精灸联合黄芪桂枝五物汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎

Clinical study on the treatment of knee osteoarthritis with cold-dampness obstruction type with refined moxibustion combined with Huangqi Guizhi Wuwu Decoction

摘要

目的 评估精灸联合黄芪桂枝五物汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎（KOA）的疗效。 方法 选择寒湿痹阻型膝骨关节炎患者97例，采用随机数表法分为对照组（n = 48）与观察组（n = 49）。对照组给予基础治疗联合中药黄芪桂枝五物汤内服，观察组在对照组基础上接受精灸治疗。对比2组治疗前后西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分及临床疗效评定。 结果 治疗后，2组WOMAC评分、VAS评分均降低，观察组低于对照组（P＜0.01）。观察组临床疗效结果总有效率（100.00%，49/49）显著高于对照组（52.08%，25/48）（P＜0.05）。观察组躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活状态等生活质量各维度评分均优于对照组（P＜0.05）。 结论 精灸联合黄芪桂枝五物汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎疗效明显，可缓解疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量。

Abstract

Objective To evaluate the efficacy of refined moxibustion combined with Huangqi Guizhi Wuwu Decoction in patients with knee osteoarthritis (KOA) of cold-dampness obstruction type. Methods A total of 97 patients with KOA of cold-dampness obstruction type were selected and randomly divided into the blank control group (n = 48) and the observation group (n = 49). The blank control group received basic treatment plus oral administration of the traditional Chinese medicine Huangqi Guiizhi Wuwu Decoction. The observation group received refined moxibustion treatment on the basis of the treatment of the control group. Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) scores, Visual Analogue Scales (VAS） scores, and clinical efficacy evaluations were compared before and after treatment. Results After treatment, WOMAC and VAS scores decreased in both groups, with the observation group showing lower scores than the control group (P<0.01). The total clinical efficacy rate in the observation group (100%, 49/49) was significantly higher than that in the control group (52.08%, 25/48) (P<0.05). The observation group also demonstrated superior scores in all quality-of-life dimensions (physical function, psychological function, social function, and material living conditions) compared to the control group (P<0.05). Conclusion Refined moxibustion combined with Huangqi Guizhi Wuwu Decoction shows significant efficacy in treating KOA of cold-dampness obstruction type. It can effectively relieve knee joint pain and improve the function of the joint, enhancing the quality of life of patients.

关键词

精灸 / 膝骨关节炎 / 黄芪桂枝五物汤 / 寒湿痹阻

Key words

refined moxibustion / knee osteoarthritis / Huangqi Guizhi Wuwu Decoction / cold-dampness obstruction

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种在中老年人群中高度流行的慢性退行性骨关节疾病，可降低患者生活质量和增加致残风险，给社会经济带来沉重负担^[1]。目前，膝骨关节炎的治疗主要以对症为主，延缓病情进展^[2-3]。中医外治法因不良反应少、成本低、操作方便，在膝骨关节炎治疗中发挥重要作用^[4]。传统灸法治疗膝骨关节炎疗效明显^[5-6]。精灸疗法选穴精、艾炷小、壮数少、手法巧，实现高效治疗，烟雾少，不需要特殊排烟，环境要求低，操作方便^[7]，易于推广，但未在膝骨关节炎具体证型上进行疗效验证。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，是治疗血痹虚劳的经典方剂，益气温经、和血通痹，与寒湿痹阻型膝骨关节炎病机高度契合。目前，将精灸外治与黄芪桂枝五物汤内治相结合的综合疗法研究尚少。为此，本研究采用精灸联合黄芪桂枝五物汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎患者，取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年7月—2024年7月在我院就诊的符合寒湿痹阻型膝骨关节炎诊断标准的患者97例，采用随机数表法分为对照组（n = 48）与观察组（n = 49）。对照组，男25例，女23例，年龄（62.44±12.1）岁，病程（60.35±31.9）个月；X线分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级9例，Ⅲ级23例。观察组，男23例，女26例，年龄（65.06±11.1）岁，病程（57.51±33.6）个月；X线分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级15例，Ⅲ级17例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过西南医科大学附属中医医院伦理委员会审定（KY2023003-FS01）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》^[8]，符合以下主要条件：1）近1个月内反复膝关节疼痛；2）X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成；3）至少2次关节液清亮、黏稠，白细胞计数＜每毫升2 000个；4）年龄≥40岁；5）晨僵≤30 min；6）活动时有骨摩擦音（感）。满足1）2）或1）3）5）6）或1）4）5）6）条即可诊断。

中医证候诊断标准（寒湿痹阻证）参照《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》^[8]，主症：膝关节冷痛、重着，遇寒痛增，得热痛减。次症：关节肿胀，屈伸不利，肢冷不温。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦紧。具备主症及至少2项次症，结合舌脉即可诊断。

X线分级标准采用Kellgren-Lawrence（K-L）分级法。0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，或有骨赘；II级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙明确变窄，有轻度软骨下骨硬化；IV级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化，关节畸形。本研究纳入K-L分级为0～III级者。

1.3 纳入、排除、剔除及脱落标准

1.3.1 纳入标准

1）符合上述中西医诊断标准，且中医辨证为寒湿痹阻证者；2）年龄40～85岁；3）K-L分级为0～III级；4）签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.3.2 排除标准

1）合并心、脑、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，或精神疾病患者；2）膝关节有严重畸形、创伤史或手术史者；3）合并类风湿关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎等其他类型关节疾病者；4）妊娠或哺乳期妇女；5）对艾灸烟雾过敏或不能耐受艾灸治疗者；6）近1个月内参与过其他临床试验或接受过相关治疗可能影响本研究结果者；7）研究人员认为不适宜参加本试验的其他情况。

1.3.3 剔除标准

1）误诊或不符合纳入标准而被纳入者；2）入组后依从性差，未按规定方案治疗者。

1.3.4 脱落标准

1）患者自行退出或失访；2）治疗过程中出现严重不良事件或并发症，不宜继续接受试验者；3）资料不全，影响疗效判定者。对脱落病例记录原因，并进行意向性分析。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组

给予基础治疗联合中药黄芪桂枝五物汤内服。1）健康教育：向所有患者实施标准化的膝骨关节炎疾病知识、自我管理与心理疏导宣教，重点指导其调整日常生活方式及工作习惯，制定个体化体质量控制目标体质量指数（body mass index，BMI）＜24 kg·m^-2，并进行股四头肌功能锻炼指导，以减轻膝关节负荷。2）功能训练：①股四头肌等长收缩训练：患者仰卧，膝下垫枕，尽力下压膝关节，感觉大腿前侧肌肉收缩，保持5～10 s后放松，每组15～20次，每日2～3组。②直腿抬高训练：患者仰卧，健侧屈膝，患侧伸直，缓慢抬高患肢至30～45度，悬停5～10 s后缓慢放下，每组10～15次，每日2～3组。3）塞来昔布胶囊（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20203297，规格：0.2 g）口服，每日1次，每次1粒，饭后用温开水冲服。中药治疗：黄芪桂枝五物汤内服。方药组成：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，大枣10 g。随症加减：痛甚者加制川乌（先煎）6 g、制草乌（先煎）6 g以增强散寒止痛之功，肿甚者加防己10 g、茯苓15 g以利水消肿，关节重着僵硬明显者加羌活10 g、独活10 g以祛风胜湿。由我院中药房统一煎煮，每剂煎取药液400 mL，分装2袋，早晚各温服1袋。

1.4.2 观察组

在对照组基础上采用精灸治疗。选取犊鼻、内膝眼、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、足三里，均为患侧或双侧。犊鼻、内膝眼、鹤顶为局部取穴，直达病所，疏通膝关节气血；阳陵泉为筋会，舒筋活络；阴陵泉健脾利湿；足三里为强壮要穴，补益气血，扶正祛邪。采用精制艾绒（南阳汉医艾绒有限公司，批号20220601）制成底面直径（2.0±0.2）mm，高（3.0±0.3）mm圆锥形艾炷。备用器材包括医用脱脂棉签、万花油（广州白云山敬修堂药业股份有限公司，国药准字Z44021045）、精密电子秤、秒表、无菌镊子。患者取仰卧位或坐位，充分暴露膝关节区域，保持放松。操作者用75%酒精棉签再次消毒穴位皮肤。用棉签蘸取少量万花油，均匀涂抹于所选穴位皮肤，范围约1 cm×1 cm，以增加黏附力并防止烫伤。用无菌镊子取1枚艾炷，将其底部平稳放置于涂有万花油的穴位中心。用线香从艾炷顶尖点燃，任其自燃。密切观察艾炷燃烧情况，待其燃至约三分之二（约燃烧时间15～20 s），患者感到明显灼热刺痛感时，操作者迅速用镊子将艾炷移去。此为1壮。每个穴位连续施灸2壮，2壮之间间隔约30 s，以使热感有所缓解并为下一次刺激做准备。以局部皮肤出现均匀红晕，患者自觉热力深透，部分患者可出现热感沿经脉传导为灸至现象，作为有效刺激的标准。操作过程中密切询问患者感受，防止烫伤。

1.4.3 疗程

2组治疗周期均为14 d，观察组每日接受1次精灸治疗，并口服2次中药汤剂。

1.5 观察指标

1.5.1 生活质量

治疗前后采用生活质量综合评定问卷（Generic Quality of Life Inventory 74，GQOLI-74）评估，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态，每个维度满分100分，评分越高，生活质量越好。

1.5.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数

西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）评分表^[9]24个词条从疼痛、僵硬和关节功能3个方面进行评分，每个词条均为4分。无疼痛感（0分）、轻度疼痛感（1分）、中度疼痛感（2分）、重度疼痛感（3分）、极重度疼痛感（4分）。总共96分，分数越高说明疼痛越重。

1.5.3 视觉模拟评分表

视觉模拟评分表（Visual Analogue Scales，VAS）^[10]疼痛程度用0～10表示，0代表无痛，10代表疼痛最强烈。让患者在尺子上标出对应的数字，以表示自己目前疼痛程度。0分：无疼痛感：＜3分：稍有疼痛感，能忍耐；3～6分：中度疼痛，可以忍受；7～9分：疼痛严重，不能忍受；10分：疼痛最剧烈。

1.5.4 疗效评定标准

依据《中药新药临床研究指导原则》^[11]中膝骨关节炎疗效评定标准，联合采用WOMAC骨关节炎指数表对患者进行综合评估。临床痊愈：疗效指数≥95%；显效：疗效指数≥70%；有效：疗效指数≥30%；无效：疗效指数＜30%。疗效指数=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计学分析，计数资料使用χ²检验，计量资料使用t检验，以均数±标准差（\overline{x}±s）表示，符合正态分布使用t检验，不符合正态分布使用秩和检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后生活质量比较

见表1。

2.2 2组治疗前后WOMAC评分比较

见表2。

2.3 2组治疗前后VAS评分比较

见表3。

2.4 2组临床疗效结果比较

见表4。

3 讨论

本研究结果表明，精灸联合黄芪桂枝五物汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，在缓解疼痛、改善关节功能、提高生活质量方面均优于单纯基础治疗，体现了中医“内外合治、标本兼顾”思维的科学性与优越性。灸法作为传统医学的重要疗法，可温经通络、扶正祛邪，通过热效应、光化学作用、药物渗透及穴位刺激等多重机制，有效降低炎症区域血管通透性，改善血液流变学指标并优化微循环状态，从而有效缓解相关症状^[12-13]，对膝骨关节炎具有显著的治疗效果^[14-15]。精灸热能集中且渗透快速，单次施灸即可实现多次普通麦粒灸效果^[16]。精灸治疗患者膝关节局部温度显著升高，提示其通过热效应促进血管扩张，加速血液循环，有利于代谢产物清除和炎症吸收，可改善局部微循环，从而减轻疼痛。精灸也可能通过抑制基质金属蛋白酶的活性，减少软骨基质降解，同时促进软骨细胞增殖，延缓软骨破坏，改善了膝骨关节功能。

本研究选用犊鼻、内膝眼、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、足三里进行精灸治疗。在膝骨关节炎的临床治疗中，犊鼻是应用频率较高的关键穴位之一。犊鼻属经外奇穴，与内膝眼构成膝部对称穴位对，主要依靠其局部治疗效果来发挥功效，且常与内膝眼联合应用，以共同应对膝关节炎^[17]。这种联合应用的方式不仅能促进血液循环、疏通经络，还能加强气血滋养，二者相互配合，可达到协同增效作用。鹤顶穴属于经外奇穴，其位置处于髌骨底部中点上方的凹陷部位，当膝关节出现疼痛、肿胀、酸软无力以及活动受限等症状时，对鹤顶穴进行刺激能够取得显著的治疗效果^[18]。阳陵泉属于足少阳胆经，有助于滋养筋脉和促进血液循环、经络畅通。阳陵泉也是八会穴之一，与筋脉相关联，肝胆互为表里且肝主筋，因此阳陵泉在治疗筋病方面具有重要作用^[19]。阴陵泉穴是治疗膝关节肿胀和改善关节功能的有效穴位。在临床实践中，通过重灸阳陵泉至阴陵泉的方式治疗膝关节疾病，可以达到舒筋活络、强健骨骼、通畅气血、止痛等效果^[20]。足三里是足阳明胃经之合穴，具有补益气血、强壮保健的功效，刺激足三里能调理脾胃、扶助正气，改善气血运行以濡养关节^[21]。在治疗过程中，各穴位间协同效应发挥了至关重要的作用，显著增强了整体疗效。内治方面，黄芪桂枝五物汤为温补辛散、调和营卫之剂。方中黄芪益气固表为君，桂枝温经通阳为臣，二者合用，益气通阳以祛寒湿；白芍和营敛阴，兼制桂枝之辛散，生姜、大枣调和营卫，共为佐使。全方共奏益气温经、和血通痹之功，从整体上振奋阳气，调和气血，使营卫调和则寒湿之邪无所依附，从根本上改善寒湿体质，防止复发。此即“正气存内，邪不可干”之理。外治之精灸祛其标实，内治之汤方固其本虚，二者协同，标本同治，故能收获更佳的临床疗效。

综上所述，精灸联合黄芪桂枝五物汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎临床疗效明显，可缓解疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量。

参考文献

[1] 中华医学会物理医学与康复学分会，四川大学华西医院. 中国膝骨关节炎康复治疗指南（2023版）［J］.中国循证医学杂志，2024，24（1）：1-14.

[2] BROPHY R H， FILLINGHAM Y A. AAOS clinical practice guideline summary： management of osteoarthritis of the knee （nonarthroplasty），third edition［J］. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2022，30（9）：e721-e729.

[3] COOK C S， SMITH P A. Clinical update： why PRP should Be your first choice for injection therapy in treating osteoarthritis of the knee［J］. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine，2018，11（4）：583-592.

[4] 聂勇，朱俊琛，马幸福，等.针刀疗法治疗膝骨关节炎的疗效及对患者膝关节功能的影响［J］.长春中医药大学学报， 2024，40（2）：193-196.

[5] 张元，张弛，刘晓宇，等.艾绒的燃烧特征及其对骨关节炎大鼠的生物学效应和作用机制研究［J］.中国中药杂志，2020，45（17）：4071-4080.

[6] 华芳慧，熊俊，项洁，等.灸法治疗膝骨性关节炎模型兔疗效的系统评价［J］. 中国循证医学杂志，2021，21（6）：683-688.

[7] 刘月，罗丁，李灵杰，等.精灸技术：灸类技术的革新［J］.中华中医药杂志，2017，32（5）：2186-2188.

[8] 陈卫衡.膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）［J］.中医正骨，2020，32（10）：1-14.

[9] 严攀，刘波，阴俊，等.西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数用于膝退行性骨关节炎患者评定的反应度研究［J］.中国康复医学杂志，2016，31（2）：215-216.

[10] LANGLEY G B， SHEPPEARD H. The visual analogue scale： its use in pain measurement［J］. Rheumatology International，1985，5（4）：145-148.

[11] 中药新药临床研究指南原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：253-258.

[12] YUAN T， XIONG J， WANG X，et al. The effectiveness and safety of moxibustion for treating knee osteoarthritis： a PRISMA compliant systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Pain Research and Management，2019，2019：1-16.

[13] CHENG S， ZHOU J， XU G，et al. Acupuncture and moxibustion for pain relief and quality of life improvement in patients with knee osteoarthritis： a protocol for systematic review and meta-analysis［J］. Medicine，2020，99（22）：e20171.

[14] 王佩，王刘玉，谢舜名，等.“补肾益髓”法艾灸治疗膝关节骨关节炎的疗效观察［J］.针刺研究，2024，49（2）：171-176.

[15] 王芝怡，费宇彤，任书盟，等.艾灸治疗膝骨关节炎的系统评价再评价［J］.中国中医药信息杂志，2024，31（3）：56-63.

[16] 马瑞，罗丁，卢璐，等.精灸治疗老年膝关节骨性关节炎的疗效［J］.中国老年学杂志，2017，37（15）：3839-3840.

[17] 熊珍，李艳梅，娄卓然，等.犊鼻定位探析［J］.针刺研究，2023，48（5）：515-518.

[18] 赵耀.针刺鹤顶穴联合局部取穴对老年膝骨关节炎的治疗效果及对患者HSS评分的影响研究［J］.中国实用医药，2020，15（34）：146-148.

[19] 邱建清，刘淑如，林倩琳，等.针刺联合拔罐运动疗法治疗气滞血瘀型膝骨关节炎：随机对照研究［J］.中国针灸，2019，39（5）：462-466.

[20] 林晓光，傅强，沈楚龙，等.重灸“相对穴”阴阳陵泉治疗膝骨关节炎急性发作的疗效观察［J］.中国中医急症， 2020，29（3）：510-513.

[21] 张丽华，王艳君，张春晓，等.从东垣针法探讨膝关节骨关节炎的针灸治疗思路［J］.中国针灸，2023，43（2）：209-212.

基金资助

四川省自然科学基金项目(2024NSFSC0625)

泸州市科技计划项目(泸市科人〔2022〕139号)