住院患者康复治疗文书书写要点专家共识

摘要

规范的康复治疗文书对于康复临床工作具有重要意义。目前尚无“康复治疗文书书写规范”可供参考，极大影响康复治疗的标准化和同质化进程。制订《住院患者康复治疗文书书写要点专家共识》有助于为康复医疗专业人员提供一个明确、可操作的康复治疗文书书写规范，以促进康复治疗文书的规范化书写。本专家共识从住院患者康复治疗文书的基本原则、基本要素、主要内容3个方面提出规范化建议。康复治疗文书的书写应遵循规范性、全面性、客观性、准确性、及时性、合规性、真实性等原则。基本书写要素应包含初始记录、治疗过程记录和出院记录，建议以主观资料、客观资料、评估和计划（SOAP）病历书写模式作为基本格式。其中初始记录的主观资料应包括主诉、现病史、既往史、社会史、情绪或态度、疼痛和康复期望；初始记录的客观资料应包括基本生命体征、意识状态、精神心理状态，并根据实际情况记录物理治疗、作业治疗、言语与吞咽治疗等评估结果；评估与分析主要包括功能诊断、长期康复目标和短期康复目标；治疗计划应包括治疗内容和其他注意事项。治疗过程记录应包括实施记录和进展记录。出院记录应包括出院诊断、出院康复评定、下一阶段目标、出院指导计划。该专家共识可提升住院患者康复治疗文书的书写质量，促进我国康复治疗临床工作规范化、同质化，为康复治疗的临床和科研工作提供支持和依据。适用于指导综合医院康复科病房、康复医院、社区康养机构病房的康复治疗师进行康复治疗文书的规范化书写。

关键词

康复治疗文书 / 病历书写 / 住院患者 / 书写规范 / 专家共识