基于伤寒厥逆思想辨治乳腺癌化疗所致手足麻木

Treatment based on syndrome differentiation of chemotherapy-induced hand-foot numbness in breast cancer based on the theory of exogenous cold disease with cold extremities

摘要

乳腺癌化疗所致手足麻木是临床常见的化疗诱导性周围神经病变，以双侧对称性手足麻木、刺痛、发凉、感觉减退、行走不稳为主要临床表现，具有发生率高、病程迁延、易反复的特点，严重降低患者生活质量，甚至导致化疗剂量减量或中断，影响整体抗肿瘤疗效。现代医学针对该病以营养神经、镇痛、抗氧化等对症干预为主，缺乏特效治疗方案。中医药凭借整体辨证、多靶点调控、安全性高等优势，在防治化疗相关周围神经病变领域展现出独特价值。以《伤寒论》厥逆思想为理论支撑，紧扣“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”的经典病机，结合乳腺癌化疗后本虚标实的特点与化疗药毒的致病特性，可系统阐释乳腺癌化疗所致手足麻木的病因病机，并根据经方辨证论治。

Abstract

Hand-foot numbness induced by chemotherapy in breast cancer is a common clinical manifestation of chemotherapy-induced peripheral neuropathy, characterized by bilateral symmetrical numbness, pricking pain, cold sensation and hypoesthesia in the limbs, as well as possible unsteady gait due to impaired proprioception. With high incidence, protracted course and frequent recurrence, it severely reduces patients' quality of life, and even leads to chemotherapy dose reduction or discontinuation, thereby affecting the overall anti-tumor efficacy. Modern medicine mainly adopts symptomatic interventions such as neurotrophic, analgesic and antioxidant therapies for this disease, lacking specific therapeutic regimen.Traditional Chinese medicine (TCM), with its advantages of holistic syndrome differentiation, multi-target regulation and high safety, has shown unique value in the prevention and treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Supported by the core thought of Jue Ni (cold limbs and reversal pattern) in "Treatise on Febrile Diseases", and closely following the classic pathogenesis that "all Jue patterns result from the failure of yin and yang qi to connect smoothly", combined with the characteristics of deficiency-rooted and excess-manifestation after chemotherapy in breast cancer patients and the pathogenic nature of chemotherapeutic toxicity, the etiology and pathogenesis of hand-foot numbness induced by chemotherapy in breast cancer can be systematically elucidated, and this disease is treated based on syndrome differentiation in classical prescriptions.

关键词

乳腺癌 / 手足麻木 / 厥逆思想 / 《伤寒论》 / 化疗 / 辨证论治

Key words

breast cancer / numbness of hands and feet / Jue Ni theory / Treatise on Febrile Diseases / chemotherapy / treatment based on syndrome differentiation

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，居我国女性恶性肿瘤发病首位，严重威胁女性身心健康与生命安全^[1]。对于术后辅助治疗、晚期患者而言，化疗仍是乳腺癌综合治疗的核心手段之一，紫杉醇类、铂类、长春碱类等化疗药物是临床首选方案，可有效降低肿瘤复发转移风险。但化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，缺乏靶向性，易对机体正常组织器官造成损伤，其中化疗诱导性周围神经病变（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是最常见的剂量限制性不良反应，而乳腺癌化疗所致手足麻木则是CIPN最典型的表现形式^[2]。目前尚无有效缓解手段，临床治疗多结合中药熏洗或活血化瘀类汤剂为主^[3-4]。

中医将乳腺癌化疗所致手足麻木归属于“痹病”“血痹”“厥逆”“麻木”等范畴，病机以“虚、寒、瘀”为主，病位在脾，涉及肝、肾。治疗大法多以温经化瘀通络为主。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》^[5]中提出：“麻，气虚是本，风痰是标，木，死血凝滞于内。”李用梓在《证治汇补》^[6]中认为：“邪之所凑，其气必虚。”而《伤寒论》^[7]中的厥逆理论体系，精准概括了四肢末端失温、失养、麻木、逆冷的核心病机与辨证规律，其中“阴阳气不相顺接”的核心思想，与乳腺癌化疗所致手足麻木高度契合。

1 伤寒厥逆思想的理论内涵

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第337条提出：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”本条为厥逆证的总纲，阐明了厥逆的核心病机与典型症状。机体阳气与阴血运行失常，经络气机阻滞，阳气无法正常布达四肢末端，阴血无法充分濡养筋脉肌肤，导致四肢末梢失去温煦与濡养，进而出现手足逆冷、麻木、疼痛、感觉异常等症状。金代医家成无己在《注解伤寒论》^[8]中云：“阴阳之气，不相连顺，而为厥逆。”清代医家柯琴《伤寒来苏集》^[9]亦言：“厥者，逆也，阴阳之气不相顺接，逆而不行，故手足逆冷。”进一步阐释了气机逆乱、阴阳交接失常是厥逆发病的核心环节，强调病位在四肢经络，病性以本虚标实为主，虚为气血阴阳亏虚，实为寒凝、气滞、血瘀、热郁阻滞^[10]。

从临床实际来看，乳腺癌化疗所致手足麻木的发病，是患者体质因素与化疗药毒共同作用的结果，其病机契合伤寒厥逆理论，具体可分为三个层面：其一，体质本虚，正气不足^[11]。乳腺癌患者多为中年以上女性，长期受情志失调、饮食不节、久病耗伤等因素影响，本身存在肝郁脾虚、气血亏虚、冲任失调、阳气不足等。《外科正宗》^[12]言乳腺癌由“忧思郁结，肝气郁结，脾气亏损”所致，机体正气亏虚，无法抵御外邪侵袭，为药毒入侵与厥逆发病奠定了基础；其二，药毒攻伐，损伤气血。化疗药物药性峻猛，属中医“大毒之品”，侵入机体后，直伤气血津液，尤其易耗伤肝血与脾胃之气，肝藏血主筋，肝血不足则筋脉失于濡养，出现麻木、感觉迟钝；《医宗必读》中提到：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。”^[13]脾胃为气血生化之源，脾胃受损则气血生化无源，四肢末端气血充盈不足，进一步加重筋脉失养；其三，阳气耗伤，经络阻滞。化疗药毒易伐夺脾肾阳气，肾阳为一身阳气之根，脾阳主运化四肢，脾肾阳气亏虚，则阳气无法温煦四末，同时气血运行无力，易导致寒凝、血瘀、气滞等病理产物阻滞经络，最终导致手足失温失濡，发为麻木、冷痛、逆冷之症^[14]。

2 基于伤寒八厥的辨证分型

《伤寒论》所论“八厥”，是对厥逆证的细化分类，涵盖寒厥、热厥、血厥、气厥、痰厥、水厥、蛔厥、脏厥八大类型，结合乳腺癌化疗所致手足麻木的临床症状、发病阶段与病机特点，该病临床以血厥、寒厥、气厥、热厥四大证型最为常见，痰厥、水厥多为兼夹证，蛔厥与本病无关，脏厥则多属寒厥重症。

2.1 血厥（厥阴血虚寒凝证）

本型为乳腺癌化疗所致手足麻木的最常见证型，多见于化疗中晚期、体质偏虚、化疗周期较长的患者，核心对应《伤寒论》厥阴病血虚寒凝证，原文第351条记载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，是化疗后手足麻木的核心辨证类型^[15]。

化疗药毒直伤肝血，肝血亏虚则无法濡养四肢筋脉，同时阳气受损，寒邪内生，凝滞经脉，导致血行不畅，阴阳气不相顺接，属于“血虚为本，寒凝为标”的本虚标实证。临床症状与化疗后手足麻木表现高度契合：轻症患者表现为双侧手指、脚趾末端麻木，伴蚁行感、感觉减退，触碰冰冷物品后症状加重；中重症患者麻木范围延伸至手掌、足底，伴持续性刺痛、隐痛，夜间静卧时症状尤为明显，甚至影响睡眠，手足皮色偏淡、温度偏低，伴面色少华、唇甲色淡、头晕乏力、心悸多梦，舌淡苔白滑，脉细弱或细欲绝。此类患者无明显畏寒蜷卧、腰膝冷痛等阳虚重症表现，以血虚、寒凝、络阻为核心，区别于单纯寒厥，是临床辨治的重点。

2.2 寒厥（少阴寒化证/脏厥）

本型为厥逆重症，多见于化疗剂量较大、体质极度虚弱、老年乳腺癌患者，或化疗后未及时干预、病情迁延加重的患者，对应《伤寒论》少阴寒化证与脏厥。原文第338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”；第353条记载：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”明确指出寒厥以阳气衰微、阴寒内盛为核心病机。

化疗药毒深侵少阴，直伤肾阳与脾阳，一身阳气极度亏虚，无以温煦四肢百骸，属于“阳虚为本，阴寒内盛”的重证，若进一步发展则为脏厥，属危候。临床症状较血厥更为严重：手足麻木伴重度逆冷，冷感远超血厥，可冷过肘膝，患者自觉手足冰凉如冰，得温则减，遇寒则剧痛难忍，伴手足僵硬、活动不利、行走不稳，同时出现畏寒蜷卧、精神萎靡、腰膝酸软、食欲不振、大便溏薄、小便清长，舌淡胖苔白滑，脉沉微欲绝。此类患者正气大亏，药毒损伤深重，需紧急温阳散寒，挽救阳气，避免病情进一步恶化。

2.3 气厥（阳气内郁证）

本型多见于年轻乳腺癌患者、术后情志失调、焦虑抑郁情绪明显的患者，核心对应《伤寒论》四逆散证病机，虽原文未明确提及气厥，但四逆散所治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。”本质为肝气郁结、阳气内郁、不得外达所致，属于厥逆证中“气滞致厥”的典型类型^[16]。

乳腺癌患者本身存在情志郁结、肝气不舒的基础病机，化疗后身体不适、对病情的恐惧则会进一步加重肝郁气滞，气机阻滞则阳气无法正常布达四肢，阴阳气机逆乱，发为麻木。临床症状具有鲜明特点：手足麻木程度随情绪波动明显变化，心情舒畅时症状减轻，焦虑、生气、抑郁时麻木、憋胀感加重，麻木多局限于指尖，伴手足轻微发凉，无明显冷痛；同时兼见胸胁胀痛、胸闷善太息、嗳气频作、心烦易怒、失眠多梦。舌淡红苔薄白，脉弦。此类患者无明显气血亏虚重症，主要以气机郁滞、阳气内郁为核心，需注重疏肝理气，调畅气机，兼顾扶正。

2.4 热厥（热邪内闭证）

本型为厥逆证中的热证，临床相对少见，多见于体质偏阴虚、化疗后热毒未清的乳腺癌患者，核心对应《伤寒论》第350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”病机为里热壅盛、阳气被遏、不能外达四肢，属于“真热假寒”之厥，需与寒厥、血厥严格区分^[17]。化疗药毒郁而化热，或患者素体阴虚火旺，化疗后耗伤阴液，虚热内生，热邪闭阻经络，阳气被郁于内，无法达于四末，看似手足麻木、微寒，实则里热炽盛。临床症状：手足麻木伴手足心热、局部烧灼感，麻木程度较轻，无明显冷痛，遇热加重；兼见口干口苦、咽喉干燥、心烦失眠、大便干结、小便短黄，舌红苔黄或少苔，脉滑数或细数^[18]。

3 基于厥逆思想的经方辨治策略与临床加减

3.1 养血通脉、温经散寒：当归四逆汤

厥阴为六经之阴尽，主人身四肢末梢，为阴阳气机交接之要道，手足麻木诸疾，多责之于厥阴营血亏虚、寒凝络阻。乳腺癌化疗所致手足麻木，发于药毒攻伐、营血暗耗，病位深踞厥阴，乃气血渐亏、寒邪凝滞、脉络瘀阻日久而成。化疗药毒直伤肝血，阻滞气机，致阴阳之气不相顺接，四肢末梢失于温养，发为厥寒麻木，恰合当归四逆汤主治病机，故为血厥证首选方，临床效验确切^[19]。

《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也；其不仁者，气血少也。”本方病机正合于此。当归甘温入厥阴为君，养血活血、荣养筋脉，填补化疗所耗阴血；桂枝、细辛为臣，温阳通脉、散寒通络，布散阳气达于四末；芍药为佐，养血敛阴、柔肝缓急、调和营卫，防温散伤阴；通草、大枣、炙甘草为佐使，通利脉络、健脾养血，滋气血生化之源。全方共奏养血通脉、温经散寒之效，气血充、阳气布、脉络通，则阴阳顺接，麻木自除。临床加减：麻木甚者加鸡血藤、络石藤通络；刺痛明显加川芎、红花活血；气血亏虚加黄芪、党参益气；失眠加酸枣仁、柏子仁安神。

3.2 回阳救逆、温阳固脱：四逆汤

少阴为六经之根本，主人一身阳气，为元阳潜藏、温煦周身之枢机，四肢厥逆重证，多责之于少阴阳气衰微、阴寒内盛。乳腺癌化疗所致寒厥证，乃药毒峻烈，直犯少阴，伐夺元阳，非轻症可比，此为阳气日渐耗损、阴寒内生弥漫，周身失于温养而成。少阴主水火、司一身之阳，化疗药毒深侵少阴，肾阳大亏，脾阳亦损，阳气无以达于四末，阴阳气不相顺接，遂发为手足厥冷、麻木剧痛之危候，恰合四逆汤温阳救逆之旨，故本方为寒厥、脏厥重症之主方，力挽欲绝之元阳。

《素问·生气通天论》^[20]言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”少阴阳虚，则神疲筋挛、四末失温。方中生附子为君，直入少阴，大补元阳、破散阴寒，回阳救逆，为复阳之要药；干姜为臣，温中健脾、助阳通脉，与附子相伍，脾肾双补，增强温阳散寒之力；炙甘草为佐使，益气补中、缓姜、附峻烈之性，护阴和中，调和诸药，防辛热太过耗伤阴液。全方共奏温肾暖脾、回阳救逆之效，阳气复则阴寒散，四末得温，脉络通畅，厥冷麻木自除。临床加减：阳虚寒盛加肉桂、仙灵脾温补肾阳；血瘀刺痛加当归、桃仁养血活血；便溏纳差加炒白术、茯苓健脾祛湿；神衰欲脱加人参益气固脱，化裁为四逆加人参汤，扶正救逆兼顾。

3.3 疏肝理气、透达阳气：四逆散

少阳为六经之枢机，主人身气机升降出入，为阴阳之气交通转输之要道，气厥麻木诸疾，多责之于少阳枢机不利、肝气郁结、阳气内郁。乳腺癌化疗所致气厥证，本于患者忧思郁结、肝气不舒，复加化疗药毒侵扰，情志与药毒相合，致少阳枢机失司，肝气郁滞不得升发，阳气闭阻于内，不能外达四末，非阳虚、血虚之虚证，乃气机郁滞之实证，恰合四逆散透郁达阳之旨，故本方为气厥证首选之方，调畅气机则阳气自布^[21]。

《素问·举痛论》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”乳腺癌患者久怀忧思，肝气郁结，气阻则阳遏，手足失于阳气温煦，故发麻木、微厥。方中柴胡为君，专入少阳、厥阴二经，疏肝解郁、升发清阳，开泄气机郁滞，复少阳枢机之利；枳实为臣，行气破结、降泄浊滞，与柴胡一升一降，斡旋周身气机，破解阳气内郁之困；芍药为佐，酸甘养阴、养血柔肝，缓肝气之急，防行气药辛燥伤阴，兼顾肝体阴而用阳之性；炙甘草为使，益气补中、调和诸药、缓急止痛，兼顾脾胃后天之本。全方共奏疏肝理气、透达郁阳之效，气机调畅、枢机得利，则阳气外达四末，阴阳气顺接如常，麻木随情志调畅而消减。临床随证加减：肝郁气滞甚者，加郁金、香附，增强疏肝解郁、理气行滞之力；心烦失眠、情志不舒者，加合欢皮、夜交藤，解郁安神、养血宁心；伴体倦乏力、气虚明显者，加黄芪、党参，益气健脾，兼顾正气亏虚；胸胁胀痛、气滞作痛者，加延胡索、川楝子，理气活血、通络止痛^[22]。

3.4 清泻里热、透达阳气：白虎汤

阳明为六经之阖，主人身气分热盛，为阳气宣泄、津液布散之通道，热厥麻木诸疾，多责之于阳明热郁、阳气被遏、不得外达四末^[23]。乳腺癌化疗所致热厥证，非外感邪热直中，乃化疗药毒郁积化火，或患者素体阴虚、虚热内生，热邪壅阻阳明气分，闭遏阳气，致阴阳之气不相顺接，看似手足微寒麻木，实则里热炽盛，属“真热假寒”之候，恰合白虎汤清泻郁热、透达阳气之旨，需严辨寒热，不可妄投温药，以免助火伤阴^[24]。

《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”阳明热盛，则津液耗伤，气机壅滞，阳气内郁不达四末，故出现麻木、烦热。方中石膏辛甘大寒为君，直清阳明气分郁热，辛散透达，使内闭之阳气外达，破解热郁致厥之困；知母苦寒质润为臣，清热泻火、滋阴润燥，既助石膏清泻里热，又滋养化疗所耗阴液，防热盛伤津之弊；粳米、炙甘草甘温平和为佐使，益气养阴、健脾和胃，缓和石膏大寒之性，护固脾胃后天之本，避免寒凉损伤正气。全方共奏清泻里热、生津养阴、透达郁阳之效，里热清、津液复、阳气通，则手足麻木及烦热自除。临床随证加减：阴虚内热甚者，加麦冬、玄参，增强滋阴清热、生津润燥之力；口干舌燥、津液亏虚明显，加天花粉，生津止渴、清热润燥；伴脉络瘀热、刺痛灼热，加丹皮、赤芍，凉血活血、清热通络；心烦失眠、内热扰神，加莲子心，清心泻火、宁心安神。

4 小结

乳腺癌化疗所致手足麻木作为临床高发的化疗剂量限制性不良反应，归属中医“厥逆”范畴，核心病机紧扣《伤寒论》“阴阳气不相顺接”，由乳腺癌患者肝郁脾虚、气血阴阳亏虚的本虚体质，叠加化疗药毒耗血伤阳、阻滞经络的标实因素共同诱发，病位累及四肢经络，与肝、脾、肾相关，病理因素以血虚、阳虚、气滞、寒凝、热郁为主。相较于现代医学单纯营养神经、镇痛的对症干预，临床按血厥、寒厥、气厥、热厥四大核心证型，分别以当归四逆汤、四逆汤、四逆散、白虎汤方证对应施治，酌情加减药物，可兼顾病情轻重与化疗阶段分层干预，希望为临床中医诊疗提供新思路。

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基金资助

吉林省科技发展计划项目(YDZJ202601ZYTS521)