蝶腭神经节穿刺技术教学培训模式探索

Exploration of training pattern for sphenopalatine ganglion puncture technique

摘要

目的 探索一种理想的以解剖定位为基础的蝶腭神经节穿刺技术（sphenopalatine ganglion puncture，SPGP）教学培训模式。 方法 选取2017年4月—2021年10月在首都医科大学附属北京安贞医院疼痛科学习的54名进修医生为研究对象，培训时长为1周，培训内容包括理论教学、模拟操作和临床实践3个部分。培训结束后进行理论知识和临床实践考核，通过问卷调查的形式调查这些医生对教学的满意度。后期电话回访，调查其培训后1年内和2年内独立开展SPGP技术的情况。 结果 所有进修医生均通过了理论知识和临床实践考核，理论知识平均分为（84.7±5.1）分，临床实践平均分为（82.9±5.0）分。31.5%的医生认为收益最大的培训内容为理论教学，29.6%医生认为受益最大的培训内容为模拟操作，38.9%的医生认为收益最大的培训内容为临床实践。77.8%的医生对培训模式非常满意，22.2%的医生对培训模式基本满意。83.3%的医生有信心独立开展SPGP技术。培训后第1年和第2年，分别有47名和49名医生开展了SPGP技术，且培训后2年内201～300例的开展率高于培训后1年，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 学生对本中心开展的SPGP教学培训模式满意度较高；该教学培训模式可明显提升学生的理论知识和临床实践操作能力，便于其学成后顺利开展。

Abstract

Objective To explore an ideal training pattern of sphenopalatine ganglion puncture technique (SPGP) based on anatomical structure. Methods A total of 54 trainee doctors finished one-week training for SPGP in Pain Department of Anesthesia Center, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University from April 2017 to October 2021. The training contents included theoretical knowledge teaching, simulation operation and clinical practice. After the training, theoretical knowledge and clinical practice assessments were carried out and the doctors' satisfaction with teaching was investigated by questionnaire survey. The completed SPGP cases in 1 or 2 years were obtained through follow-up. Results All trainee doctors have passed the theoretical knowledge assessment with score (84.7±5.1) and clinical practice assessment with score (82.9±5.0); 17 doctors (31.5%) got the greatest benefit from theoretical knowledge teaching; 16 doctors (29.6%) got the greatest benefit from simulation-based teaching; 21 doctors (38.9%) got the greatest benefit from clinical practice teaching; 42 doctors (77.8%) were satisfied with the training pattern and 12 doctors (22.2%) were generally satisfied with the training pattern. Forty-five doctors (83.3%) were confident to carry out SPGP independently. forty-seven doctors (87.0%) and 49 doctors (90.7%) carried out SPGP within the first and second years after our training respectively. Compared with the first year, the completion rate of 201-300 cases was significantly higher in the second year after training (P＜0.05). Conclusion This training pattern of SPGP in our center has high satisfaction, which can significantly improve their theoretical level and clinical ability of SPGP, so as to facilitate them to successfully carry out this technique.

关键词

蝶腭神经节 / 穿刺 / 教学 / 培训模式 / 模拟培训

Key words

sphenopalatine ganglion / punctures / teaching / training pattern / simulation training

蝶腭神经节治疗是通过针刺、射频或注射局部麻醉药和类固醇激素等药物到蝶腭神经节表面，以刺激或阻滞调理蝶腭神经节，达到治疗头面部疾病的目的。研究^［1-2］表明，蝶腭神经节治疗可以调整局部交感和副交感神经紊乱状态，促使两者平衡状态重建，从而有效治疗偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛等头面部疾病，还可通过改善黏膜充血炎症和腺体分泌而治疗鼻炎、干眼症等^［3-4］。

近年来，随着医学影像学的发展，C型臂X线（C-arm X-ray）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）和超声定位下蝶腭神经节穿刺技术（sphenopalatine ganglion puncture technique，SPGP）逐渐应用于临床^［5-7］。这些技术具有可视化穿刺和精准定位优势，可降低神经和血管损伤的风险，增加治疗的安全性，但是因操作时间延长且步骤繁琐而不利于普遍开展，另外，有些医院因为规模和费用的限制而无法提供相应的影像引导穿刺设备。本研究旨在阐述首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心（以下简称中心）的SPGP培训流程，探索该教学模式的应用效果，以期为制定规范化SPGP培训模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年4月—2021年10月在首都医科大学附属北京安贞医院疼痛科学习的54名进修医生为研究对象，其中男性45名、女性9名。年龄为30～35岁13名，36～40岁25名，41～45岁11名，46～50岁3名，≥51岁2名；职称为住院医师3名，主治医师28名，副主任医师22名，主任医师1名；所处科室为疼痛科25名，中医科10名，康复理疗科8名，麻醉科5名，骨科5名，介入科1名；来自一级医院8名，二级医院17名，三级医院29名。

1.2 培训模式

SPGP培训时长为1周，培训内容包括理论教学、模拟操作和临床实践3个部分。采用基于讲授的学习法（lecture-based learning，LBL）、基于案例的学习法（case-based learning，CBL）和以问题为导向的学习法（problem-based learning，PBL）^［8-9］为中心的联合教学方式。

1.2.1 理论教学

课堂讲授的主要内容包括：翼腭窝和蝶腭神经节的相关解剖；蝶腭神经节治疗的作用机制、适应证和禁忌证；SPGP体表定位、针具选择、操作过程、技术操作要领及并发症的防治；头面部神经痛的临床表现、体格检查、鉴别诊断及治疗进展；鼻炎及鼻窦炎的临床分型、体格检查、鉴别诊断及治疗等。课堂讲授结束后，采用CBL教学法让进修医生讨论相关临床病例。讨论结束后，教师对讨论内容归纳总结，讲解该病例诊断依据以及不同治疗方案可能产生的预期效果、在临床实践中应如何权衡利弊以做出合理选择，并深入探讨SPGP对于该病例的治疗效果。

在讲解翼腭窝的解剖时，指导进修医生在手机上安装3D人体解剖软件，向其讲解如何逐层显示解剖结构；采用医学教学彩色人体头颅模型观察翼腭窝的结构；采用真人模型B超扫描观察翼腭窝的动态结构变化。如将低频曲阵探头放置于真人模特的颧弓上，缓慢向下移动，观察冠突、髁突以及翼突外侧板；让模特缓慢张口，可观察到前方冠突逐渐消失不见，深部的上颌骨显露，上颌骨与翼突外侧板构成L形，其拐角间隙处为翼腭窝。

1.2.2 模拟操作

采用干性颅骨标本和带刻度穿刺针进行定位训练。根据李新吾等^［3］方法，经颧骨下缘侧入路，取眶下孔和同侧外耳道孔连线的中点深部5.5 cm处作为穿刺靶点，即翼腭窝内蝶腭神经节所在位置。教师将彩色橡皮泥塞入翼腭窝，固定头颅标本不动，指导学生选择进针点和调整进针方向，并展示穿刺路径上常见的受阻部位（如颧弓、冠突、上颌骨后缘、翼突外侧板或蝶骨颞面）及调针方法。之后采用“扎苹果”练习调针，即在苹果的一个侧面和正面分别用记号笔标记一点模拟眶下孔和同侧外耳道，取两者中点深部5.5 cm为靶点，观察穿刺过程中出现的偏差调整进针方向，体会调针的手感。整个过程以学生操作为主，教师指导为辅。学生随时就操作过程中存在的问题进行提问，教师实时答疑，并及时调整学生的操作手法。

1.2.3 临床实践

学生在带教教师的一对一指导下独立进行10例SPGP的临床实践，包括体位、定穿刺点、面部消毒、进针方向、诱发针感、如何调针、拔针及并发症处理。操作结束后，采用CBL和PBL教学法让进修医生针对本病例操作过程中遇到的问题进行讨论，尤其是进针受阻原因及针刺方向的调整，教师对讨论内容归纳总结，解答问题，并分析该病例操作成功或不成功的原因，总结SPGP操作的经验和教训。

1.3 教学评价

1.3.1 教学效果评价

教学结束后，对培训医生进行SPGP理论知识和临床实践考核，满分均为100分，90～100分为优秀，80～89分为良好，60～79分为及格，<60分为不及格。理论知识考查点包括适应证和禁忌证的掌握（20分）、解剖基础（20分）、穿刺入路（20分）、穿刺受阻的原因（20分）、相关并发症及处理方式（20分）。临床实践考查点包括操作的规范性（20分）、熟练度（20分）、调针次数（20分）、是否出现异感（20分）及并发症（20分）。

1.3.2 满意度问卷调查

教学结束后，以调查问卷的形式调查参加培训的医生对教学的满意度，具体包含3项：①您认为收益最大的培训内容，包括理论教学、模拟操作和临床实践；②您对培训模式是否满意（其中满分为10分，9～10分为很满意；6～8分为基本满意；＜6分为不满意）；③您是否有信心独立开展SPGP，包括是、否、不确定。

1.3.3 培训后第1年和第2年SPGP开展情况调查

分别于培训后第1年和第2年，对培训医生进行电话回访，调查其独立开展SPGP 1～100例、101～200例、201～300例、＞300例的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（百分率）［n（%）］表示，组间比较采用χ ²检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 教学结束后的教学效果评价

教学结束后，所有受培训医生均通过了理论知识考核和临床实践考核，其理论知识平均分为（84.7±5.1）分，良好者为38名，优秀者6名，良好以上者占81.5%。临床实践平均分为（82.9±5.0）分，良好者为31名，优秀者7名，良好以上者占70.4%。临床实践考核中未出现血肿、感染、穿刺针误入鼻腔及眶内等严重并发症。

2.2 教学结束后的满意度问卷调查

教学结束后，31.5%的医生认为受益最大的培训内容为理论教学，29.6%的医生认为受益最大的培训内容为模拟操作，38.9%的医生认为受益最大的培训内容为临床实践教学；77.8%的医生对培训模式非常满意，22.2%的医生对培训模式基本满意；83.3%的医生有信心独立开展SPGP（表1）。

2.3 培训后第1年和第2年SPGP开展情况调查

培训后第1年和第2年，分别有47名（87.0%）和49名（90.7%）进修医生开展了SPGP，培训后2年SPGP 201～300例的开展率高于培训后1年，差异有统计学意义（P＜0.05），甚至有5名医生开展300例以上（表2）。未独立开展SPGP的原因包括病源少、患者信任度差、自信心不足和耗材未采购到位等。

3 讨 论

蝶腭神经节位于头颅前侧深部的翼腭窝内，而翼腭窝深入于翼上颌裂中，其内神经血管丰富，周围毗邻关系复杂，穿刺路径狭窄，未经过系统培训实施SPGP的成功率较低。通常很难从常规解剖标本和图片上直接观察到其空间立体形态和毗邻交通，因此翼腭窝一直是解剖学教学中的重点和难点^［10-11］。

3D解剖软件是一款虚拟的仿真互动学习软件，目前在解剖教学中应用广泛^［12-13］。在理论教学时，教师指导学生使用该软件在手机上放大翼腭窝的结构，显示、隐藏、透明处理翼腭窝的任意部分，以及阅读各结构图片的文字解释，从而明确翼腭窝内蝶腭神经节的毗邻结构，强化学生对解剖理论知识的吸收。课堂教学中还采用彩色人体头颅模型，该模型中的蝶骨、腭骨和上颌骨显示为不同颜色，其围成的翼腭窝漏斗状骨性腔隙非常明显，学生能直观观察到翼腭窝的形态和构成。真人模型B超扫描下，可动态观察张口度与翼腭窝显露的关系，使学生了解冠突过宽过高时适度张口会便于操作。教学结束后，31.5%医生认为受益最大的培训内容为理论知识教学，说明这些更直观的教具能够促进学生对抽象翼腭窝解剖知识的理解，提高学习兴趣。

研究^［14］显示，教学培训可通过LBL＋CBL教学、医学模型训练、临床实践等方式来提高基层医务工作者慢性腰腿痛的临床诊疗能力。本研究也采用了同样的培训模式。这种“理论-模拟-实践”相联合的教学模式来源于拉斯卡教学模式，即将学习刺激分为呈现、实践、发现和强化四个层次^［15］。在理论教学中，一方面通过课堂授课向学生传授理论知识；另一方面通过临床病例，以学生提问为主和教师反馈为辅的形式探讨诊治方法，强化课堂所学知识，提升临床诊疗思维，体现了“呈现、发现”两种教学模式的结合。SPGP操作的难点在于进针方向的把控，除了在干性颅骨标本上反复练习穿刺操作并模拟演示穿刺受阻的常见部位及进针深度，本中心还采用“扎苹果”的训练方式，帮助学生体会进针角度、穿刺路径和靶点这三者的关系。这两种模拟教学方式对于操作能力的获取比传统教学更有效^［16］，可有效避免直接在患者身上进行穿刺带来的医疗风险，也属于“实践”的教学模式，本研究中有29.6%的医生认为从模拟操作培训中获益最多。在临床实践中，中心采用一对一的指导方式，对学生在实际操作过程中遇到的进针受阻原因和处理方法，选择适宜的时机与其进行讨论，不断强化并纠正，体现了拉斯卡教学模式中的“强化”教学。本研究结果显示，教学结束后所有受培训医生均通过了理论知识考核和临床实践考核，其中理论成绩良好以上者占81.5%，临床实践成绩良好以上者占70.4%。所有进修医生对培训模式满意，83.3%的医生有信心独立开展SPGP。本研究结果还显示，与培训后1年比较，培训后2年SPGP 201～300例的开展率显著升高，有5名医生开展了300例以上，表明理论教学、模拟操作和临床实践的联合教学模式可明显提升学生的理论水平和临床操作能力，增强了学生独立开展SPGP技术的信心，值得临床应用。

综上所述，中心开展的SPGP教学培训模式将LBL、CBL和PBL优势整合，并引入3D人体解剖软件及超声可视化教学，可帮助学生顺利掌握SPCP操作技术，使其完成培训后顺利开展。后续我们将持续关注教学培训模式中存在的问题，充分利用现有教学资源和互联网资源，对教学模式进行进一步的改进。

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基金资助

国家自然科学基金面上项目(61875141)