“清单式培训、积分制管理”模式在骨科住院医师规范化培训中的探索

Application of "checklist training and point-based management" in standardized surgical residency training

摘要

目的 探讨“清单式培训、积分制管理”模式在骨科住院医师规范化培训中的应用的效果。 方法 参照《住院医师规范化培训基地认定标准》和《住院医师规范化培训内容与标准》的骨科培训要求，组织骨科带教老师制定《住院医师规培骨科常见病、多发病清单》和《住院医师规培骨科核心手术操作技术清单》，选取非骨科专业住院医师，依据上述清单进行骨科培训学习和积分统计并进行出科考核（观察组）；采用传统培训方式的住院医师为对照组。最后对两组教学效果包括理论及操作能力考核、教学满意度问卷进行比较。 结果 观察组理论考核成绩平均为（87.3±5.4）分，操作能力考核成绩平均为（78.7±5.3）分；对照组理论成绩平均为（84.5±6.7）分，操作能力成绩平均为（73.8±5.7）分；两组操作能力成绩差异有统计学意义。教学满意度方面，观察组优于对照组。观察组学生自评结果显示诊断与治疗能力提高得分为（7.9±0.7）分，操作能力提高为（7.7±0.7）分，学习兴趣为（8.0±0.6）分，综合评价得分为（8.1±0.7）分。 结论 “清单式培训、积分制管理”模式对提高骨科住院医师掌握骨科常见病和基本手术操作能力起到一定作用。

Abstract

Objective To investigate the practical application of "checklist training and point-based management" in standardized surgical residency training. Methods Following the requirements for orthopedic training in the "Accreditation Standards for Standardized Training Bases for Resident Physicians" and the "Content and Standards for Standardized Training of Resident Physicians", orthopedic teachers were organized to develop the "List of Common and Prevalent Diseases in Orthopedics for Resident Physicians Training" and the "List of Core Surgical Operation Techniques in Orthopedics for Resident Physicians Training". Based on the lists, non-orthopedic residents (observation group) underwent orthopedic training, with their progress and scores recorded for assessment upon completion of the training. Traditional training methods were used as the control group. Finally, the teaching outcomes were compared, including theoretical and practical skill assessments and satisfaction surveys regarding the teaching methods. Results The average theoretical score for the observation group of students was (87.3±5.4) points, and the average practical skill score was (78.7±5.3) points. The average theoretical score for the control group was (84.5±6.7) points, and the average practical skill score was (73.8±5.7) points. There was a statistically significant difference in the practical skill scores between the two groups. In terms of teaching satisfaction, the observation group performed better than the control group. The self-evaluation results of the observation group showed (7.9±0.7) points in diagnostic and treatment abilities, (7.7±0.7) points in practical skills, (8.0±0.6) points in learning interest, and an overall evaluation score of (8.1±0.7) points. Conclusion The "checklist training and point-based management" model plays a certain role in improving orthopedic residents' mastery of common orthopedic diseases and basic surgical operation skills.

关键词

骨科 / 住院医师规范化培训 / 教学

Key words

orthopedics / standardized training for residents / teaching

住院医师规范化培训（简称住培）制度是我国医疗体制改革的重要举措之一，以提高我国住院医师的临床水平和医疗服务质量为宗旨。2013年，国家卫生计生委发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》^［1］标志着住培作为国家制度正式全面启动。目前，首都医科大学专业学位研究生已经将学位教育与住培并轨。住培已成为研究生临床学习的必由之路和重要途径，是保证临床医师均质化、提高医疗质量的治本之策。不仅要求他们掌握本学科的基础理论和专业知识，同时熟练掌握相应学科的临床技能，提高临床工作中分析问题和解决问题的能力。但是，随着医学全球化的发展对住培制度也提出了新的要求，住培也面临一些新的挑战。如有时轮转管理过于“泛化”，没有“以内容为牵引”的学习制度，住培医师变相成为“廉价劳动力”，不能全面掌握相关专业的常见病基本诊治方法和核心手术操作技术。

《住院医师规范化培训基地认定标准》和《住院医师规范化培训内容与标准》（两个标准）也通过不断的更新内容，在推进住培制度建设中起到了关键作用^［2］。在实际工作中，可参照上述“两个标准”开展教学工作，但是其中培训内容并没有十分细化和具体化。本课题设想结合本专业和本单位临床工作实际情况，以“两个标准”中骨科基本要求为准绳，以2021年《国家骨科医学中心设置标准》^［3］中《骨科常见病清单》和《骨科核心手术操作清单》为参照，按照亚专业进行分类，设定权重分值，制定适用本院的《住院医师规培骨科常见病、多发病清单》和《住院医师规培骨科核心手术操作技术清单》。选取非骨科专业住培医师，依据上述清单进入骨科培训学习，轮转结束后进行考核。探索“清单式培训、积分制管理”的培训制度对于提高住培医师掌握骨科常见病和基本手术操作能力的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年2月—2023年2月在首都医科大学附属北京友谊医院骨科进行规范化培训的非骨科专业住院医师为观察组，采用“清单式培训、积分制管理”教学模式；2021年1月—2022年1月采用传统教学模式已完成骨科轮转的住院医师为对照组，两组均包括“5+3”长学制研究生和统招硕士研究生。纳入标准：①长学制6~8年级和应届统招硕士1~3年级非骨科专业研究生；②除实习期外，既往无骨科工作经验；③能自主完成相关考核评分；④对本研究配合。排除标准：①表达能力较差、对研究有抵触情绪者；②研究生已毕业的住院医师；③骨科轮转时长小于3个月者。其中观察组男22名、女4名，年龄（21.80±0.63）岁，其中长学制研究生12名，统招硕士研究生14名；对照组男25名、女4名，年龄（21.90±0.56）岁，其中长学制13名，统招硕士16名。两组学生在性别、年龄等各方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

“清单式培训、积分制管理”住院医师规范化培训模式流程图见图1。以“两个标准”中骨科培训细则为框架，参照2021年《国家骨科医学中心设置标准》中《骨科常见病清单》和《骨科核心手术操作清单》，组织关节、创伤、脊柱副主任医师级别以上教师成立清单编写组。对相关疾病及操作技术进行分级归类，制定适合住培医师使用的《住院医师规培骨科常见病、多发病清单》和《住院医师规培骨科核心手术操作技术清单》。每种疾病和手术设定权重分值（1~2分）。观察组要求学生依据上述清单进入骨科关节、创伤、脊柱3个专业组进行培训学习。每个学生在每个专业组都需要管理一定数量的患者，并参与一定量的手术，每个患者和参与的手术按照设定的权重和分值赋值，出组标准为达到亚专业患者管理和手术单项分值要求，同时满足各专业组出科总分（30分）。如在关节专业组轮转既要满足总分30分的要求，又要满足各亚专业组：运动医学（10分）、人工关节外科（10分）、足踝外科（10分）等要求。出科要求既要满足总分（90分）要求，又要满足各专业组（30分）的要求。研究者与关节、创伤、脊柱各专业一名骨干临床教师组成管理小组，督促住培医师及时完成学习并填写学习记录。

对照组为上一年度已采用传统教学模式完成骨科住培的医师，收集其出科考核成绩及满意度数据，并对两组教学模式进行效果评价。

1.3 评价方法

本次教学改革研究对教学效果的评估包括理论及操作能力考核、教学满意度问卷以及学生自评3个部分。理论考核部分为骨科常见疾病的诊断及治疗知识，操作部分考核包括手术操作理论考核及实际操作，实际操作包括为常见部位骨折的手法复位和石膏外固定、四肢外伤的清创、缝合以及术后切口换药等操作。

教学满意度问卷满分为100分，分为非常满意（80～100分）、满意（60～79分）、不满意（60分以下）3个等级。自评以问卷形式进行，包括诊断与治疗能力提高、操作能力提高、学习兴趣、综合评价四部分，每项10分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）［n（%）］表示，采用χ ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 考核成绩比较

观察组理论考核成绩平均为（87.3±5.4）分，操作能力考核成绩平均为（78.7±5.3）分。对照组理论考核成绩平均为（84.5±6.7）分，操作能力考核成绩平均为（73.8±5.7）分；两组比较，理论考核成绩差异无统计学意义（P=0.089），操作能力考核成绩差异有统计学意义（P=0.002）（表1）。

2.2 教学满意度评价结果比较

在教学满意度问卷的得分方面，两组均无不满意者，非常满意和满意率两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 自评结果

观察组中，住院医师自评结果显示诊断与治疗能力提高得分为（7.9±0.7）分，操作能力提高为（7.7±0.7）分，学习兴趣为（8.0±0.6）分，综合评价得分为（8.1±0.7），均显示为较好水平。

3 讨 论

住培经历了百年的探索和推广，目前已被广泛应用于临床医师的培养。北京市于2004年成为卫生部的试点地区，率先在全国开展住培工作，经历了30余年的发展，住院医师规范化培训基本覆盖了各级各类医疗机构。北京友谊医院作为首都医科大学的附属医院，长期承担教学任务，是最早开展住培的基地之一。目前，首都医科大学的长学制本硕连读临床医学专业变为“5+3”一体化培养，即3年住院医师的规培与3年专业硕士合二为一。专业学位研究生为“3+3=3”培训模式，即3年专业学位研究生与3年住培并轨。研究生培养和规范化培训的不断改革，目的是加强医教协同，培养掌握坚实的医学基础理论、基本知识和基本技能的临床医师，使其具备较强的临床思维、实践能力以及一定的科学研究甚至临床教学能力。通过规范化的培训提高临床医师独立、规范地掌握相关专业疾病的诊断和治疗的能力。住培已成为所有专业学位研究生临床学习的必由之路和重要途径，不断地改进住培对于进一步提高研究生的培养质量至关重要。

随着我国住培制度的不断完善和各级医疗机构或培训基地的管理经验的不断积累，住培质量已大幅度提高。通过不断更新与发展，住培制度不断在自我完善，最终形成了目前的“两个标准”。但在临床教学过程中，外科住培还是面临一些问题和挑战：①疾病诊治指南不断更新，技术的迭代，要求我们不断更新培训具体内容；②外科各专业已经细分至亚专科，住院医师需在各亚专业轮转并了解其常见病；③住院医师在培训中需要足够且相对全面的动手机会；④多数住院医师学习较为被动，不利于知识的掌握和能力的提升，需要再细化、量化考核办法激发学习的主观能动性。针对这些实际问题，不同医院、不同科室、不同专业对于住培训模式不断进行改革以求获得良好的教学效果^［4-5］。

作为最早实施住培的国家之一，美国的外科培训计划中，除了核心专业普通外科外，住院医师还必须接受创伤外科、外科重症监护、胸外科、小儿外科和血管外科等方面的培训^［6-7］。一些报告表明美国住院医师轮转普通外科完成的手术种类和手术数量正在减少，胸外科手术、骨科手术和小儿外科手术也出现了类似的手术经验减少趋势。与其他手术数量减少相反的是，腹腔镜的手术显著增加^［8-9］。这就造成住院医师对各项手术操作能力的掌握极不平衡。我国外科住培也存在类似的问题，外科各专业都出现了专业细化、亚专科相对独立、技术交集减少等问题。以骨科为例，在很多医院都已独立出关节、创伤、脊柱专业组，甚至变为独立科室，关节外科当中又出现了运动医学、足踝外科等亚专科，这些亚专科也有发展成独立学科的趋势^［10］。同时，由于疾病谱的变化以及分级诊疗制度的实施，三级甲等医院脊柱外科及关节外科患者病逐渐增多，创伤外科患者逐渐减少。根据目前培养方式，轮转学习的依据是《住院医师规范化培训内容与标准》（2022年版）。此文件中列出的病种较为笼统，规定的学习内容过于泛化，不利于住院医师全面掌握临床知识和技能。如基本要求中指出常见部位骨折和脱位的例数要求，但没有具体哪些骨折和脱位；再如，参加腰椎和颈椎手术有例数要求，但是手术方式没有限定，开放还是微创，前路还是后路。住院医师轮转学习如果参照上述文件规定则病种和手术可能会过于局限。由于没有“以内容为牵引”的学习制度，只是盲目地在某个亚专业轮转学习，可能只参与其中某几种疾病诊治或手术，不能全面掌握骨科常见病的基本诊治方法，不能全面学习和了解骨科核心操作及手术技术。因此各家培训基地也是不断发现问题，解决问题，不断通过改革教学模式、方法提高规范化培训的质量^［11］。本研究中设立的具体疾病和手术、操作的“清单”可涉及到每个亚专业的骨科常见疾病和操作，通过完成“清单”中患者管理要求和不同种类的手术及操作，促使住院医师更加全面地学习和掌握骨科常见疾病的诊治和提高操作能力。

另外，在临床教学实践中发现部分住院医师仍习惯传统的被动学习，主动学习动力不足。本课题通过制定详细的清单，使住院医师以内容为牵引进行主动学习，不仅有助于他们全面地掌握骨科常见病和提高骨科基本操作能力，并且可以提高他们的积极性和学习兴趣。通过积分制管理，变被动为主动，引导学生通过管理不同亚专业患者，参与不同亚专业手术完成积分要求，从而顺利完成出科要求。本次调查结果显示住院医师观察组的满意度高于对照组，说明合理的教学模式变化可以有效激发住院医师的学习积极性和参与感，提高临床教学的满意度。

同时，本次教学改革研究中也存在一些问题：①两个清单内容较多，有些分值设置仍待细化和合理化；②学生轮转时间不同，分值要求应该根据时间相应增减；③有些手术数量较少，可以通过既往视频资料加以学习。这些问题将在以后的教学工作中加以改进，并根据同学反映的问题对清单作进一步修订。总之，连接“健康中国”和“教育强国”两大战略的纽带就是医学教育，新时代的医学教育核心目标就是通过不断地改革发展、自我完善，培养出有良好职业素养和专业能力的合格临床医师。只有切实加强和细化规范化培训的管理以及住院医师培养模式不断改革，才能有助于提高住培的质量。

参考文献

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基金资助

首都医科大学2022年教学改革研究课题:“清单式培训、积分制管理”的外科住院医师培训模式研究(2022JYY171)