临床教学同质化建设探索与实践

Exploration and practice of homogeneous clinical teaching construction

摘要

临床教学的同质化建设是各医学院校及教学基地长期探索的课题。本文主要探讨了在学校临床教学质量同质化保障体系下，作为高校的附属医院，在医院教学管理层面进一步落实和提升临床教学同质化建设进行的探索实践。采取的各项措施取得了良好的成效，为临床教学同质化建设的可持续发展提供参考。

Abstract

The homogenization of clinical teaching has been a long-standing topic of exploration for medical colleges and teaching hospitals. This article primarily discusses, under the quality assurance system of the university for clinical teaching, as the affiliated hospital of university, how to further implement and enhance the construction of homogenized clinical teaching at the hospital teaching management level, and our exploration and practice have achieved good results, providing a reference for the sustainable development of the homogenization of clinical teaching.

关键词

临床教学 / 教学质量 / 教学同质化

Key words

clinical teaching / teaching quality / teaching homogenization

2017年，国务院办公厅发布的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》^［1］中强调了医教协同推进医学教育改革与发展的重要性，提出了加快构建标准化、规范化医学人才培养体系，全面提升人才培养质量的目标。2020年，国务院办公厅发布的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》^［2］中要求夯实高校附属医院医学人才培养主阵地，研究建立医学生临床实践保障政策机制，强化临床实习过程管理，加快以能力为导向的学生考试评价改革。医学教育实践性强，强化临床实践教学，切实提升临床教学质量，对培养高质量的医学人才有重要意义。临床实践教学由大学不同的附属医院或教学医院、多个临床专科、相当数量的临床教师团队共同去完成，如何有效保障教学质量同质化管理一直是各教学任务承担医院共同思考、探索的课题，也是提升医学人才培养质量的一个关键方面。

1 临床教学同质化建设中常见问题

1.1 教学管理及质量保障体系有待完善

临床教学管理具有一定的复杂性，较为常见问题的有以下几个方面：①临床实践教学时间不固定，且带教老师数量多、分布广，教研室及医院教学管理部门对临床带教质量评价难度大。②临床教学周期长，要确保教学的规范性和标准化，需要持续开展多元化的教学评估与反馈，贯穿教学全过程。但在实际实施过程中，教学质量评估存在频率不固定、检查范围有限、参与检查的人员局限于少数教学管理人员或教师、评价反馈落实不到位等问题。③由于临床实践教学阶段学生分配在多个临床科室轮转，各类教学任务和信息下达到临床教研室后，难以及时有效地传达到临床科室、病区或带教老师，一线临床教师与教研室之间存在管理断层，带教老师到教学管理部门的闭环反馈机制有待完善。

1.2 规范化临床考核及评价体系实施困难

中山大学孙逸仙纪念医院作为中山大学的附属医院，通过多年的教学实践，形成了较为完善的临床考核及评价体系，但在实际实施过程中，仍然存在部分评价指标太宽泛，操作性不强，临床教师对考核评价标准的理解、评定存在一定的差异等问题。

1.3 师资队伍建设需进一步加强

临床教师集医、教、研工作于一体，教学投入与教学水平直接影响临床教学质量。带教教师需保证一定程度的稳定性，要求至少完成一个完整的教学周期，一般不可中途进行更换。但大部分临床科室每年会进行更替，安排新的青年教师参与教学，这也符合附属医院青年教师个人教学成长及教学团队建设需求。但不断注入的教学新生力量，如何持续开展教学规范化培训及质控，是一大难题。

临床实习带教老师的教学能力及在不同成长阶段的教学培训需求均存在差异。但在实践中的临床教师培训多为一次性或短期培训，缺乏持续性，培训内容及资源系统性也不足，教师参与积极性不高。

1.4 临床实习基地的教学质量存在差异

中山大学临床实习教学基地包括附属医院与教学医院两类，各附属医院对口管理一定数量的教学医院。中山大学孙逸仙纪念医院实习生需在本院及对口管理的教学医院各完成50%的实习学时数。而附属医院与各教学医院的教学质量参差不齐，但由于各教学医院地域分布较为分散，教学理念、教学条件等不同，开展教学的同质性建设也是一大难题。

2 临床教学质量同质化建设探索

各医学院校、教学基地对于如何提升临床教学质量同质化水平都进行了长期的探索。有研究表明：临床“合理统一的临床实践教学实施方案、办法、指导意见（制度） ”“标准化的临床实践教学大纲”“临床兼职教师任职前参与临床教学规范化培训”“完善的临床实习生或见习生的纪律与管理体制”和“有效统一的临床实践教学效果评价体系”构成了影响临床实践教学效果同质性保障的五大重要因素^［3］。中山大学建立了较为完善的临床教学统筹管理体系，医学部下设的医学教育管理处统筹医科各学院和医院的医学教育工作，推行统一方案、统一大纲、统一教学、统一考试、统一评价的“五个一”全链条管理模式，有效提高了临床教学质量同质化水平。在此基础上，在学校临床教学质量同质化保障体系下，中山大学孙逸仙纪念医院作为高校的附属医院，主要探索了临床教学管理及质量监控、临床教学规范化建设、临床师资培养、数字化教学资源建设这四大方面的院内临床教学质量同质化建设，并采用、参与和借助学校的临床教学同质化措施，使医院教学管理进一步落实和提升。

2.1 完善临床教学管理及质量监控体系

2.1.1 夯实基层教学管理职能

医院在有实习生轮转的病区设立教学区长，消除管理断层，解决了专科或病区教学难以监管的问题，形成“学校医学教育处-医院教学管理部门-临床教研室-病区教学区长”的管理组织体系，确保各类教学相关信息能及时下达到教学一线，顺利落实。教学区长由教学经验丰富的高年资主治及以上职称教师担任，负责安排实习生的病区岗前教育、带教分配、出科考核，细化落实专科的各项教学任务，保障教学管理的通畅性；检查、落实带教老师对实习生医疗文书的批改，操作指导等实践教学活动，如直接带教老师不能完成带教任务，教学区长可以调换老师并记录原因，作为将来教学评定的指标之一^［4］。教学区长制度在提升临床教学质量方面发挥了重要作用。

2.1.2 质量监督贯穿全程

医院设立了本科教学指导委员会，聘任临床教学督导，持续开展临床教学质控听课、教学台账检查、临床考核巡考等教学督查工作，贯穿临床教学各个环节。强化教学管理督查：院领导带队开展教学查房、课程考核抽查，定期开展学生午餐会，增强学生在教学质量监控中的参与度；教学管理部门每月进行2~3次教学巡查，有助于及时发现问题，收集一线教师与学生的意见和反馈，从而采取相应的措施进行改进。坚持学生评教工作在理论课程、见习、实习教学的全覆盖。以评促建，各项质量评价形成“检查-反馈-整改-督查”闭环管理，不断提升临床教学的规范化、同质化水平。

2.1.3 细化教学安排，分类教学

医院综合考虑教学师资层次、教学难度、可操作性等多种因素，进一步细化临床教学安排，采取分类教学。第一类：对于教学病例讨论、教学查房、实习小课、操作指导、教学病历批改等教学活动，其具有较为固定教学频次，带教老师需要根据学生的学情强化临床操作规范，并通过教学创新达到临床思维能力的高阶培养要求。这类临床教学一般由具有教学经验丰富、教学热情较高的高年资主治及高级职称教师承担，并制定明确的教学安排表，有效保障实习教学的有序开展，同质化程度高。同时为低年资教师提供教学观摩学习的机会，方便开展质控听课。第二类：常规带教工作由教学区长指派的青年医师来承担，教学区长进行日常监督和管理。

2.2 强化临床教学规范化建设

统一的教学环节质量标准的实施，也是教学质量同质化的重要保证^［5］。各教学环节的规范化建设应互为支撑。

2.2.1 临床教学规范教学资源建设

中山大学孙逸仙纪念医院在教学方面有着优良的传统和浓厚的氛围，临床教师的教学意识整体较高，乐于学习，善于学习。要做好临床教学的规范建设，就需要有优质的教学资源作为支撑，方便临床教师获取规范化学习资源，在教学实施过程中有章可循。

医院编制了《临床教学活动实施及记录规范》，对集体备课、预讲、教学查房、教学病例讨论、临床技能操作指导、实习小课、医疗文书书写的实施规范及要求、常见问题、记录要求作出明确指引。录制配套教学规范化视频，包括教学查房、教学病例讨论、操作指导等教学活动示范视频，帮助教师进一步理解和掌握实施规范。制作临床技能操作规范视频或微视频，覆盖大纲要求的基本技能操作，可供在不同学习阶段、不同学科的学生学习。临床示范视频有利于学生更直观、更快速、更全面地掌握临床技能操作，也可提高年轻医师的临床带教能力，最终达到促进教学质量同质化的目的^［6］。

从教学实践中选取教学标准化程度高、教学效果好的典型案例，统一制定教学案例书写标准，编制《课程思政案例集》《教学病例讨论案例集》《教学方案设计案例集》等，逐年积累，教学典型案例的大纲覆盖率不断提升，为临床教师提供了丰富的教学范本。

2.2.2 严把教学准入关

教师需取得高校教师资格证书，承担见实习教学的教师还需通过医院的临床教师教学准入培训及考核。让临床教师在承担教学工作时“持证上岗”，从“源头”抓好教学质量的管理^［7］。每学期开学前应开展集体备课，围绕教学大纲，落实教学目标，就教学内容、教学创新策略、课程考核等内容展开讨论，形成统一方案。新教师或老教师上新课均须在教学前完成预讲，经教学督导及同行专家评议后进一步完善，并提交教研室审核通过后方可正式教学。

2.2.3 优化成绩评定标准

进一步明确考核目标，细化各项临床考核评定标准，评价范围不过于宽泛，降低主观性评分，应尽量以学生的具体行为或表现来体现。以内科见习平时成绩评定为例，原平时成绩占比20%，没有具体的评分细则，带教教师根据出勤情况及日常表现进行评分，存在主观性强、成绩没有区分度等问题。改革后，将平时成绩细分为6个部分。①考勤情况（3分）：满勤记3分，迟到或早退一次扣1分，直至扣完；②品德学风（3分）：遵守规章制度，有良好医德医风和团队协作精神；③学习态度（3分）：学习态度端正、积极；④学习内容完成情况（3分）：认真完成老师布置的各项学习任务（如课前预习、病历书写等）并按时提交；⑤临床能力综合评价（5分）：积极参与课堂讨论，临床诊疗思维清晰规范；掌握问诊及查体手法；⑥技能学习（3分）：是否积极主动参加轮科科室的常见操作培训，并熟知操作流程、规范、无菌原则。评定标准优化后，成绩评定更规范、更具操作性，也帮助学生了解成绩是如何评估的，进一步明确学习目标。

2.2.4 统一临床技能考核标准

医院坚持在各类技能考核前开展考官培训会，指导考官了解考核流程，理解评分标准及操作流程，就具体实施问题及评分原则展开讨论，形成一致意见。近年来，学校进一步强化各临床教学基地统一考核工作，通过考官预备会、标准化考核交流研讨会、考后总结会等，专家和考官对技能考试的标准化进行深入细致的讨论，不断完善各学科的考核评分细则，有效提升了各教学医院的同质化水平。

2.3 构建分层递进式临床教师培训体系

《深化新时代教育评价改革总体方案》^［8］中强调要突出教育教学实绩，健全“双师型”教师认定、聘用、考核等评价标准，突出实践技能水平和专业教学能力。由于临床教师在不同阶段的教育教学成长需求是有差异的，因此应根据临床教师的能力素质、不同阶段的岗位胜任力要求实施分层递进式的培训^［9］。同时健全完善教师培训、教学管理、教学资源建设等系列政策措施，为教师教学发展提供制度保障^［10］。

2.3.1 临床带教准入培训

对新带教教师或近两年内未承担临床带教工作的教师进行准入培训。培训以考核为导向，由医院教学名师、教学督导、教学业绩突出的中青年教师组成培训团队，培训内容包括课程思政、临床教学规范、教学改革研究三大板块10~14学时，每年根据教学实际需求调整具体培训内容。完成各项培训内容后均有在线考核，考察教师对教学规范的掌握情况。最后由教研室进行综合考核，形式包括但不限于理论教学预讲、教学查房、教学病例讨论、技能操作指导、病例批改等教学实操。在线考核及教研室综合考核均通过的教师方可承担临床教学任务。

2.3.2 青年教师成长路径及平台建设

围绕教学实践及教学改革中的热点、难点开展教学专题工作坊，至少一个季度一期。多采用模拟或真实教学情境下的教学指导，以及更深入、更细节的教学微技巧指导，更重视青年教师的个体知识建构，引导教师在面对特定的教学情境中的具体问题时，如何进行分析、诊断，通过讨论与交流，并结合自身经验形成解决方案^［9］。

坚持每年举办青年教师授课大赛、临床教师教学能力大赛、教学创新比赛，以赛促教，加强交流学习，提升教师教学能力，及时将比赛成果固化，并院内推广。

增加本科临床教学投入，资助青年教师参加校内外教学培训会议、教学研讨或教学交流，资助青年教师发表教学论文，以教学立项形式支持教师积极开展临床实践教学改革研究。

2.3.3 教学激励政策

增加教师教学投入、制定教学激励制度、引导教师提高临床教学能力是提高我国临床教学水平的重要环节^［11］。为鼓励临床教师积极投身医学教育教学工作，医院特别设立多项教育教学奖，并在职称晋升方面给予政策倾斜：①设立“逸仙教育系列奖教金”，表彰长期坚守在医教研一线，忠诚医学及教育事业，医德高尚、治学严谨、乐于奉献的名医名师；②设立本科优秀临床教师奖，表彰每年度在一线教学中表现突出的带教教师；③在卫生专业技术职务评聘工作中，由教学管理部门组织本科教学专家委员会审议后，向医院中评委推荐长期坚持在教学一线且教学业绩突出人员优先晋升副高级或高级职称。

2.3.4 对口教学医院师资培养

良好的师资是临床教学质量的保证^［12］。中山大学的实习生需在教学医院完成50%的临床轮转。除学校的统一师资培训外，附属医院对各负责片区的教学医院还需进行帮扶指导。由于各教学医院的地域分布较散，中山大学孙逸仙纪念医院充分利用在线平台，将各教学医院的骨干教师纳入师资培训计划，完成线上培训及考核可获得培训学时证明。接收各教学医院临床教学管理人员进修，指导其开展教学制度建设、教学实施规范建设、师资培养工作。

2.4 数字化教学资源建设

建设优质数字教学课程群及资源库，促进医院教学资源的共享和高效利用，包括但不限于教材、课件、视频讲座等内容的数字化处理，以及在线开放课程、虚拟仿真实验课程、虚拟现实、人工智能等教学场景的开发和应用。教学资源的数字化建设，一方面为临床教师提供了学习的范本；另一方面，不同教学基地的学生可通过优质在线教学资源进行自主学习。实习学生认为在线学习平台的使用，可以帮助其回忆重要知识点，理解新信息，提高学习效果^［13］。同时减少教学的区域性差异，提高临床教学同质化水平。

3 实习生成绩分析

将2018级98名临床五年制专业实习生采用数字表法随机分为附属医院组和教学医院组，每组49名。附属医院组先完成教学医院的24周实习，随后整组进行院间轮换，在附属医院完成剩余24周实习。教学医院组轮转顺序则相反。两组实习生的48周临床实习轮转科室一致，轮科结束后由中山大学孙逸仙纪念医院集中进行临床技能强化训练，并统一参加学校的毕业综合考试。对两组实习生的技能考试成绩和毕业综合考试成绩使用SPSS 26.0对数据进行t检验。成绩分析结果：附属医院组和教学医院组的实习生技能考试、毕业综合考试成绩平均值均达到75分以上，两组学生间平均成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），且两组考试合格率均为100%（表1）。说明附属医院和教学医院临床实践教学质量较好，学生及格率高，教学水平呈现同质化。

医院建立了完善的教学管理及实施的规范化体系，建设了一支富有教学热情、结构合理、教学水平高的临床师资队伍，对口指导的教学医院教学水平稳步提升。临床教师积极开展教学改革，取得了丰硕的成果。近5年获国家级教学成果奖1项，国家级一流课程1门，省级教学成果奖2项，校级教学成果奖10项，发表教学论文84篇。

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