医学人文实践在传染病临床教学中的融入与效果评价

Integration and effect evaluation of medical humanistic practice in infectious diseases clinical education

摘要

目的 观察将医学人文实践应用于医学生传染病临床教学的效果，探讨其在提升医学生共情能力及专业素养方面的价值。 方法 选取2023年1—12月期间接受首都医科大学传染病学课程临床见习的2个班共80名学生，每班按照1∶1随机分成试验组和对照组，试验组在传染病临床教学中加入医学人文实践新教学方法，对照组采取传统教学方法，两组教学前后进行杰斐逊共情量表调查评分、人文实践考核以及传染病学考核成绩比较。 结果 教学结束后，试验组学生的人文实践考核［（6.89±0.68）分 vs （5.80±0.64）分，P<0.001］、杰斐逊共情量表评分［（113.00±16.25）分 vs （104.97±10.04）分，P=0.030］均显著高于对照组；在问诊与体格检查［（95.20±2.09）分 vs （90.52±6.43）分，P<0.001］、病历书写［（95.30±2.12）分 vs （89.27±4.13）分，P<0.001］以及以问题为基础的教学［（97.57±0.67）分 vs （96.77±1.27）分，P=0.001］考核中试验组学生的得分显著高于对照组。 结论 医学人文实践融入传染病临床教学中可有效提高医学生的共情能力以及临床实践能力，是提升传染病学教学质量的有效途径。

Abstract

Objective To observe the effectiveness of applying medical humanistic practice in the clinical teaching of infectious diseases for medical students, and to explore its value in improving students' empathy ability and professional literacy. Methods A total of 80 students of Capital Medical University from January 2023 to December 2023 were selected from 2 classes for clinical internship of infectious diseases, including 40 students in each class. Each class was randomly divided into an observation group and a control group at a ratio of 1∶1. The practice of medical humanities was integrated into the clinical teaching of epidemiology as a new teaching method for the observation group, while the control group only adopted the traditional teaching method. The Jefferson Empathy Scale scores, humanities practice assessment results, and infectious diseases examination scores were compared between the two groups before and after teaching. Results After teaching, the observation group had significantly higher humanities practice assessment scores [(6.89±0.68) point vs (5.80 ± 0.64) point, P<0.001)] and Jefferson Scale of Empathy scores [(113.00±16.25) points vs (104.97±10.04) points, P=0.030) ]than the control group. The observation group also achieved significantly higher scores in history taking and physical examination [(95.20 ± 2.09) points vs 90.52 ± 6.43) points, P<0.001 ], medical record writing [(95.30 ± 2.12) points vs (89.27 ± 4.13) points, P<0.001)], and problem-based learning assessment[ (97.57 ± 0.67) points vs (96.77 ± 1.27) point, P=0.001)]. Conclusion Integrating medical humanistic practice into clinical teaching of infectious diseases can improve medical students' empathic capacity and clinical practice ability, and is an effective approach to enhancing the teaching quality of infectious diseases.

关键词

教育 / 医学人文 / 传染病学 / 临床实践 / 共情能力

Key words

education / medical humanities / infectious diseases / clinical practice / empathic ability

医学教育中医学人文教育是不可或缺的教育内容之一，尤其是在临床实践教学上，医学人文的融入一方面可以让医学生更好地掌握专业理论知识，另一方面可以帮助他们更顺利地向临床医生转变^［1-2］。目前许多临床学科已经开始进行人文医学融入临床实践的探索且效果显著^［3-7］，而传染病学作为医学生必修的医学临床专业课程之一有其特殊性，传染病由于其传染特性易引起公众恐惧心理，给患病者带来受歧视和疏远的心理压力，同时传染病的传播与流行性特点在一定程度上威胁社会的稳定和发展，也需要专科医务人员具备一定的社会历史责任以及敬业奉献的职业精神。因此，对于传染病学教学来说，医学人文的融入显得尤为重要，而利用医院的临床工作环境，在实践中进行医学人文教育是非常有效的途径^［8］。本研究尝试将医学人文实践融入传染病临床教学，通过对照研究，客观评价其教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按照抽样法选取首都医科大学2019级五年制和“5+3”一体化临床医学专业本科生，每班各40人，共80人，于2023年3—10月期间在首都医科大学附属北京佑安医院接受传染病学临床课程及见习，按照计算机简单随机分组的方法将每个班级按1∶1分成试验组和对照组，每组20人。其中试验组男生12名，女生28名，年龄21～23岁，平均（21.58±0.50）岁，对照组男生14名，女生26名，年龄21～23岁，平均（21.75±0.85）岁，两组学生一般资料比较差异无有统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

试验组在传染病临床教学中加入医学人文实践的新教学方法，除了传统的传染病教学外，教学中融入人文医学讲师关于人文医学临床实践培训授课、平行病历撰写与点评、病例讨论中加入人文医学有关的主题讨论、临床操作教学中人文关爱示范，对照组仅采取传统传染病教学方法，教学时间均为2周，两组教学前后均进行杰斐逊共情量表医学生版（the Jefferson Scale of Medical-Student Version，JSE-S）^［9-10］调查并对两组评分进行比较，最后对两组传染病学考核成绩进行比较分析。

1.2.1 对照组

对照组采用传统教学方法。第1周教师先按照传统教学法进行传染病学理论课授课，第2周临床带教教师带领学生进入病区见习：①带领同学复习理论课授课内容，同时讲授关于病史采集、体格检查及病历书写要点和流程，并进行传染病学典型病例临床教学示范及讲解；②学生观看相关体格检查、操作实例或者视频；③将学生分成3～5人/组对患者进行传染病学典型病例病史采集、体格检查，分析辅助检查结果，确定初步诊断，提出治疗方案，最后撰写完整病历；④带教教师对上述临床实践及病历书写进行指导并纠错；⑤进行教学案例讨论，以常见的传染病为例，学生提前预习，先确定问题并提出问题，组建讨论小组后自主学习，由教师带领课上学生讨论问题并解决问题，之后学生将讨论成果进行展示和评价，教师进行评价和反馈，最后学生需要进行反思和总结。在教学研究结束后，开展对照组学生补充教学，内容包括与试验组学生相同的人文医学实践培训教学。

1.2.2 试验组

试验组采用融入医学人文的教学方法。第1周教师在进行传染病学理论课讲解的同时，增加1学时传染病学临床见习人文实践培训课程，由接受过叙事医学教育的教师或者医学人文讲师协助完成，第2周由临床带教教师带领学生进入病区见习，临床实践内容同对照组，但是融入医学人文实践内容：①人文医学理论教学及示教。进入病区前带教教师先进行理论课的复习以及讲解重点难度，并加入1学时人文医学实践培训，主要内容包括如何进行医患沟通、叙事医学之平行病历撰写等实践内容，选取典型病例的临床教学示范及讲解，主要体现在教学生如何以患者为中心，充分尊重理解患者的需求和感受，尝试进行换位思考，如给学生示范如何以人文的方式与患者进行沟通与交流，如何进行富有同理心的问诊，对患者进行体格检查时如何体现爱伤观念、尊重和维护患者的隐私等。②人文实践融入临床实践。带学生进入病区进行临床实践，将3~4名学生分成一个小组，每组对1名患者进行详细问诊及体格检查同时进行人文沟通交流，问诊时长至少30 min，其中指导学生在问诊前需要与患者进行人文沟通至少5 min，内容包括自我介绍、告知临床实践过程等，取得患者的信任，要求学生衣着整洁、充满自信、态度亲切、言语礼貌，过程中要求全程使用具有人文关怀的用语10次以上，在询问患者病史等疾病信息的同时，也要注意了解患者经济、家庭、教育程度、生活方式与习惯等信息。此外指导学生在询问病史时要专业且耐心，富有同理心，在问诊及查体时要时刻注意患者的感受，如测量血压结束后，为患者整理好衣袖；天冷时对患者进行听诊，预先温暖听诊器胸件，避免患者因寒冷产生不适；在问诊结束后，指导学生表达对患者配合教学的感谢。③临床实践后人文反思。学生在问诊查体结束后在撰写病历报告同时指导学生完成一份平行病历撰写。④人文医学讨论。指导学生在临床实践后的进行病例讨论，要求同时加入一项与该病例相关的医学人文主题进行讨论和展示，如生与死、癌症幸存、戒烟、药物成瘾、临终关怀、女性健康等。

1.3 观察指标

1.3.1 医学人文实践能力考核

（1）客观效果评价。由临床带教教师及人文医学讲师共同参与考核，总成绩10分，考核内容包括：对患者问诊及体格检查前后是否有充分解释说明，尊重患者因素，态度言语是否得当；问诊中是否有良好的沟通能力；体格检查及操作方法是否规范轻柔，具有人文关怀。

（2）主观效果评价。在传染病教学开始前以及结束后1周内，对试验组和对照组两组同学分别进行共情能力测试，应用中文版JSE-S测量共情能力评分量表，评分采用Likert7级评分法计分，正向计分条目10个，反向计分条目10个，满分为140分，得分越高，反应共情能力越强。具体条目：JSE-S-1医生对患者及其家属情绪的理解对（药物/手术）治疗效果有帮助；JSE-S-2医生对患者感同身受可以使患者感觉更好一些；JSE-S-3对医生而言站在患者的角度进行思考是一件很容易的事情；JSE-S-4在医生和患者的关系中，了解患者的肢体语言和口语沟通同样重要；JSE-S-5医生的幽默感有助于患者得到更好的临床治疗效果；JSE-S-6由于每个人的思维、价值观都不同，所以很难从患者的角度看待问题；JSE-S-7在病史询问过程中，注意患者的情绪变化很重要；JSE-S-8关注患者的个人经历与治疗结果有关系；JSE-S-9在提供医疗服务时，应该尝试站在患者的立场上考虑问题；JSE-S-10医生对患者感同身受，患者就会觉得治疗是有效的；JSE-S-11疾病只能以药物或者手术治疗，因此与患者建立感情对于治疗有明确的好处；JSE-S-12询问患者日常生活发生的事情对了解躯体症状主诉很有作用；JSE-S-13医生应该关注患者所显露的肢体语言或非语言线索，以便了解患者内心的想法及变化；JSE-S-14我认为情感在疾病的治疗中有作用；JSE-S-15共情是一种治疗技巧，缺乏共情将难以成为一名成功的医生；JSE-S-16在医患关系中，了解患者及家属的情绪状态是一个很重要的因素；JSE-S-17为了提供更好的医疗服务，医生应该尝试从病患角度考虑问题；JSE-S-18医生应该允许自己被患者与其家属间强烈的情感关系所打动；JSE-S-19我喜欢阅读与医疗无关的文学或艺术方面的书籍；JSE-S-20我相信共情是治疗过程中的一项重要因素。

1.3.2 传染病学专业考核

在临床教学结束后，根据传染病学教学大纲制定的考核标准进行考核，其中临床实践考核占30%，包括临床操作技能（5%）、问诊与体格检查（5%）、病历书写（5%）、以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）考核（15%）、理论考核（60%），另外平时成绩及考勤占10%，临床实践考核由本院病区3名教师分别进行考核评分，最后的理论考核统一由本院教育处组织闭卷考核，考核综合核算最终总分100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行处理分析。计量资料服从正态分布采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验以及配对t检验；计数资料用例数（百分比）［n（%）］表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生医学人文实践能力考核比较

在客观考核评价方面，两组学生均接受人文实践考核，试验组成绩显著高于对照组［（6.89±0.68） vs （5.80±0.64）分］，差异有统计学意义（P<0.001）；同时，在主观考核评价方面，通过JSE-S评分，发现对照组学生在教学后总分较教学前［（113.00±16.25） vs （104.97±10.04）分］有显著提高，差异有统计学意义（P=0.030）（表1），而对照组教学前后无显著提高。进一步分析JSE-S条目，可以看到，条目JSE-S-5（医生的幽默感）、JSE-S-10（医生对患者感同身受）、JSE-S-13（关注患者所显露的肢体语言或非语言线索）、JSE-S-15 （共情决定医生的成功）、JSE-S-16 （了解患者及家属的情绪状态）、JSE-S-17（从病患角度考虑问题）、JSE-S-20（共情有利患者治疗）得到学生认同，评分在教学后有明显提升，差异均有统计学意义（P均<0.05）（表2）。

2.2 两组学生传染病学专业考核比较

试验组传染病学专业考核总成绩为（82.02±4.69）分，对照组为（80.07±4.16）分，两组学生成绩差异无统计学意义（P>0.05），但是本研究发现在临床实践考核的问诊与体格检查、病历书写以及PBL教学3项考核中，试验组学生的得分显著高于对照组，且差异有统计学意义（P均<0.05）（表3）。

3 讨 论

3.1 医学人文辅助教学模式的研究意义

本次教学研究旨在探索将医学人文实践融入医学生传染病临床教学的实践中的作用，培养医学生在临床实践中通过理论联系实际，专业知识与人文知识相辅相成，提升医学人文的意识，让枯燥的传染病专业学习生动鲜活起来，达到进一步提升专业课程的成绩为目的^［11］。目前，医学人文实践课程极少有医学院校开展，所以尽管本研究样本量较小，故尽管本研究样本量有限，但对于推动医学人文教学领域的发展仍具有积极的探索意义。

3.2 医学人文辅助教学模式的效果评估

从本次研究中可以观察到，在临床教学过程中融入医学人文实践培训，对于刚接触临床真实患者的医学生来说有着很强的实操性，一方面缓解了初入临床与患者沟通的紧张心理，能够更顺畅地与患者交流，更优质地完成临床实践学习任务； 另一方面使得对专业知识的兴趣更为浓厚，理解也更为深刻。本研究结果显示，通过教师以小组形式对试验组学生进行手把手的医学人文实践和专业技能实践相结合教学，使得学生不仅在人文实践考核方面成绩优于对照组，而且在体格检查、病历书写以及PBL教学3项考核中表现也更为突出，这几项成绩显著高于对照组，而在共情能力方面，试验组学生从教学前的104分提升至113分，提升幅度显著。因此可以看出基于融合医学人文实践的传染病学临床实践教学有助于提升医学生的临床共情能力，同时也有利于提升临床实践能力。

3.2 医学人文辅助教学模式的构建依据

在实际教学中，如何将医学人文实践教学内容与临床教学有机地结合在一起是需要不断探索和实践的^［2］，如王增亮等^［12］通过人文关怀结合标准化患者用于神经外科教学中，发现学生的专业知识和医学人文素养及满意度明显优于传统教学组；朱沁泉等^［13］在PBL教学法同时加入医学人文教育内容，结果显示试验组学生的医学人文素养评价指标及临床技能评分均显著高于对照组学生；此外，岳波等^［14］在对医学院的学生进行临床实践教学的基础上增加平行病历的撰写培训和实践后，发现学生的理论知识、实践技能和共情能力的评分均显著上升。因此，本研究中教学模式的制定和实施是继以往教育研究者开辟的有效路径上作进一步的探索与融合，并结合传染病学专业及教学特点制定的人文实践培训模式。在整个教学活动中，既使学生有与患者面对面交流的实践教学活动，又有将人文与PBL相结合的讨论部分，更有撰写平行病历的课后反思部分^［15］，通过“实践-讨论-反思”三者相结合，通过这一完整的过程将教学内容一步步强化与升华，而研究结果也表明这种教学模式是有效且可行的。作为传染病教学医院，有着优越的医疗环境，优秀充沛的师资力量和丰富的病种和患者来源，在现有的诸多优势条件下，将人文实践课堂搬到患者床边，让经验丰富的临床医生兼教师担任医学人文教育的主导者，积极打造这种“床边人文课”的模式^［16-17］。

3.3 医学人文辅助教学的实施与教学启示

在本次传染病教学实践中，在传统教学模式的各个环节均融入医学人文实践教学。首先，在理论课授课期间加入了人文医学实践培训课程，其中包括如何进行医患沟通。在学生首次接触患者前进行医患沟通培训是非常重要的^［18］，学生在进行病史采集、体格检查等临床实践环节中，良好的医患沟通能力将有利于学生与患者建立起和谐、信任的医患关系，以便于更好地完成临床实践学习。本研究中试验组学生通过培训后掌握一定的语言沟通技巧和肢体语言沟通技巧，在教师的指导和示范下学习与传染病患者进行特殊的“个体化沟通”，因此在问诊和体格检查临床实践学习中加以应用，使得临床实践考核成绩较对照组有明显提升，这说明人文医学实践培训不仅仅是提升人文素养，学生的共情能力得到提升同时对学生专业成绩也有帮助，这是提升学生综合能力素养的有效路径^［12］。其次，在进行PBL教学过程中加入有关医学人文的主题进行讨论，进一步帮助学生构建传染病学与人文医学的紧密连接，此前也有许多教育者有过尝试^［19-22］。传统的PBL教学都是提前发放临床案例，学生提前准备资料，课上进行讨论，这些基本已经成形的专业知识课上讨论往往不够热烈，如果再让学生结合临床案例进行相关人文方面的讨论，将使得学生的参与度更高，课上讨论将变得更加生动有趣，学生对提出问题、分析问题、解决问题的过程更细致，对问题的思考更深入，对疾病本身的理解也更全面和透彻，所以在本研究中可以看到试验组PBL临床实践考核成绩优于对照组。最后，学生通过课后思考与总结撰写平行病历，这是上述理论基础+临床实践+课后思考的三环节的最后一环，也是最有意义的一环。撰写平行病历的过程一方面是对之前临床实践中疾病的再次回顾、分析与总结的过程，也是对患者的疾病体验、心理感受相共情的过程^［15］，这也是试验组学生在教学结束后的杰斐逊共情量表评分有明显的提升原因。

4 结 语

综上所述，医学人文与临床实践结合的教学模式还只是在尝试探索阶段，传染病临床教学中仍缺乏相应的教学经验，受众的学生人数尚少，课程的设计及考核标准还需要完善，传染病学作为医学生必修的医学临床专业课程之一，与其他课程不同，在人文教学实践方面有其特殊性及针对性，在今后的教学实践和探索中，应该就现有的教学模式进一步整合与改进，优化传染病课程内涵，通过理论联系实际，专业知识与人文知识相辅相成，不但可以让枯燥的传染病专业学习生动鲜活起来，进一步提升专业课程的成绩，又能使得学生对医学人文精神的理解得以具体化，并进一步得到熏陶和升华。

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基金资助

北京市医管中心登峰“人才”培养计划项目(DFL20021502)

首都医科大学教育教学改革研究课题项目(2023JYY280)