王行宽基于“浊害清和”理论辨治非霍奇金淋巴瘤化疗后经验

Wang Xingkuan's experience in treatment based on syndrome differentiation of post-chemotherapy non-Hodgkin's lymphoma based on the theory that turbidity impairs the clearness and harmony

摘要

非霍奇金淋巴瘤（NHL）作为造血系统常见恶性肿瘤之一，发病率较高，西医治疗存在着诸多问题，对此中医药提供了新的治疗思路。本文总结了王行宽基于“浊害清和”理论辨治NHL化疗后的学术经验和临床思想。王行宽认为NHL归于“恶核”范畴，其病机演变起始为肝失疏泄、气机失常，痰瘀互结、酿毒成瘤为疾病转变的关键，最后病久则正虚浊留、清和难复。治以疏肝理气、豁痰化瘀、泄毒散结，后期益气补血，兼顾正气，方予逍遥散合消瘰丸加减，临床疗效确切。

Abstract

Non-Hodgkin lymphoma (NHL), as one of the most common malignant tumours of the haematopoietic system, exhibits high incidence and presents numerous challenges in Western medical treatment. Traditional Chinese medicine offers the novel therapeutic approaches to address these issues. This paper summarises Professor Wang Xingkuan's academic experience and clinical ideas in treatment based on syndrome differentiation of post-chemotherapy NHL based on the theory that turbidity impairs the clearness and harmony. Professor Wang posits that NHL falls under the category of "malignant nodules", with its pathogenesis originating from liver qi stagnation and abnormal qi dynamics; The key disease progression involves the intertwining of phlegm and blood stasis generating toxins that transform into tumours; Ultimately, prolonged disease leads to deficiency of vital energy and retention of turbidity, making it difficult to restore the clearness and harmony. Treatment focuses on soothing the liver qi and resolving phlegm-stasis, concurrently purging toxins and dispersing nodules; In the later stage, it is necessary to tonify qi and nourish blood while taking care of healthy qi; Using Xiaoyao San combined with Xiaoluo Wan with modified prescription shows significant clinical efficacy.

关键词

非霍奇金淋巴瘤 / 浊害清和 / 恶核 / 名医经验 / 王行宽

Key words

non-Hodgkin's lymphoma / turbidity impairing the clearness and harmony / malignant nodule / renowned physicians' experience / Wang Xingkuan

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）是一种淋巴造血系统恶性肿瘤，病理表现为多种B细胞、T细胞异常增殖，与霍奇金淋巴瘤在临床特征、细胞组织学上存在差异^[1]。NHL发病率逐年上升，居我国男性常见恶性肿瘤第8位，是增长最快的恶性肿瘤之一^[2]。致病机制尚未明确，但遗传、感染、免疫抑制等是其风险因素^[3]。随着化疗、造血干细胞移植以及免疫靶向治疗的发展，本病治愈率提升，病死率降低，并发症得以预防^[4]。然而，现有治疗方法仍存在原发耐药、远期复发及治疗并发症等不足，仍是多数患者的难题，影响其生活质量^[5]。中医药扶正固本、减毒增效，对于本病的伴随症状、化疗反应有治疗优势^[6]。目前对于NHL化疗后的中医研究尚少，多从脾虚湿滞、正气亏虚、痰毒瘀结，以及阳虚证候入手^[7-9]。

王行宽，湖南中医药大学第一附属医院主任医师，系首届全国名中医，全国老中医药专家学术经验第二至第七批指导老师，全国名老中医传承工作室建设指导专家。行医六十余载，主张“杂病治肝、多脏调燮、微观辨证、疏通督脉”的学术思想^[10]，对于疑难杂症的治疗经验丰富、疗效显著。王行宽认为NHL化疗后病机仍以肝失疏泄、气机失常为始，逐渐形成痰瘀互结、酿毒为瘤，日久正虚浊留、清和难复。临床辨治时基于“浊害清和”理论，主张以疏肝理气、豁痰化瘀、泄毒散结为主，后加以益气养血，临床疗效明显，有效提升了患者的生活质量。笔者有幸跟师学习，现将其治疗NHL经验总结如下。

1 “浊害清和”理论的源流与嬗变

“浊害清和”源于傅仁宇的《审视瑶函》，本义为“疮疡肿毒”上犯眼目，“浊”邪直接侵扰清窍之“清”，从而打破其“和”。此处的“浊”特指外痈疽疡之脓毒秽浊，“清”指眼目这一清灵之窍，“和”指平和无病状态^[11]。后世医家不断拓展，张介宾的《景岳全书》记“浊则为痰”，吴鞠通《温病条辨》提出“湿久浊凝”，唐宗海《血证论》认为“血在上则浊蔽而不明矣”，后“浊”泛指不能及时排出而蓄积体内，呈现混浊黏滞胶着状态的一类致病因素或病理产物，如湿浊、痰浊、瘀浊等^[12]。叶天士在《温热论》中认为“清”为人体上焦清窍，包括眼、耳、鼻等部位，后逐渐延伸至人体内一切正气旺盛、机能调和的部位。“和”作为中医核心哲学思想，强调人体内在之和：阴阳、气血、脏腑功能协调；人与自然之和：起居作息顺应四时，饮食顺应地域；人与社会之和：情志平和，人际关系融洽，后演变为人体在多层次、多方面处于动态平衡的状态。王行宽在辨治NHL化疗后时，基于历代医家的理论思想及临床实践，认为“浊害清和”核心在于“浊”邪黏滞，壅扰于“清”，从而乖离其“和”。其“浊”邪指痰、瘀、毒三种邪气，“清”为皮肉筋骨柔润的颈部，“和”则指气血调和，毒尽内安，脏腑和谐的稳态，临床诊治时以“泄浊复和”为法。

2 基于“浊害清和”理论探讨NHL病候枢机

NHL临床表现多样，常与其所累及部位和肿瘤负荷相关，常见症状为全身及局部淋巴结肿大，可累及肝脾等器官，并可能伴有发热、盗汗和体质量减轻等全身症状^[13]。《诸病源候论》曰：“恶核者，是风热毒气，与血气相搏结成核，生颈边。”因此王行宽将NHL归于“恶核”范畴，基于“浊害清和”理论，认为NHL化疗后病机仍以肝失疏泄、气机失常为始，逐渐形成痰瘀互结、酿毒成瘤，日久正虚浊留、清和难复。

2.1 肝失疏泄，气机失常，清和失序之始

《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝气条达，则气机调畅，从而使血液、津液的运行正常。《医碥·郁》亦云：“按百病皆生于郁……皆因气血不通。而郁而不舒，则皆肝木之病矣。”肝主疏泄，调畅气机、调理情志；肝失疏泄，则气机失于畅达、情志失于平和。《丹溪心法》载：“气血冲和，万病不生。”肝气调达，疏泄如常，水津四布而无停痰之患，血行顺畅自无留瘀之虞，故能周身通泰，诸恙不生。《素问·上古天真论》言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”强调要保持心情的舒畅是维持健康的重要法则，反之《素问·举痛论》言：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”情志过极导致气机不畅，而后气血津液运行失常，脏腑功能紊乱。现代研究^[14]认为，不良情志可能影响机体自主神经功能、免疫功能、内分泌功能、肠道菌群及炎症的发生，从而为肿瘤的发生创造便利条件。王行宽指出肝木失疏，脏腑功能紊乱，周身气机流转失常，滞碍阴阳相济，致使机体稳态失衡，“清和”之序被打破。

2.2 痰瘀互结，酿毒成瘤，浊害成形之变

此际，津液不布凝聚而为痰；血运不畅涩滞而成瘀，但其二者非徒孤立为患，更是相互搏结，辗转相因。瘀血凝涩，能碍津之布散，正如《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”瘀血的羁留影响津液的输布，使其运行迟滞，终致水湿停聚为痰。痰浊黏腻，能阻血之通行，《外科理例》言：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”痰浊的粘滞阻碍血液的循行，使其脉络缠阻，终致败血凝滞成瘀，瘀血与痰浊互化互长，胶结为致病的邪气。《丹溪心法》载：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，表明“痰瘀并存”之性，胶结不散，终致窠臼成形。《诸病源候论·积聚诸病》指出：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”痰瘀一旦胶结则顽固难去，日久乃成积聚。现代研究^[15]发现炎性微环境的致癌特点与中医学痰浊的致病特点一致，表明“痰瘀互结”是由炎症到癌症转变的关键一环。“痰瘀互结”既承前肝木失疏，气血津液运行不利，水停为痰，血滞为瘀，后又二者胶着难解，日久变生癌毒之邪。

癌毒是在人体内外因素共同影响下，脏腑功能失调而产生的毒邪，作为一种特异性致病因子，是引发肿瘤的关键因素^[16]。《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”痰、瘀久留机体，致脏腑阴阳气血失调，造就正气内虚的“内环境”，是癌毒重要的病理基础。癌毒与痰、瘀等病邪都是独立致病因子，呈并列关系，在成因和表现上与痰、瘀密切相关，常兼夹并见^[17]，癌毒损伤脏腑功能，妨碍气血运行，导致痰、瘀等病邪的产生。癌毒不仅独立为患，更常与体内痰浊、瘀血搏结融会，衍生出“痰毒”“瘀毒”等复合病机，使得肿瘤证候表现尤为峻猛且病情趋向顽固。王行宽强调正是痰、瘀、毒等“浊”邪相互搏结，盘踞在内，日久壅塞成形，化为瘤。

2.3 正气溃败，浊毒羁留，清和难复之局

肿瘤迁延日久，耗伤气血，脏腑失调，出现后天生化不足、卫外不固等虚损证候，机体正气衰败，无力抗邪。此外，在化疗期间，药物虽能攻伐病邪，但也不可避免损伤人体正气，影响患者的抗病能力与康复基础，导致“正虚邪恋”的复杂局面。《景岳全书》云：“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾。”NHL后期本已正气亏虚，加之化疗药毒内侵，致脾胃虚弱，气血生化不足，脏腑失养，百病由生。相关数据^[18]表明，80%的肿瘤患者在放化疗治疗中会出现骨髓抑制，表现为贫血、出血、免疫力下降等一系列症状。《医林改错》载：“血有亏瘀，血亏必有亏血之因……若血瘀，有血瘀之症可查。”NHL既是耗蚀气血的正虚之贼，亦是胶结络脉的瘀毒之果。气为血之帅，气虚无力推动血行，血液涩滞成瘀，血为气之母，血虚则气化不足，推动无力，亦可致瘀。《血证论》记：“故凡血证总以去瘀为要。”瘀血稽留在身，不能加于好血，反阻新血之化，导致血虚之态难复，从而跌入因虚致瘀、因瘀致虚的死循环。王行宽结合多年临床实践，精准把握NHL化疗后期，“浊”邪受挫，正气亦耗，正邪两衰，僵持胶着，“清和”之局难复。

3 “泄浊复和”法辨治NHL化疗后

3.1 疏肝理气，澄“浊”源

《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”调畅气机是恢复机体平衡的核心，而肝主疏泄，其功能正常，则气血调和、情志安和。《格致余论》载：“忧怒抑郁，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核。”情志不舒时，肝失疏泄，气机失畅，脏腑功能失调，导致气血津液运行失常，机体的阴阳失衡，从而津停为痰，血滞成瘀，痰瘀互结为核。王行宽用柴胡疏肝解郁，配合当归、白芍敛肝、柔肝以顺肝“体阴而用阳”。肝疏泄正常，气机枢纽通畅，继而五脏六腑之气的升降出入正常，气血周流，津液布散，通调无阻。研究^[19]表明，柴胡通过调节凋亡信号通路、激活炎症信号通路、影响基因表达、调节免疫等多个维度抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡，从而发挥抗癌的作用。调肝，复气机，杜绝“新浊”产生，是为治本之策。

3.2 豁痰化瘀，消“浊”质

肝气郁结，气机壅滞，气不行津，津液凝聚而酿生痰浊；气不行血，血行涩滞而化为瘀血，痰瘀互结，日久成瘤，肿瘤为形，痰瘀为质。《证治准绳》云：“痰积日久，如沟渠遏淹久，则倒流逆上，瘀浊臭秽无所不有。”说明痰可衍生瘀，同样瘀也能滋生痰，二者在体内相互交织，相互转化。《疡科心得集》载：“瘿瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”提出痰浊与瘀血两种病理产物相互搏结，是构成肿瘤的关键。王行宽认为痰浊和瘀血在体内相互勾结、长期积聚，是导致肿瘤发生的关键病机，临床用生牡蛎、浙贝母、玄参等取消瘰丸，软坚化痰散结之效，研究^[20]表明消瘰丸通过影响PD-1/PD-L1信号通路在淋巴瘤免疫治疗中发挥着重要作用；同时加牡丹皮、赤芍、丹参等凉血活血散瘀，豁痰、化瘀同施以消肿瘤之形，解肿瘤之因。清除壅滞的痰浊，消散凝结的瘀血，恢复气血通畅，化解已成的痰瘀之浊，瓦解瘤毒根基，是为治标之举。

3.3 泄毒散结，解“清”核

“癌毒”损伤脏腑，妨碍气血运行，促使痰瘀形成，缠绵互结成瘤，“抗癌祛毒”应当贯穿肿瘤治疗的始终^[21]。山慈菇载于《本草拾遗》，具有清热解毒、化痰散结之效，现代研究证据^[22]表明山慈菇通过细胞毒作用、抑制肿瘤细胞增殖等机制抗肿瘤。王行宽善用山慈菇，同时配合白花蛇舌草、半枝莲等解毒散结之品，一方面“泄毒”清其源，一方面“散结”去其形。“毒”久聚于内，易郁而发热，故加紫花地丁、虎杖、蒲公英等以达清热解毒之效。针对“浊”聚所化“瘤毒”之核，直接攻逐散结，消除病理产物，以散颈部肿块，是为攻坚之战。

3.4 益气养血，复“和”态

《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”指出强大的正气是抵御一切病邪的根本屏障，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”在治疗时应考量“虚”。瘤的形成，不断耗伤人体正气，再加之化疗损害，呈现出正虚邪盛之态，因此驱邪需不忘扶正。王行宽多用炒麦芽、炒谷芽健脾和中，复其斡旋之能，以助运水谷，化气血。同时用参芪之品补益气血，配合当归等药活血行血，补中寓行。研究^[23]表明益气养血的汤剂、中成药可显著降低骨髓抑制的发生率，可作为化疗所致骨髓抑制的预防用药。益气养血，扶助正气，恢复机体“清和”的自稳能力，打破“浊害”循环，是为固本之图。

4 病案举例

胡某，男，46岁，2019年1月20日初诊。主诉：非霍奇金淋巴瘤化疗后6个月余。2018年7月底，发现左颈部生一包块，活检已确诊为非霍奇金淋巴瘤，已行化疗，局部肿块消退。刻下：双面部及手麻，精神佳，纳食减少，胃间痛，嗳气，口干，夜寐谧，夜尿3～4次，大便成形，舌淡暗红，苔薄，脉细弦。西医诊断：非霍奇金淋巴瘤化疗后。中医诊断：恶核，辨证：痰气郁滞，瘀毒互结证。治法：疏肝理气，豁痰化瘀，解毒散结。处方：柴胡10 g，当归10 g，白术10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，虎杖15 g，丹参10 g，山慈菇15 g，浙贝母10 g，生牡蛎20 g，玄参10 g，茯苓10 g，半枝莲20 g，荔枝核15 g，甘草3 g，炒麦芽10 g，炒谷芽10 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2019年3月27日二诊。药后相安，面部、颈部及手麻木续减，双足趾发麻，纳食夜寐及精神均可，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。近检血：白细胞（white blood cell，WBC）2.62×10⁹·L^-1，血小板（platelet，PLT）47×10⁹·L^-1，红细胞（red blood cell，RBC）3.40×10¹²·L^-1，血红蛋白（hemoglobin，HGB）98 g·L^-1。上方尚属对证，增加白参10 g，黄芪20 g以益气生血。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊后两次随诊，症情趋稳，病机未见显著转变，故不更方，守方继进。

2019年10月22日五诊。面部发麻已微，手麻消除，足趾微麻，头不晕，夜寐安，口干，纳食馨，夜尿3～4次，舌淡暗红，苔薄黄，脉细弦。续拟疏肝理气，豁痰化瘀，软坚消结，佐以泄毒。原方予以减牡丹皮10 g，赤芍10 g，半枝莲20 g。5剂，每日1剂，水煎服。

后续间断服药，随访无相关不适，达到临床疗效。

按语：本案为男性NHL患者，左颈部出现一包块，属“恶核”范畴。王行宽认为恶核之疾，多因肝木失疏，一则致使气血郁滞；一则血道不畅，痰瘀内生，互结酿毒，恶变为瘤，虽经化疗抑制，然“毒根深藏”且迁移之象可见端倪。“深藏之毒”损其气血，化疗药物使气血更虚，“有诸内必形诸外”，气血虚弱，面部及四肢缺乏气血充养，经络运行不畅出现麻木感。化疗药毒耗伤正气，致脾胃功能受损、气机升降失常，脾胃运化无力则纳差，气机阻滞不通则胃痛，胃气上逆则嗳气。其次气虚日久生瘀，瘀血阻滞胃脘经络“不通则痛”，同时瘀血阻碍气机升降，也可致纳差、胃痛及嗳气。王行宽以“泄浊复和”为法，治以疏肝理气、豁痰化瘀、泄毒散结、益气养血，邪正兼顾。初诊时方用逍遥散合消瘰丸加减，方中柴胡疏泄肝滞，条达气机，以散郁滞；当归、白芍养血柔肝，顺应肝“体阴而用阳”；白术、茯苓健脾益气，共奏疏肝健脾之功；浙贝母、生牡蛎、玄参软坚化痰散结，牡丹皮、赤芍、丹参活血化瘀，同臻豁痰化瘀之效；虎杖、半枝莲、山慈菇解毒散结，配合荔枝核理气散结；炒麦芽、炒谷芽健胃助运以复脾胃运化之本；甘草调和诸药。全方气血同调，痰瘀并治，攻补兼施，既解痰瘀毒互结之标，又顾肝脾气血生化之本，故能改善症状、调节整体机能。二诊时症状改善，结合患者血象，加白参、黄芪益气生血，气为血之帅，血之生必资于气，故欲补阴血，先培其阳气，着眼于亏耗之气血。药后症减，病机未变，守方为宜，原方续服，以巩固疗效。五诊时患者邪气已微，随即调整思路为“扶正为主，攻邪为辅”，减牡丹皮、赤芍、半枝莲，去峻猛之药，减少寒凉、通散之品，调整“攻邪”力度，保留扶正及相对温和的祛邪药，实现“扶正不恋邪、祛邪不伤正”的平衡，更贴合患者“邪毒渐减、正气需养”的病机变化。治疗全程贯彻“泄浊复和”之法，动态调整攻补力度，治疗得效，诸症悉平。

5 小结

王行宽在治疗NHL化疗后，基于“浊害清和”理论，准确抓住疾病病机动态演变的规律，从肝木失疏、气机失常，到痰瘀互结、酿毒成瘤，再到气血亏虚、正气不足，灵活选方论治，临证以逍遥散合消瘰丸加减，治以疏肝理气、豁痰化瘀、泄毒散结之法，后期加以益气补血，强调攻补兼施，驱毒邪、清其扰、扶正气、固其本，“浊”邪退却而正气安和，从而机体回归“清和”之态。中医药配合西医规范治疗，以增强疗效、减轻毒副反应，进一步提高NHL患者的生活质量，为中医治疗NHL化疗后提供了新思路。

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基金资助

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