基于心肾同治理论探讨加味真武汤对射血分数保留型心力衰竭的临床疗效

Clinical efficacy of modified Zhenwu Decoction for heart failure with preserved ejection fraction based on the heart-kidney co-treatment theory

摘要

目的 基于心肾同治理论探讨加味真武汤对射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者的临床疗效及心功能水平的影响。 方法 选取2024年1月—2025年2月上海市中医医院心病科门诊及疗区收治的80例HFpEF患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。2组均给予西医常规治疗，对照组在常规治疗基础上给予琥珀酸美托洛尔缓释片口服。观察组在对照组基础上联合加味真武汤治疗。2组治疗周期均为12周。对比2组疗效、安全性，治疗前后中医证候积分、心功能［左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室收缩末内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）］、白细胞介素-33（IL-33）、心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、B型利钠肽（BNP）、可溶性肿瘤抑制因子2（sST2）水平。 结果 治疗后，2组中医证候积分、LVEDD、LVESD、IL-33、H-FABP、BNP、sST2水平低于治疗前（P＜0.05），LVEF水平高于治疗前，观察组中医证候积分、LVEDD、LVESD、IL-33、H-FABP、BNP、sST2水平低于对照组，总有效率及LVEF水平高于对照组（P＜0.05）；2组肝肾功能均处于正常范围，无显著差异（P＞0.05）。 结论 基于心肾同治理论指导的加味真武汤可有效改善HFpEF患者临床症状，改善心功能水平，提升整体疗效，且具有良好的安全性。

Abstract

Objective To investigate the clinical efficacy and impact on cardiac function of modified Zhenwu Decoction in patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) based on the theory of simultaneous heart-kidney treatment. Methods A total of 80 patients with HFpEF admitted to Department of Cardiovascular Diseases, Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2024 to February 2025 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the observation group and the control group according to random number table method, with 40 cases in each group. Both groups received conventional Western medicine treatment. The control group was given metoprolol succinate sustained-release tablets orally in addition to conventional treatment. The observation group received modified Zhenwu Decoction on the basis of the treatment of the control group. The treatment period for both groups was 12 weeks. The efficacy and safety of two groups were compared, including traditional Chinese medicine syndrome scores, cardiac function [left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular end-systolic diameter (LVESD), left ventricular ejection fraction (LVEF)], and interleukin-33 (IL-33), heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP), B-type natriuretic peptide (BNP), and soluble suppression of tumorigenicity 2 (sST2) levels before and after treatment. Results After treatment, traditional Chinese medicine syndrome scores, LVEDD, LVESD, and IL-33, H-FABP, BNP and sST2 levels of both groups were lower than before treatment (P<0.05), while the LVEF level was higher than before treatment (P<0.05). After treatment, traditional Chinese medicine syndrome scores, LVEDD, LVESD, and IL-33, H-FABP, BNP and sST2 levels of the observation group were lower than those of the control group, and the total effective rate and LVEF level were higher than those of the control group (P<0.05). The liver and kidney functions of both groups were within the normal range, with no statistically significant difference (P>0.05). Conclusion Modified Zhenwu Decoction guided by the theory of simultaneous heart-kidney treatment can effectively improve the clinical symptoms, enhance cardiac function, and increase overall therapeutic efficacy in patients with HFpEF, with good safety.

关键词

心肾同治 / 加味真武汤 / 射血分数保留型心力衰竭

Key words

simultaneous treatment of heart and kidney / modified Zhenwu Decoction / heart failure with preserved ejection fraction

截至2023年，我国心力衰竭患者约890万例，其中射血分数保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）占全部心力衰竭患者的1/2，且呈逐年上升趋势^[1]。研究^[2-3]证实，炎症反应及心肌细胞损伤等在HFpEF的发生发展中发挥关键作用，而白细胞介素-33（interleukin-33，IL-33）、心肌型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid binding protein，H-FABP）、B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、可溶性肿瘤抑制因子2（soluble suppression of tumorigenicity 2，sST2）与心肌损伤及心功能等密切相关，可客观反映HFpEF病情严重程度及预后水平。真武汤出自《伤寒论》，是治疗心肾阳虚、水湿内停证的代表方，具有温阳利水、心肾同治之功效^[4]。基于此，本研究基于心肾同治理论探讨加味真武汤对HFpEF患者的疗效及IL-33、H-FABP、BNP、sST2水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年1月－2025年2月上海市中医医院心病科门诊及疗区诊治的80例HFpEF患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。观察组男17例，女23例；年龄43～75岁，平均年龄（61.29±12.92）岁；收缩压103～145 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均收缩压（129.83±14.52）mmHg；舒张压75～89 mmHg，平均舒张压（86.34±9.93）mmHg；心率每分钟65～85次，平均心率每分钟（73.09±4.87）次；13例饮酒史、9例吸烟史。对照组男19例，女21例；年龄43～75岁，平均年龄（61.35±12.57）岁；收缩压102～146 mmHg，平均收缩压（128.32±14.13）mmHg；舒张压74～90 mmHg，平均舒张压（87.11±10.03）mmHg；心率每分钟65～85次，平均心率每分钟（74.02±5.04）次；15例饮酒史、11例吸烟史。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经上海市中医医院伦理委员会批准（2024SHL-KY-35-02）。

1.2 诊断标准

西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》^[5]中HFpEF的诊断，符合下列任意主要症状2项或1项＋任意次症即可确诊。主要症状为阵发性夜间呼吸困难、心脏增大、第三心音奔马律、肺部湿啰音；次要症状为心率加快、活动后气促、夜间咳嗽明显、双下肢水肿、肺活量降低1/3。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[6]中心肾阳虚、水湿内停证的诊断标准。主症：心悸、气短、畏寒肢冷、下肢水肿；次症：胸闷、腰膝酸软、精神萎靡、面色苍白或青紫。舌脉：舌淡胖、脉沉迟或沉细。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合上述诊断标准；2）年龄43～75岁；3）纽约心脏病协会心功能分级（New York Heart Association Functional Classification，NYHA）为Ⅱ～Ⅲ级；4）均签订知情同意书。排除标准：1）重要脏器功能异常者；2）存在梗阻型心肌病、心包填塞者；3）存在重度心律失常者；4）对本研究所用药物过敏者；5）存在内分泌、免疫系统疾病者；6）合并心源性休克者。

1.4 脱落及剔除标准

脱落标准：1）研究过程中主动要求退出者；2）研究期间出现严重其他疾病者；3）研究期间自行服用其他药物者。剔除标准：1）研究期间未按治疗方案完成治疗者；2）研究期间出现严重不良反应，无法继续接受本研究方案治疗者；3）失访者。

1.5 治疗方法

常规治疗：2组患者均给予强心剂、利尿剂、扩张血管等对症治疗，口服盐酸贝那普利片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20043648，规格10 mg），每次5 mg，每日1次；螺内酯片（杭州民生药业集团有限公司，国药准字H20217042，规格20 mg），每次20 mg，每日1次，并指导患者限制水、钠摄入。

对照组：在常规治疗的基础上给予琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字HJ20140780，规格47.5 mg），初始剂量为每日1次，每次23.75 mg，7 d后根据患者病情调整至每日1次，每次47.5 mg。治疗周期为12周。

观察组在对照组基础上联用加味真武汤治疗。组方：丹参30 g，茯苓15 g，白术、芍药、党参各12 g，桂枝、鸡血藤各10 g，附子6 g，生姜3片。辨证加减：胸闷、胸痛明显者加川芎10 g，红花6 g；下肢水肿明显者加泽泻15 g，猪苓12 g；气短、乏力、精神萎靡明显者加黄芪20 g，炙甘草6 g；畏寒肢冷、腰膝酸软明显者加肉桂6 g，补骨脂12 g；纳差、腹胀明显者加陈皮10 g；心悸、失眠多梦明显者加酸枣仁15 g，远志10 g。水煎取汁400 mL，早晚分服，每日2次。治疗周期为12周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效

根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[6]及心功能NYHA分级评估。显效：心悸、气短、畏寒肢冷、下肢水肿等症状明显改善，NYHA分级改善2级以上，中医证候积分下降85%以上；有效：心悸、气短、畏寒肢冷、下肢水肿等症状有所缓解，NYHA分级改善1级，中医证候积分下降60%～84%；无效：以上症状均未改善或加重。总有效率=显效率＋有效率。

1.6.2 心功能

治疗前后采用飞利浦（中国）投资有限公司生产的EPIQ 7C型彩色超声心动图测定左心室舒张末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.6.3 中医证候积分

根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[6]制定，根据主症（心悸、气短、畏寒肢冷、下肢水肿）及次症（胸闷、腰膝酸软、精神萎靡）测评，主症根据重度、中度、轻度、无分别计6、4、2、0分，次症根据重度、中度、轻度、无分别计3、2、1、0分。分值升高代表患者症状加重。

1.6.4 IL-33、H-FABP、BNP、sST2水平

治疗前后抽取患者静脉血3 mL，离心（转速3 000 r·min^-1，10 min）后取上清液待检，酶联免疫吸附法测定IL-33、H-FABP、sST2水平；免疫荧光快速测试法测定BNP水平。

1.6.5 安全性

观察并比较2组治疗期间肝肾功能和头晕、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应发生情况。

1.7 统计学方法

采用SAS 9.4统计数据分析，符合正态性、方差齐性的计量资料采用均数±标准差（\overline{x}±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ²检验进行比较，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

见表1。

2.2 2组心功能比较

见表2。

2.3 2组中医证候积分比较

见表3。

2.4 2组IL-33、H-FABP、BNP、sST2水平比较

见表4。

2.5 2组安全性比较

见表5。

3 讨论

目前，中医药领域治疗HFpEF不仅积累了丰富的经验，而且具有发展迅速、安全性高的特点。中医学根据HFpEF患者的临床表现，将其归属于“喘证”“心悸”“水肿”等范畴。心衰相关症状最早记载于《黄帝内经·素问》：“心胀者，烦心短气，卧不安。”^[7]心阳主温运血脉，肾阳主化气行水，气虚日久可损及阳气，致心阳不振，肾阳亏虚；阳气亏虚，则温煦、推动、气化功能失常，水湿不得正常输布运化而内停。水饮上凌心肺则心悸、喘促、不能平卧，泛溢肌肤则肢体浮肿，发为该病。《黄帝内经·灵枢》：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”^[7]指出心之功能依赖于肾，受肾气所主，为心肾同治理论奠定了基础。心肾阳气互根互用、水火相济。若只治心而不顾肾，则阳气无根；只治肾而不调心，则水饮难化，故治疗该病应以心肾同治为要。《伤寒论》：“少阴病，二三日不已……此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”^[4]可见真武汤是治疗心肾阳虚、水湿内停证的经典代表方剂。目前已有研究^[8]指出慢性心力衰竭患者采用真武汤联合利尿剂、琥珀酸美托洛尔缓释片等常规治疗，可改善心力衰竭情况及心功能水平。为探索更具针对性的中医干预方案，本研究以心肾同治理论为指导，采用加味真武汤治疗HFpEF，以期为临床治疗提供新方法。

本研究结果提示，观察组中医证候有效率高于对照组，中医证候积分低于对照组，说明加味真武汤可有效缓解HFpEF患者临床症状，降低中医证候积分，疗效显著。加味真武汤中附子峻补心肾之阳，共奏温阳活血之功，温阳以治本，活血以治标；丹参功擅活血化瘀，通利血脉。二药相须为用，共为君药，温阳以治本，活血以治标。党参既可助附子温补心阳，又能健脾益气，资气血生化之源；桂枝温通心阳，化气行水，增强附子温阳之力；白术健脾燥湿，茯苓健脾利水渗湿。四药相合，共为臣药，辅助君药温阳利水、益气消肿。芍药养血敛阴、通脉缓急，制约附子、桂枝温燥之性，防其耗伤阴血；鸡血藤活血补血、通络行滞，辅助丹参活血化瘀而不伤正。二药共为佐药，既助君臣温阳活血，又制温燥太过。生姜为使药，助温化水湿，协调全方。诸药合用，共奏温阳利水、心肾同治、益气活血、健脾护阴之功，药方标本兼顾，具有扶正祛邪之功。

现代药理学^[9]研究证实丹参具有显著的抗炎抗菌、抗肝损伤、保护心肌、扩张血管、抗血栓、改善微循环等多种药理作用，丹参中的有效成分丹参酮ⅡA磺酸钠可通过降低血浆BNP、sST2水平等恢复心功能。芍药具有抗炎镇痛、抗菌、抗氧化等药理作用，对心脑血管疾病也能起到治疗作用^[10]。党参具有调节血压、抑制血小板聚集、强心等作用^[11]；桂枝具有保护心血管、调节血压、抗炎等药理作用^[12]；附子具有明显的强心、抗炎、镇痛等药理作用^[13]。对HFpEF而言，单纯射血分数并不能全面反映其功能异常，应结合心功能指标对心肌舒张功能和充盈状态进行综合评估来判断病情严重程度，并为随访监测及预后评估提供依据。本研究结果提示，观察组心功能水平改善，且与对照组有差异，表明加味真武汤可有效改善HFpEF心功能水平，改善疾病干预效果。

BNP属于神经内分泌激素，生理状态下其含量极低，当心脏负荷增加、心腔容积与室壁张力升高时，心房内B型利钠肽前体（pro-B-type natriuretic peptide，proBNP）会快速释放入血，使BNP水平升高。BNP水平升高后可通过扩血管作用改善机体血流动力学，调控心力衰竭患者的炎症反应^[14]。sST2主要通过调控白细胞介素IL-33/ST2信号通路，参与心肌重构、炎症激活及纤维化进程，进而影响心室重塑与心功能恶化，是心力衰竭诊疗中具有重要价值的新型生物学标志物^[15]。H-FABP是一类新型血浆生物学标志物，其分子量较小，可参与心肌细胞内脂肪酸转运与能量代谢，心力衰竭时心肌缺血受损，H-FABP会快速释放入血，能早期反映心肌微小损伤与能量代谢异常，是评估心力衰竭病情与预后的重要指标^[16]。本研究结果提示，加味真武汤可有效下调HFpEF患者IL-33、H-FABP、BNP、sST2水平，减轻心肌损伤、抑制心室重构并改善心功能，进而发挥抗心力衰竭作用。不良反应方面，研究结果提示2组不良反应轻微，无统计学差异（P＞0.05），提示加味真武汤具有较高安全性。

综上所述，加味真武汤可有效改善HFpEF患者临床症状，降低中医证候积分、IL-33、H-FABP、BNP及sST2水平，减轻心肌损伤、抑制心室重构并改善心功能，具有良好的安全性。

参考文献

[1] 中国心血管健康与疾病报告2023概要［J］.中国循环杂志，2024，39（7）：625-660.

[2] 江冠颖，张丽华，单秋菊，等.射血分数保留型心力衰竭患者易损期全因再住院的危险因素及其预测模型的建立与验证［J］.海南医学，2026，37（4）：463-470.

[3] BORLAUG B A， HOLSE C， JUNG M H，et al. Prevalence and associations of systemic inflammation in heart failure across the spectrum of ejection fraction［J］. Heart Failure，2026，14（2）：102712.

[4] 张仲景.注解伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，1963.

[5] 中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024［J］.中华心血管病杂志，2024，52（3）：235-275.

[6] 中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002.

[7] 中医经典编委会.黄帝内经［M］.福州：福建科学技术出版社，2018.

[8] 李峥亮，刘丽军，张永强.真武汤对老年慢性心力衰竭合并利尿剂抵抗患者临床症状、托拉塞米用量及不良反应的影响［J］.中国老年学杂志，2025，45（22）：5377-5380.

[9] 张婧懿，李晓，黄晓莹，等.丹参化学成分及药理作用研究进展［J］.中医药信息，2026，43（2）：92-97.

[10] 任海硕，马文静，高传源，等.芍药内酯苷的药理作用研究进展［J］.药物评价研究，2025，48（5）：1369-1376.

[11] 吴玮，李琛良，孔令阳，等.党参炮制历史沿革、化学成分及药理作用研究进展［J］.世界中医药，2025，20（7）：1246-1253.

[12] 张天婵，刘颖，张梦颖.桂枝茯苓丸药理研究进展［J］.辽宁中医药大学学报，2025，27（2）：190-195.

[13] 杨春燕，薛志红，姚凯.附子不同炮制品化学成分及药效差异的研究进展［J］.广东化工，2025，52（18）：89-90，94.

[14] 王志新，吴丹，杜洋洋.基于心肌重塑和心功能标志物NT-proBNP、H-FABP水平探讨黄芪注射液治疗慢性心力衰竭的作用［J］.广州中医药大学学报，2024，41（7）：1694-1700.

[15] 陶逸飞，陈乐，金静，等.血清sST2、TGF-β₁、CTGF水平对射血分数保留型心力衰竭患者短期不良预后的预测价值［J］.临床急诊杂志，2024，25（12）：661-667.

[16] 张杏嫣，李伟，牛艳飞，等.托伐普坦联合桂哌齐特治疗急性心力衰竭的疗效及其对血清sST2及H-FABP水平的影响［J］.检验医学与临床，2025，22（5）：699-702.

基金资助

上海市科技计划项目(23Y31920204)