍启闭、祛邪通络，使经气畅达而筋肉得养。

此期取穴在主穴基础上配以地仓、颊车、下关、人迎、丰隆、足三里。地仓、颊车乃阳明经筋结聚之所，两穴相伍可疏通面口经筋。地仓宜深刺久留以聚阳气、疏气血，沿皮透刺一针贯两穴，经筋得养。下关属足阳明经，《针灸大成·卷六》谓其“治口噤不开”，能启闭牙关，与地仓、颊车共调面口开合；人迎为咽喉要穴，《灵枢·寒热病》云“颈侧之动脉人迎”，可通调咽喉气机，助食物下行。丰隆为胃经络穴，别走太阴，一络贯二经，刺之可宣通脾胃表里，畅气血而开咽关。丰隆为治痰要穴，《玉龙歌》曰：“痰多宜向丰隆寻。”故取之通络化痰以开窍闭。足三里为阳明合穴，“合治内腑”，健运脾胃以资气血。诸穴共奏通调阳明、濡养经筋之效，契合“治痿独取阳明”之旨。

3.2 吞咽期：重取少阴，调畅经气，通关利咽

吞咽期病位在咽喉，位居颈前正中，上接口鼻、下连肺胃，为气息出入之要道、水谷传导之门户。咽嗌功能失调与少阴经关系至密。心主血脉而开窍于舌，《灵枢·经脉》曰：“手少阴之别……循经入于心中，系舌本。”舌本运动赖少阴经气濡养；肾为先天之本，《灵枢·忧恚无言》云：“足之少阴，上系于舌。”咽喉启闭需少阴气化温煦。《圣济总录》言：“舌喑不能言语，足废不能运用，蓋肾脉挟舌本，肾气内夺，气厥不至舌本。”进一步阐明少阴经气逆乱致咽喉失用之理。故吞咽期当以调治少阴为要，通过疏调少阴经气、畅达经隧，使少阴经气充盛而咽喉自利。

此期取穴在主穴基础上配以涌泉、太溪、照海、大陵、神门、通里、内关。涌泉、太溪、照海相须为用。《灵枢·本输》言：“肾出于涌泉……注于太溪。”故涌泉为肾经根穴，可激发经气；太溪为原穴，能培补元气，“五脏六腑之有病者，皆取其原也”。照海通阴跷脉，“阴跷照海膈喉咙”，与太溪、涌泉相合，强化少阴经气对咽喉的启闭之功。神门、通里、大陵、内关相使为功。神门为心经原穴，通里为心经络穴，《灵枢·经脉》云：“手少阴之别，名曰通里……其实则支膈，虚则不能言。”二穴相伍可疏通心经经隧以濡舌本；大陵为心包经原穴，内关为心包经络穴且通阴维脉，心包代心受邪。《灵枢·邪客》云：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”故取此二穴可通过调畅心包经气以护心窍、祛邪毒。

3.3 食管期：通调太阴，理气宽胸，降逆和中

食管期病位在食管，位居胃脘之上，为水谷入胃之通路。其功能失调与太阴经关系至密。肺主气司肃降，《灵枢·经别》载：“手太阴之正，别入渊腋少阴之前，入走肺，散之大肠，上出缺盆，循喉咙，复合阳明。”其循行路径，正与食管解剖位置相吻合，肺经经气逆乱则肃降无权，食管失于下行动力，故与食管期水谷传导障碍直接相关；脾主运化升清，同篇又言“脾足太阴之脉……上膈挟咽，连舌本，散舌下。”经脉走行与食管上段紧密相连，脾气亏虚则升清无力，浊气上逆阻塞食道，致食管期吞咽梗阻，故太阴经气失调是食管期功能障碍的核心病机。《伤寒论》云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下。”阐明太阴失运致食道梗阻之理；《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，印证气机逆乱为核心病机。故食管期当以通调太阴为要，通过恢复肺脾升降之职，使“脾气散精，上归于肺……通调水道，下输膀胱”，肺胃顺降而食管自通。

本期取穴在主穴基础上，辅以太白、商丘、尺泽、鱼际四穴。太白为脾经输穴、原穴，乃经气输注、原气所过之处，《灵枢·本输》有云：“脾出于隐白……注于太白。”可健运脾气，遏痰湿之源以畅食道，改善食管上段滞留、推送无力之候。商丘为脾经经穴，性主“通”。《针灸大成》载其“主腹胀肠鸣，食不化，舌根强痛”，能疏调脾经经气，解食管上段经筋拘急，与太白相须，共奏运脾化痰、通络利咽之效。尺泽为肺经合穴，乃气血汇聚之所，可肃降肺气，助食管传导，善调肺失宣降所致噎塞不下，尤能平食管期嗳气、反流之逆气^[15]。鱼际为肺经荥穴，性主“清”，《灵枢·热病》云：“热病气穴……鱼际主之。”点明其清热利咽之效，能清肺胃郁热，缓解食管热结所致食入即吐，与尺泽配伍，一降一清，助肺恢复宣降之能，确保食管传导顺畅。太白、商丘培土生金以绝痰湿之本，尺泽、鱼际肃肺降逆以复气机之标。四穴合用，斡旋中焦气机，食管“传化物而不藏”之职自复。

4 病案举例

张某，男，77岁，2025年4月11日初诊。主诉：右侧肢体活动不利4年余，加重伴吞咽障碍1周。2021年10月患者于日常活动中突发右侧上下肢活动不利伴口角流涎，呈进行性加重，渐至不能行走，就诊于外院。查颅脑MRI示多灶性脑梗死。予抗血小板聚集、清除氧自由基等治疗后，遗留肢体活动不利伴饮水呛咳症状。1周前患者自觉诸症加重，吞咽困难，为求进一步诊治前来就诊。查体：神清，精神稍差，反应稍迟钝，言语欠清晰，右侧中枢性面瘫，咽反射减弱，颈软，无抵抗，右上肢肌力I级，右下肢肌力IV级，左侧上下肢肌力IV级，右侧肌张力增高，呈折刀样改变，腱反射活跃，双侧巴氏征（+）。二便尚调，夜寐欠安，胸胁胀闷、急躁易怒，舌红苔少，脉弦细。复查颅脑MRI示脑干梗死。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风（中经络）、证属肝肾阴虚型。取穴及操作：百会、风府、天突、廉泉、金津、玉液、涌泉、太溪、照海、足三里、三阴交、内关、太冲。百会穴用1寸毫针与头皮呈30°角刺入0.8寸，达帽状腱膜层；风府穴取坐位，针尖朝舌尖方向深刺2～3寸，患者出现酸胀或触电感后缓慢退针。天突穴平卧位，头偏右侧，快速刺入皮下后沿胸骨柄内侧向下透刺3寸，待咽喉紧缩及胸部压迫感出现后捻转出针，不留针。廉泉穴用2寸毫针先向舌根斜刺0.5～1寸，捻针后提至皮下，再向咽部刺入0.5～1寸，出现酸胀或舌根麻木后出针。足三里透刺三阴交，斜向内前方进针7～9寸（视患者高矮调整），针身穿过胫腓骨直达三阴交。金津、玉液散刺出血，其余穴位常规针刺，平补平泻。各穴留针40分钟，每日1次，10次为1个疗程。

2025年5月1日二诊。患者饮食呛咳症状改善，可进流质饮食。予续上述穴位行针刺治疗。

2025年5月11日三诊。患者吞咽功能恢复良好，进食饮水基本正常。肢体功能亦有改善，可扶杖独立行走，夜寐安，二便调。续行针刺10次，以巩固疗效。

按语：患者年已七旬，阴阳脏腑功能渐衰，肝肾之阴不足，阴亏于下；加之夜寐欠安，养神不足，脑脉闭阻，脑络受损而发中风、不能吞咽，治宜滋阴熄风、补益肝肾、醒脑开窍。穴取百会、风府、天突、廉泉、金津、玉液为主穴，分属任、督脉与舌咽局部，共奏醒脑开窍、利咽通窍之效：百会升阳醒脑调神，助吞咽功能恢复；风府疏通脑络、开窍启闭，为中风窍闭要穴。天突宣肺利咽开膈，调咽喉气机；廉泉通利咽喉、濡润舌本，改善舌体运动及吞咽反射。金津、玉液点刺出血可清热消肿，疏通舌咽经筋。配太溪、涌泉、照海补肾滋肾、调畅气机；足三里透三阴交补益三阴、健脾濡脉。证见胸胁胀闷、急躁易怒，舌红少苔、脉弦细，为厥阴经气不畅致吞咽哽噎加重，取内关宽胸理气降逆，太冲疏肝解郁调血，二穴相伍使气机升降有序，吞咽阻滞自缓，兼调情绪诸症。

5 小结

PSD是中风极为常见的并发症，对患者的康复进程与生活质量造成严重影响。程红亮通过二十余年临证积淀，提出该病病位在脑且涉及经筋，核心病机为“脑神受扰于上、经筋失调于下”，并首创“咽为经脉之所聚”的学术观点。临证构建了以“任督脉+舌咽局部+辨经分期取穴”的辨治体系。当前针对PSD的针刺机制研究仍存在穴位协同效应阐释不够深入、分期量化标准缺失等问题，未来需结合现代神经影像学技术，深入挖掘并揭示“脑咽同治”理论的科学内涵，建立标准化诊疗方案，为PSD的针灸治疗提供理论支撑与实践指导。

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基金资助

国家自然科学基金面上项目(82575188)

安徽省卫健委科研重大项目(AHWJ2024Aa40010)

安徽省科技厅重点研究与开发计划项目(202304295107020123)

2025年程红亮安徽省名中医工作室(0253-3)