以问题为导向的基层医疗机构超声专业住院医师培养与探索

Problem-oriented training of ultrasound residents in primary care institutions

摘要

超声医学专业住院医师的培训总体目标是以六大核心胜任力为导向，培养具有良好的职业素养、专业能力、病人管理、沟通合作、教学能力和学习能力，能够独立、规范地从事临床常见病多发病诊疗工作的超声医师。超声医学专业住培学员来源有多个层次，其中基层医疗机构委派的住院医师培养需求及目标有其自身特点，本文旨在探索有针对性培养基层医院来源的住院医师，使其将来在基层工作岗位中更好地发挥应有的作用。

Abstract

The overall goal of training ultrasound residents is to cultivate professionals with good professional ethics, professional competence, patient management skills, communication and cooperation skills, teaching ability, and learning ability, who can independently engage in the standardized diagnosis and treatment of common clinical diseases as ultrasound physicians. Ultrasound residents come from a variety of sources, among which the training needs and goals of residents assigned by primary care institutions have their own characteristics. The purpose of this paper is to explore the targeted training of residents from primary care hospitals, so as to enable them to better play their due roles in the future in primary care positions.

关键词

超声医学 / 基层医院 / 住院医师规范化培训

Key words

ultrasound medicine / primary care institutions / standardized training for residents

住院医师规范化培训（以下简称住陪）是医学专业毕业后继续教育的重要组成部分及医学人才培养的必经阶段和重要途径^［1］。超声专业的住院医师通常在大学期间接受了较为系统的超声医学知识和技术培训，但在实际临床工作中依然会面临一些问题^［2-3］。超声医学科的特点如下：首先超声技术的应用范围非常广泛，涉及到多个临床领域，如妇产科、心脏病学、肿瘤学等。因此，超声专业住院医师需要具备跨学科的知识和技能，以便能够适应不同临床科室的工作需求。其次，超声技术的发展日新月异，新的技术和设备不断涌现，超声专业住院医师需要不断更新自己的知识和技能，以跟上行业的发展^［4］。住陪为超声专业的住院医师成长提出了必要的培养需求。在目前的住院医师培训生源体系中，有来自不同级别医疗机构的住院医师，其中有相当大的比例是来自基层医疗机构，对于基层医疗机构住院医师的培养目标和方法上应体现其特点，才能使其将来在基层工作岗位中更好地发挥应有的作用。

1 基层医疗机构超声检查特点及住院医师存在的问题

自2017年超声医学科独立成为住培专业基地以来，天津市第三中心医院超声基地（简称基地）共招收住培医师44人，其中23人来自基层医疗机构，占比52.3%。

1.1 基层医疗机构超声检查特点

结合当地的医疗环境及政策因素，调查分析发现基层医疗机构超声检查具有以下特点。①可进行基本超声检查：基层医院超声专业主要提供基本的超声检查服务，如腹部超声、甲状腺超声、乳腺超声等，这些检查可以早期发现一些常见疾病。②基于社区需求定制服务：基层医院超声专业通常会根据当地居民的需求和疾病特点，调整服务项目和技术水平。可能会增加或改进某些特殊超声检查项目，以满足当地居民的需求，如儿童超声、孕产妇超声等。③提供便捷的服务：基层医院超声检查具有便捷性。基层医院通常靠近市民居住区，居民可以方便地前往接受超声检查。

1.2 基层医疗机构超声住院医师存在的问题

结合基层医疗机构的以上特点，在进行住培过程中也发现来自基层医院超声住院医师存在相应的问题。

1.2.1 专业知识缺乏

基层医院超声住院医师往往缺乏系统、全面的医学知识和相关学科知识。这主要是由于住院医师培训制度的不完善和培训质量的不稳定造成的。此外，基层医院往往缺乏高素质的师资力量和教学资源，导致住院医师在学习过程中难以获取全面的医学知识。

1.2.2 技术水平较低

基层医院超声设备的性能和技术水平相对较低，加上住院医师的技术水平有限，往往导致诊断结果不准确或不可靠。此外，住院医师在操作超声设备时可能存在不规范、不熟练等问题，不仅影响诊断结果，还可能给患者就诊带来不必要的困扰。

1.2.3 临床经验不足

基层医院超声住院医师往往在临床实践中缺乏经验，对于疾病的诊断和治疗缺乏深入的了解。这主要是因为住院医师在基层医院的工作量相对较大，且临床后续的治疗以及病例随访较难实施，难以对诊断结果进行反馈，从而不能积累足够的临床经验。

1.2.4 医学影像诊断思维欠缺

医学影像诊断思维是超声诊断的关键之一，然而基层医院超声住院医师往往缺乏这种思维。这主要是因为住院医师在诊断过程中过于依赖超声图像，而忽略了患者的病史、体征等其他临床信息。

1.2.5 超声检查规范不熟悉

基层医院超声住院医师往往对超声检查的规范和流程不熟悉，导致检查不规范、操作不标准等问题。这不仅影响诊断结果的准确性，还可能给诊疗带来安全隐患。

1.2.6 职业素养和医患沟通能力不足

基层医院超声住院医师在工作中接触患者范围广，疾病种类多，医生常常需面对复杂的医患关系，常常需要处理综合医学伦理和法律问题，如患者隐私保护、医疗纠纷等。基层医院住院医师普遍缺乏正确处理相应问题的能力^［5］。

2 以问题为导向的基层住院医师培养模式

针对基层住院医师存在的问题，基地在住院医师培养上提出了以问题为导向的培养模式。根据年度结构化临床考试成绩进行对照，结果表明基层住院医师考核成绩明显提升。

2.1 加强超声基层医院住院医师理论基础和实践技能的培训

不同于以往从临床需求出发安排理论学习课程的方式，基地建立系统的超声理论培训课程，除了按照《医学超声影像学》等基础教材的大纲要求为住培医师安排课程以外，注重包括解剖学、生理学、病理学等理论基础内容的学习。提出超声专业学员培养途径、教学方案和内容，并总结各种教学途径中的有效技巧^［6］。基地每周固定时间安排基地带教老师进行理论授课，年度累计授课时间达49学时，使学员系统全面地掌握超声医学专业检查所涉及的疾病种类。在理论授课结束后，以调查问卷的形式，及时进行学习效果的反馈和评估，检验住院医师对所学知识的掌握情况，并及时给予反馈和指导。系统理论培训课程实施后，调查问卷显示住培学员学习满意度提升，临床思维考站成绩变化可以表明基层住院医师掌握理论知识的全面性和系统性得到明显提升。

结合临床工作实践，以往以诊疗工作为依托的操作带教模式，病例、病种有很大随机性，患者声窗条件差别很大，造成不同学员间技术水平差距较大，特别是基础差的基层住院医师，操作技能水平提升较慢。针对上述问题，基地组织各专业组长集中开展超声操作技能培训，包括浅表超声、血管超声、腹部超声、心脏超声、妇产科超声标准切面的带教与示范，使每一位学员在同一位带教老师的指导下获得同质化的技能培训，学员在每一专业组培训结束后，依据技能结业考核规范进行分组练习，一周后进行考核，由学员的带教导师进行标准化评分，以检验培训效果。经过两个周期的操作带教及考核，学员的技能操作考试分数提升5%。

2.2 着力提高超声基层医院住院医师的临床思维能力和解决问题的能力

应用以问题为基础（problem-based learning，PBL）的教学法，以教学阅片为主要形式，建立每月1次的例会制度，以住院医师为主体，采取教、学互动的形式，将理论知识与临床病历和病例图像相结合，鼓励住院医师在阅片中主动思考、解决问题。每月1次疑难病例讨论，由指导教师寻找病例，提前1周发布病例的主诉、实验室检查、超声图像资料等信息，给住院医师留有足够的时间进行信息整合、文献查询、分析和思考，组织学员集中对于病例发表自己的诊断和鉴别诊断，并分析依据，最后由指导教师进行总结。对于复杂或疑难的超声病例，进行讨论可以帮助住院医师从多个角度去思考和解决问题，促进年轻医师的经验总结和技能提高。经中期考核及年中考核检验，学员的临床思维考站平均分提升13%。

2.3 建立完善的考核机制，确保基层医院住院医师的培养质量

建立完善的考核机制，包括日常考核、出科考核、年度考核。

2.3.1 因地制宜设置日常考核

日常考核一直是在住培督导检查和执行过程中困扰住培管理层和住培基地教师的一大难题，日常考核的内容和形式目前尚无统一的模式^［7］。基地在总结以往经验及超声专业特点，将日常考核模式确定为学员“每日一记”。每日一记的内容可以是当日跟随带教老师遇到的典型病例、特殊病例、疑难病例的记录；也可以是带教老师针对检查内容提出的问题，学员将问题及答案记录下来，并且在空余时间查阅相关资料，将病例完整诊疗过程补充完整；也可以是学员在自学过程中遇到的问题，通过检索文献、询问带教老师等方式，将解决问题的过程及结果记录。每日一记的笔记本每月底由教学干事收集并检查记录，教学主任定期抽查，评比出优秀笔记，在科室质控会上提出表扬。

2.3.2 依据规范开展出科考核

出科考核参照《住院医师规范化培训内容与标准（2022版）》^［8］制定轮转计划以及对应流程，满足信息化、程序化、规范化，以实现“住培的同质化”为具体目标。出科考核应包括理论考核和技能考核。理论考核依托医学考试系统平台具体实施，由平台根据设置条件自动组卷，超声专业住培学员及非超声专业住培学员根据专业不同设置组卷条件，以区分不同专业病种培训需求。并且采取不同形式实施技能考核：因为超声专业住培学员有针对性性技能操作培训，根据分阶段培训原则，不同的轮转阶段技能操作培训题目由简到难设置。非超声专业住培学员技能考核采取读片的形式，学员根据主诉及简要病史，典型超声图像及实验室检查做出超声诊断，同时在题目设置上也体现出不同专业内容特点。

2.3.3 坚持标准化的年度考核

年度考核的设置目的主要对学员每个年度的培训质量进行评估，并且和本年度住培相关的评优评先挂钩。考核结果作为学员及带教导师年度评估的重要依据之一，并归入学员的培训档案。基地将年度考核分为中期考核和年终考核。年度考核内容包括理论考核及临床实践能力考核，其中理论考核部分依托医学考试系统平台结合超声专业基地《住院医师规范化培训结业考核大纲》的要求，按照百分比从各系统进行随机抽题组卷。临床实践能力考核参照《住院医师规范化培训结业临床实践能力考核标准方案（2022版）超声医学科》，采用客观结构化临床考试（objective and structured clinical examination，OSCE） 技能考核形式（3 站）进行。一方面保证了考试的规范性和同质性，另一方面使学员提前预演结业考核的方式和流程，消除结业考试时的紧张情绪。经过我们基地的系统理论和技能培训方案的实施，学员的2023年度中期考核总成绩较2022年年终考核总成绩提升10%。

2.3.4 全方位进行住院医师阶段性评估

每季度对住院医师进行问卷评估，内容涵盖工作责任心、医患沟通、团结协作等方面，对于住培学员进行全面评估^［9］，及时发现存在问题突出的学员，分析和制定纠正问题的对策（图1）。如针对评估问卷得分较低的项目：临床思维能力、常见疾病诊断及鉴别诊断能力、报告质量数量这3个方面，基地采取加强教学活动的频次以及在教学活动中发挥住院医师的主观能动性，引导住培医师结合超声图像进行鉴别诊断，最终引出正确的超声诊断。由教学质控小组定期对住培医师书写的报告进行质控检查，寻找住院医师报告书写中的错误和疏漏，最终使住院医师能够独立完成规范化报告的书写。

建立奖惩机制，对表现优秀的住院医师给予评优奖励，对表现不佳的住院医师由基地主任、教学主任，带教导师进行多层次的督促和疏导^［10］。

2.4 强化基层医院住院医师的职业道德教育和人文关怀、提升其综合素质和医患沟通能力

超声医学科不同于传统的影像学科室，超声医师需要直接触患者，整个诊疗工作过程都离不开与患者及其家属的沟通^［11］。超声医师面对各年龄段的患者，诊断各系统疾病，所面对的医患沟通场景较为复杂，而且检查工作需独立完成。基层住院医师多数比较年轻且诊断经验有限；病情较复杂或声窗较差患者诊察时间较长；可能涉及隐私部位的暴露；一些特殊的患者群体，如难以配合检查的儿科患者、焦虑的肿瘤患者；特殊或疑难病例需要请上级医师会诊等，这些因素都容易引起患者对住院医师诊断的质疑。

基地将培训重点放在如何树立住院医师的诊断信心及建立正确的医患沟通技巧^［12］。教师在带教过程中，注重教学内容及方法的改革。明确对患者的诊断应该从“人”出发，而不是从“病”出发。以身作则示范人文关怀在具体工作中的体现：注意对患者隐私的保护，如尽可能安排同性别医师检查敏感部位；检查时态度亲切，尽量在自己的专业范围内为患者解答疑问，而不是简单一句“找你主管大夫问去”，回答患者的问题时也尽量用通俗易懂的语言；可疑恶性肿瘤患者避免直接告知病情的等。教育住院医师多站在患者的角度思考，只有通过医患之间相互尊重与相互理解，才能形成医患双方的良性互动，从而使住院医师逐步培养起高尚的医德。加强住院医师的逻辑思维能力，即通过观察超声各切面图像特征，结合大体解剖及层面解、病理及临床医学知识，按正确的思维规律进行思维，对疾病做出正确诊断的能力^［13-15］，树立住院医师诊断信心，使住院医师有自信与患者进行良好的交流^［16］。

通过采用PBL教学法和实践措施，基地的基层住培医师不仅在临床知识及超声技能操作掌握上取得较大进步，连续两年结业考试通过率达到100%。同时也培养了基层住院医师扎实的理论基础、理论结合实践能力以及较强的自学能力，切实提升了基层住院医师住培教学质量和效果，为基层住院医师未来返回基层医疗机构为人民大众提供精准、高效、满意的超声诊疗服务打下了坚实的基础。

3 结 语

基层医疗机构超声专业住培医师培养的首要任务是明确培养目标，了解和发现基层住院医师所处的医疗环境、工作内容和职业技术特点^［17］；其次是根据这些特点制定出针对基层住院医师的培养计划：以超声医学的基础知识、常见疾病的超声表现和诊断标准为理论授课的重点；标准化、系统化、规范化的实践技能操作培训；严格、细致的考核评估体系检验培训效果；职业素养教育及人文关怀培养基层住院医师应对复杂多变的医疗环境。

以问题为导向构建基层医疗机构住培医师培训方案，建立系统化、规范化、结合当地特色的住培体系是建设一支高素质的医疗卫生服务队伍，特别是加强基层卫生医疗能力建设、提高医疗卫生整体服务质量和水平的重要举措。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82371986)

天津市医学重点学科（专科）建设项目(TJYXZDXK-074C)