谢连娣基于“清阳不升，浊阴上逆”论治原发性高血压

Xie Liandi's treatment of primary hypertension based on the theory of failure of clear yang to ascend and counterflow of turbid yin

摘要

基于《黄帝内经》“清阳浊阴”理论，谢连娣提出“清阳不升，浊阴上逆”是原发性高血压潜在的关键病机，其基础在于脾、肝、肺、肾功能失调，核心病理表现为中焦枢机不利与整体气机升降失常。围绕该病机，建立了以“升清阳、降浊阴、调枢机”为纲领的辨证系统，归纳出“脾虚气陷”“肝郁肺壅”“肾阳虚衰”等主要证型。

Abstract

Based on the "clear yang and turbid yin" theory from Huangdi Neijing, Professor Xie Liandi proposes that "failure of clear yang to ascend and counterflow of turbid yin" is a key pathogenesis of primary hypertension. Its foundation lies in the dysfunction of the spleen, liver, lungs, and kidneys, with its core pathological manifestations being impaired middle energizer pivot and disrupted ascending-descending movement of qi. Accordingly, a syndrome differentiation system is established, guided by the principles of "ascending clear yang, descending turbid yin, and regulating the pivot," and the main syndrome types such as "spleen deficiency with qi sinking," "liver stagnation with lung obstruction," and "kidney yang deficiency and decline" are summarized.

关键词

清阳 / 浊阴 / 原发性高血压 / 病机 / 谢连娣

Key words

clear yang / turbid yin / primary hypertension / pathogenesis / Xie Liandi

原发性高血压是全球高发的心血管疾病，在我国呈现高患病率与“三低一差”的特点，即知晓率、治疗率和控制率偏低，患者对长期服用降压药物的依从性普遍欠佳^[1]。部分患者因对药物副作用心存顾虑、或受认知与心理因素的影响，对常规降压治疗存在一定抗拒心理^[2-3]。中医药因其平稳降压、改善临床症状及提升生活质量等方面的综合优势，成为许多患者辅助或协同治疗的选择^[4]。然而，当前中医临床对原发性高血压的辨证仍多沿袭“肝阳上亢”“痰浊内阻”等传统分型，对于气虚体质突出、辨证为虚实夹杂的原发性高血压患者，往往缺乏系统、有针对性的辨治方案。

谢连娣系第五批全国中医临床优秀人才，北京中医药大学东方医院主任医师、硕士研究生导师，深耕心系疾病诊疗二十余载。曾先后师从全国名中医郭维琴、首都国医名师冯世纶、国医大师王庆国及仝小林院士等中医临床大家，在心血管疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验。针对上述临床辨治中存在的不足，谢连娣探本溯源，结合多年临证体悟，提出从“清阳不升，浊阴上逆”角度系统辨治此类疾病的学术观点。笔者有幸侍诊，现将谢连娣从“清阳浊阴”辨治原发性高血压的经验总结如下。

1 原发性高血压的中医研究概况

原发性高血压属中医“眩晕”“头痛”范畴，其传统认识多围绕“肝风”立论。《素问·至真要大论》中“诸风掉眩，皆属于肝”的论述，为从肝论治眩晕奠定了理论基础。历代医家多宗此法，以平肝、息风、潜阳为治疗常则。清代张锡纯于《医学衷中参西录》中首载“高血压”病名，并创制镇肝熄风汤治疗因“肝木失和”所致上盛下虚之证，该方至今仍是临床常用有效方剂。然而，随着现代生活方式的转变与降压药物的广泛使用，原发性高血压的中医证候谱亦呈现出新的特点。临床所见，原发性高血压因单纯肝阳上亢者渐少，而兼夹气虚、阳虚、痰浊等本虚标实之证者日益增多，提示其病机趋于复杂多元^[5]。

《素问·阴阳应象大论》强调“清阳出上窍，浊阴出下窍”，揭示了清阳升发濡养清窍、浊阴降泄维系清空的气机升降规律，为从“清浊”角度认识血压异常提供了理论依据。若清阳不升，一则头面失于温养；二则浊阴不降，秽浊上扰清空，气血逆乱。现代体质学研究^[6]亦表明，原发性高血压人群中气虚质分布比例较高，进一步提示气虚阳弱、清阳不升在发病中的重要意义。因此，谢连娣认为在继承“从肝论治”传统的同时，应重视“清阳不升，浊阴上逆”这一气机升降失常的潜在病机，从而构建更为系统、完整的原发性高血压中医辨治框架。

2 “清阳不升，浊阴上逆”作为原发性高血压核心病机的理论阐释

2.1 “清阳”与“浊阴”的生理内涵及升降失常的病理影响

“清阳浊阴”理论始于《黄帝内经》。“清阳”既指水谷精微中轻清上浮、温养头面官窍之精气，亦涵盖卫气及推动脏腑功能与气血运行的阳气总称^[7]。《素问·阴阳应象大论》以“清阳为天”喻其升发之性。《灵枢·阴阳清浊》：“清者注阴，浊者注阳”，指出“清阳”源于水谷，具“悍气”滑利、上行外达之性^[8]。“浊阴”则包括代谢后的糟粕、痰饮、瘀血等病理产物。生理状态下，“清升浊降”的动态平衡，是维持头目清利、气血和调及血压平稳的基础。一旦升降逆乱，则病由之而生，正如《素问·阴阳应象大论》所言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。”李东垣亦指出，若“升发之气不行”^[9]可致食后昏蒙，此为清阳不升、浊阴上扰之早期表现。此“昏冒”之状虽与肝火上炎之原发性高血压头晕相似，然其病机在于脾肾阳虚、清阳不升为本，痰瘀浊阴上逆缠窍为标，属“本虚标实”之候，正合《四圣心源》“浊阴上逆，则五官窒塞。”^[10]之论，从而为“清阳不升，浊阴上逆”这一原发性高血压重要病机奠定了经典理论基础。

“清阳不升，浊阴上逆”为理解现代医学关于原发性高血压多系统、多环节交织的复杂病理网络提供了另一视角。“清阳”代表机体升发、温煦与推动的稳态维持功能，“清阳不升”可从交感活性抑制、微循环灌注减少及能量代谢减退等层面理解；“浊阴”则涵盖代谢废物堆积、炎症因子激活、血液黏滞性与血管阻力上升等病理趋向。二者相互影响，代谢紊乱（浊阴内生）可损伤血管内皮，加重微循环障碍（清阳不布）；而微循环与代谢减弱（清阳不升）又会加剧代谢产物蓄积（浊阴壅盛）。研究^[11]证实，诸如寒冷等损伤“清阳”的因素，可激发交感神经兴奋、引起内皮功能紊乱并促进炎症反应，呈现了从“阳遏”到“浊凝”的病理过程，在系统层面提示中医病机理论与原发性高血压复杂病理网络之间可能存在的对应关系。

2.2 导致“清阳”产生及输布失常的内在病机

清阳的生成与布散是一个依赖多脏腑协同的复杂过程，其中脾为主导、肝肺为枢纽、肾为根基，四脏协调共同维持其正常代谢。任一脏腑功能失调皆可成为原发性高血压发病的关键内在环节。

2.2.1 脾阳不运，清气不升清空失养

“清阳”源于水谷精微，其生成与输布首赖于脾。《脾胃论》指出：“夫饮食入胃，阳气上行……散于百脉”，阐明了清阳从中焦生发并布散全身的生理过程。若脾阳不振，运化无力，则清阳生成不足，升举亦弱，临床见眩晕乏力、劳则加重，部分原发性高血压患者餐后血压不降反升^[12]。久病不愈，水谷不化精微，反聚为湿浊，浊阴上犯清阳之位，可致头晕头痛缠绵难愈，体现从“清气不足”到“浊邪上逆”的病机演变。

2.2.2 肝郁肺壅，气机升降枢机不利

气机升降有序是清阳得以布散的前提^[13]。清代岭南名医何梦瑶曾有言：“气有降则有升，无降则无升。”^[14]《素问·刺禁论》以“肝生于左，肺藏于右”示肝升肺降为气机之枢。原发性高血压病机非独肝阳上亢所致“升之太过”，亦常见肺失肃降所致“升之不及”。肺气壅滞，肃降无权，则肝木升发之气被郁。郁久化火上冲，此郁火所致之眩晕与血压升高，实乃气机缠塞、欲升不得之结果，其证多见头晕而胀闷、胸胁满闷、情绪抑郁，与肝阳上亢之面红目赤、急躁易怒有明显区别^[15]。故调畅肝肺、恢复升降，为此类原发性高血压辨治关键。

2.2.3 肾阳亏虚，气化失司浊阴上泛

肾为元阳之本，一身阳气之根。肾阳充沛，方能温煦脾土以助运化升清，激发脏腑功能以推动血行。肾阳亏虚，一则气化失司，水湿内停，类似现代医学中肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、水钠潴留所致血容量增加；二则元阳不温，脉络拘急，外周阻力增高。临床研究^[16]提示，中老年男性高血压患者合并勃起功能障碍者比例甚高，提示肾虚病机在老年高血压患者中的重要性。中医“温阳利水”法，重在整体调节与恢复肾之气化功能，以此化浊降压，体现独特治疗优势^[17]。

3 从清阳理论论治原发性高血压病

基于“清阳不升，浊阴上逆”的核心病机，原发性高血压的治疗应着眼于恢复清阳的生成、升发与布散，其中关键在于综合调理脾、肝、肺、肾等多脏功能，以重建“清升浊降”的正常气化格局，依据清浊失调的具体脏腑病机，灵活采用健脾升清、疏肝宣肺、温阳化浊等治法。

对于病机以脾胃气虚、清阳下陷为主者，治疗当以补中益气、升阳举陷为要^[18]。谢连娣临证常用李东垣之补中益气汤或益气聪明汤化裁。补中益气汤谨守“劳者温之”“损者益之”之则，以人参、黄芪、白术、炙甘草补益中焦，升麻、柴胡升提清气，佐陈皮理气、当归益血，使中气得补，清阳得升，适用于单纯中气下陷之证。Meta分析亦证实其联合西药治疗气虚型原发性高血压的增效作用^[19]。益气聪明汤则是在补中的基础上，以葛根、蔓荆子替换柴胡，专入阳明以升清利窍，并加入黄柏清降阴火、芍药敛阴和营，使得“升中有降，补中兼清”，正如费伯雄所言“此方重脾胃而兼治肝肾”，适用于脾虚清阳不升，又兼虚火上扰或肝肾阴血不足者^[20]。现代药理研究^[21-22]证实，两方均具有增加脑血流量、改善微循环的作用，为其升清止眩的功效提供了科学依据。简而言之，补中益气汤针对脾胃虚弱而设，而益气聪明汤在健脾、升清的同时兼顾肝肾之阴，临床当予以甄别。

若原发性高血压源于肝肺气机失调、升降枢机不利，治疗应当首重调和肝肺，以“复其升降之常”为总则，融“解郁、疏肝、升清、降气”诸法于一体。临证时可以太子参益气升清、葛根升发阳明津气、白蒺藜疏肝祛风，三药协同舒达郁遏之清阳^[23]；亦可用桑叶之宣、杏仁之降、桑白皮之泻、枇杷叶之和，通过恢复肺金肃降之权以制木畅气^[24]。张锡纯镇肝熄风汤亦在潜镇药中佐桑叶轻宣肺气，佐金平木防沉降太过，彰显“治肝勿忘调肺”的整体观，看成调畅肝肺枢机思想的经典案例。

对于辨证属肾阳虚衰、浊阴上泛者，其病机根本在于命门火衰，气化无权，以致寒水浊阴上逆。以温肾阳、化气行水、通阳泄浊为治则，临床善用麻黄附子细辛汤化裁。该方虽为太阳少阴两感而设，但方中附子温壮元阳，细辛通达三焦，麻黄兼具升散达巅与“破癥坚积聚”之功，能助清阳上布并开泄浊阴，三药温、通、散并行，共奏振阳散浊、通利脉络之效^[25]，实为治疗此类原发性高血压的良方。临证常与真武汤或济生肾气丸等温阳利水剂合方使用，以增强化饮降逆之力。“温阳利水”法通过恢复“肾阳-气化-水液”代谢环节的自主调节能力，在实现降压的同时，亦有助于规避单纯利尿剂可能引发的电解质紊乱，体现了中医在整体调节中实现“容量管理”的独特思路^[17]。

4 病案举例

马某，女，60岁，2025年3月27日初诊。主诉：血压升高1个月，加重伴头晕乏力1周。现病史：患者1个月前体检时发现血压升高，血压最高150/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），因担心西药副作用而拒绝服用降压药，近1个月居家自测血压波动在140～150/90～100 mmHg。患者近1周自觉劳累后头晕、乏力，伴血压升高，2025年3月24日于我院查24 h动态血压示：24 h平均血压141/97 mmHg，日间平均血压145/100 mmHg，夜间平均127/87 mmHg。刻下症：头晕，头昏沉感，后颈僵硬，日间困倦，鼻塞流清涕，乏力腿软，无发热恶寒，无视物旋转，口淡无味，食欲不振，眠可，二便调。形体偏胖，平素喜静懒动。舌淡红，苔薄白，脉沉细。诊室血压：148/96 mmHg。西医诊断：原发性高血压。中医诊断：眩晕（脾肾阳虚夹湿证）。治则：健脾升清、温肾通阳，佐以化湿降浊。处方：党参10 g，黄芪10 g，炙甘草10 g，葛根10 g，炒蔓荆子10 g，柴胡10 g，蜜麻黄6 g，附片（先煎）6 g，细辛3 g，法半夏9 g，茯苓15 g，黄芩6 g，川牛膝10 g。14剂，每日1剂，水煎，分温再服。嘱患者调整生活方式，嘱其循序渐进增加日常活动，如散步，以动助阳，通达气血；饮食清淡，避免生冷油腻。

2025年4月10日二诊。患者诉服药后头晕、头昏沉感减轻，精神较前稍振。自测血压晨起偏高（约145/95 mmHg），午后至夜间可降至130～140/85～90 mmHg。诊室血压136/88 mmHg。日间仍易困倦，后颈僵滞感未尽除，偶有头部胀闷，乏力腿软改善，口干不苦，纳食稍增，睡眠、二便正常。舌质较前略转红，苔薄白，脉细。于初诊方中去附片、细辛，加天麻10 g，钩藤15 g。14剂，煎服法及注意事项同前。

2025年4月24日三诊。服药后血压基本平稳，日间自测血压波动在120～130/80～90 mmHg，头晕、头胀及颈部僵硬感基本消失，日间困倦大减。诉晨起咯少量白黏痰，微觉口干，心烦，纳眠可，二便调。舌质偏红，苔薄白微腻，脉细滑。诊室血压130/86 mmHg。处方：黄连6 g，竹茹10 g，枳实10 g，法半夏9 g，茯苓15 g，陈皮10 g，天麻10 g，钩藤（后下）15 g，川牛膝10 g，夏枯草10 g，白术10 g，甘草6 g。4剂，煎服法同前。继续调整生活方式。

1个月后电话随访，患者诉服药后血压基本平稳，偶在劳累及情绪波动后略有升高，不影响正常生活，遂未复诊。嘱患者规律监测血压，调畅情志，避免过度劳累，不适随诊。

按语：本案患者系老年女性，年届花甲，肾阳渐亏，火不暖土，脾阳亦虚。脾肾阳虚，一则水谷运化乏力，故见纳呆食少；二则阳气衰惫，升发鼓动无力，故发为眩晕“阳气者，精则养神”，阳气亏虚，心神与形体皆失于温养振奋，故见眩晕劳则加重、困倦嗜睡、神疲乏力、腰膝酸软，此与《伤寒论》少阴病“但欲寐”颇为相合。更为关键的是，阳气虚馁，气化不及，不仅清阳不升，更导致水湿代谢障碍，酿生浊阴。浊阴内停，乘虚上逆，阻滞清阳之位，故见头重如裹、后颈僵硬、鼻流清涕等症。舌淡胖、脉沉细正是脾肾阳虚、气血不充之象。综观脉证，其病机根本在于脾肾阳虚，清阳下陷，为本虚；而痰湿浊阴，上逆缠扰，为标实，符合“清阳不升，浊阴上逆”之辨治纲领。

初诊治疗，以“温补脾肾，升清化浊”为法，选用益气聪明汤合麻黄附子细辛汤化裁。方中党参、黄芪、炙甘草入脾胃资生化之源；葛根、蔓荆子、升麻入阳明，引清阳之气上达头目；更妙在合入麻黄附子细辛汤，其中附片温壮肾阳，细辛通达三焦，麻黄不仅助阳发表，更能宣通郁遏，领清阳出上窍，三药协同，直补少阴元阳，给清阳以升发之动力。同时，配伍法半夏、茯苓燥湿化痰以杜绝浊阴再生；用黄芩微清上焦浮热，川牛膝引血下行，二者合用以降浊阴、防升散太过。全方补泻兼施，升中有降，共奏温阳升清、化浊通络之效。二诊之时，患者头晕减轻、血压下降，脉象已不沉，为病情转佳之兆。然出现头胀、口干、舌转红，此乃阳气来复，推动内伏之湿浊稍有化热，病机由“阳虚湿困”开始向“湿热夹杂”微妙转化。故去附片、细辛之辛热，防助热化火，转加天麻、钩藤、泽泻，意在平肝潜阳、清热利湿，体现了治疗随“清浊”消长而动态调整的思维。及至三诊，主证已变为痰热内扰，故转方为黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减。纵观整个疗程，从初诊的温阳升清化湿，到二诊的温清并用，再到三诊转以清热化痰，其治法方药的转换，始终以“清阳”与“浊阴”的矛盾运动为观察核心和决策依据，体现了中医辨证论治“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的特点。此外，患者形体肥胖、喜静少动，亦是助湿生痰、阻碍阳气运行之因，故全程辅以运动养生医嘱，体现了中医治疗中药物与生活方式干预相结合的整体观。

5 小结

谢连娣基于《黄帝内经》“清阳”理论，构建了以“清阳不升，浊阴上逆”为核心病机的原发性高血压中医辨治体系，突破了“肝阳上亢”的传统定式，从气机升降角度阐释了气虚、阳虚及虚实夹杂型原发性高血压的病机，指出其关键在于脾、肝、肺、肾多脏失调导致的中焦枢机不利与清浊升降逆乱。这一辨治体系的提出不仅完善了原发性高血压的中医病机理论，也为临床辨治提供了新的思路。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国，中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会，等.中国高血压防治指南（2024年修订版）［J］.中华高血压杂志（中英文），2024，32（7）：603-700.

[2] FANG X， JIA Y， ZHOU Y，et al. Impact factors for trajectories of medication and healthy lifestyle adherence in young adults with hypertension： A mixed methods study［J］.The Journal of Clinical Hypertension，2025，27（8）：e70107.

[3] PAN J， HU B， XUE X，et al. Using the medication adherence reasons scale （MAR-scale） to identify the reasons for non-adherence in Chinese hypertensive patients［J］.PLOS One，2025，20（6）：e0325004.

[4] 高血压中医诊疗专家共识［J］.中国实验方剂学杂志，2019，25（15）：217-221.

[5] 胡银花，孙龙飞，安冬青，等.高血压中医证素的研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（24）：4483-4485.

[6] 罗辉，李玲孺，王琦.气虚质与疾病的相关性：基于332项临床研究的文献计量分析［J］.天津中医药，2019，36（7）：625-630.

[7] 艾志福，刘春援.《内经》清浊理论及其应用［J］.中国中医基础医学杂志，2012，18（1）：71-74.

[8] 李具双.试析营气与卫气的清浊、逆顺［J］.中华中医药杂志，2017，32（3）：983-985.

[9] 李东垣.脾胃论［M］.广州：广东科技出版社，2025.

[10] 黄元御.四圣心源校注版［M］.北京：中国医药科技出版社，2024.

[11] 王青梅，郭宏，田野.寒冷暴露与高血压［J］.中华高血压杂志，2013，21（1）：21-24.

[12] 窦媛媛，徐新娟.老年高血压患者餐后血压与相关因素的研究［J］.内蒙古中医药，2011，30（3）：117-120.

[13] 陈春妹，宋庆桥，张并璇，等.“肝生于左，肺藏于右”理论考释［J］.北京中医药大学学报，2025，48（7）：914-918.

[14] 何梦瑶.何梦瑶传世名著［M］.天津：天津科学技术出版社，2023.

[15] 王杨淑怡，张治祥，齐婧，等.从“一气周流”论治老年高血压病［J］.中医学报，2020，35（4）：749-752.

[16] 张佳卉，杨海芸，周慧，等.中老年男性高血压患者勃起功能障碍相关因素分析［J］.上海交通大学学报（医学版），2011，31（6）：824-827.

[17] 沈丽.补肾益气、温阳利水法治疗老年单纯收缩期高血压疗效观察［J］.中国中医急症，2004，13（9）：569-570.

[18] 张国松，高新彦.高新彦运用补中益气汤治疗中气亏虚型高血压病经验［J］.湖南中医杂志，2015，31（8）：21-22.

[19] 宋传景，庄欣.补中益气汤对气虚型高血压病降压作用的Meta分析［J］.湖南中医杂志，2018，34（2）：118-119.

[20] 王永恒，张弘，马玄静，等.论“气陷证”及“升气剂”［J］.中国中医基础医学杂志，2014，20（8）：1123-1124，1138.

[21] 赖晓玲.益气聪明汤加味治疗高血压眩晕的临床研究［D］.广州：广州中医药大学，2010.

[22] 张玉洁.益气聪明汤加减治疗气虚痰浊型高血压的临床研究［D］.济南：山东中医药大学，2016.

[23] 陆源源.刘永年教授应用平衡升降法治疗老年血压相关性眩晕［J］.长春中医药大学学报，2015，31（5）：936-938.

[24] 曾庆明，雷跃.从肺论治高血压病［J］.中医药通报，2006，5（2）：17-19.

[25] 邓旭光，张李兴.伤寒方治疗原发性高血压心得［J］.深圳中西医结合杂志，2007（6）：362-364.

基金资助

首都卫生发展科研专项(2024-2-4302)

国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2022〕1号)