CBL+SCT混合式教学在急性脑卒中临床培训中的实践研究

Implementing and evaluating CBL + SCT blended teaching in clinical training for acute stroke

摘要

目的 基于案例教学法（case-based learning，CBL）联合模拟病例训练（simulation-based case training，SCT）对提升神经内科住院医师急性脑卒中教学质量的效果，重点评估其在影像判读能力、临床决策能力、时间效率及理论掌握方面的综合影响。 方法 选取2022年1月—2024年12月在郑州大学第一附属医院神经内科接受急性脑卒中培训教学的135名学员作为研究对象。以2023年1月15日该院引入混合教学模式为时间节点，按不同教学模式分为对照组（n=65）和观察组（n=70）。对照组接受传统CBL教学；观察组在CBL教学基础上，额外参与SCT，包括模拟影像判读系统、模拟溶栓/取栓决策系统及绿色通道流程推演。所有学员在教学前均接受相同的急性脑卒中理论课程，比较两组学员在教学后影像判读正确率、临床决策正确率、影像判读耗时、流程制定耗时及理论考试成绩的变化。所有教学数据由自动化教学管理系统记录。 结果 教学前两组在一般资料及各项基础能力指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。教学后，观察组学员在所有核心能力维度上均显著优于对照组。在影像判读方面，观察组学员ASPECTS判读正确率、大血管闭塞识别正确率及“出血 vs 梗死”判别正确率分别为82.9%、84.3%和88.6%，均显著高于对照组（P<0.001）。在临床决策方面，观察组学员溶栓适应证判断、溶栓禁忌证识别及取栓适应证判断正确率显著高于对照组（均P<0.001）。在时间效率方面，观察组学员影像判读耗时缩短至（82.07±4.63） s，流程制定耗时缩短至（48.91±5.34）s，显著优于对照组（P<0.001）。在理论成绩方面，观察组学员教学后平均得分为（90.63±2.15）分，明显优于对照组的（87.62±3.16）分（P<0.001）。 结论 CBL+SCT能够显著提升住院医师在急性脑卒中中的影像判读、临床决策与流程处理能力，是较高效的教学模式。

Abstract

Objective To evaluate the effectiveness of case-based learning (CBL) combined with simulation-based case training (SCT) in enhancing the quality of acute stroke teaching for neurology residents, focusing on its overall impact on image interpretation skills, clinical decision-making abilities, time efficiency, and theoretical knowledge. Methods A retrospective cohort study design was adopted, including 135 residents who received acute ischemic stroke training at the Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, from January 2022 to December 2024. Based on the introduction of the hybrid teaching model on January 15, 2023, participants were divided into two groups: the control group (n=65), who received traditional CBL teaching, and the observation group (n=70), who participated in CBL+SCT teaching, including simulated image interpretation, thrombolysis/thrombectomy decision-making systems, and green channel process simulations. All participants received the same acute ischemic stroke theoretical course before the teaching intervention. Changes in image interpretation accuracy, clinical decision-making accuracy, image interpretation time, process formulation time, and theoretical exam scores were compared between the two groups post-intervention. All teaching data were recorded by an automated teaching management system. Results There were no significant differences in demographic data and baseline ability indicators between the two groups prior to the intervention (P>0.05). Post-intervention, the observation group outperformed the control group in all core skill dimensions. In image interpretation, the observation group showed significantly higher ASPECTS interpretation accuracy (82.9%), large vessel occlusion recognition accuracy (84.3%), and "hemorrhage vs. infarction" differentiation accuracy (88.6%) compared to the control group (P<0.001). In clinical decision-making, the observation group had significantly higher accuracy in thrombolysis indications, thrombolysis contraindications, and thrombectomy indications (all P<0.001). In terms of time efficiency, the observation group had significantly reduced image interpretation time (82.07±4.63) s and process formulation time (48.91±5.34) s compared to the control group (P<0.001). In theoretical exam scores, the observation group scored significantly higher (90.63±2.15) points compared to the control group (87.62±3.16) points (P<0.001). Conclusion The combination of CBL and SCT can significantly improve residents' ability in imaging interpretation, clinical decision-making, and workflow management in acute stroke, and is an efficient teaching model superior to traditional methods.

关键词

基于案例教学法 / 模拟病例训练 / 急性脑卒中 / 住院医师培训 / 医学教育

Key words

case-based learning / simulation-based case training / acute stroke / residents training / medical education

急性脑卒中是神经内科最核心且最具时间敏感性的疾病，其影像识别与流程化诊疗能力是住院医师规范化培训的重要内容^［1-2］。传统讲授式或基于案例教学法（case-based learning， CBL）虽能提高理论水平，但在影像识别、大血管闭塞判读、溶栓/取栓决策等实践能力提升方面仍存在不足^［3］。

模拟病例训练（simulation-based case training， SCT）以真实或仿真化影像和病例推演为基础，强调“做中学”，能提供标准化、可重复、可量化的数据输出，包括判读正确率、流程制定时间、诊断决策正确率等，是近年来住院医师培训的重要方向^［4-6］。

然而，目前针对“CBL+SCT”在神经内科急性脑卒中教学中的应用研究较少，在急性脑卒中教学中的应用仍处于探索阶段，尤其在使用客观数据评价教学效果方面的研究较少^［7］。本研究旨在评估CBL联合SCT模式的教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月—2024年12月在郑州大学第一附属医院神经内科接受急性脑卒中培训的135名学员作为研究对象。学员包括两类人群：住院医师（在职医师）和参加住院医师规范化培训的学生。

纳入标准：①完成急性脑卒中培训的院内设计教案全部课程；②参与标准化病例判读系统的学习与操作；③数据完整，无缺失项，能够提供完整的学习过程和评估结果。排除标准：①在培训过程中出现中断或未按计划完成课程的学员；②未参与影像判读训练或缺失相关训练数据的学员；③CBL模式教学和CBL+SCT模式教学均参加的学员。

1.2 分组教学干预

以2023年1月15日该院引入SCT为时间节点，按教学模式不同将学员分为对照组（n=65）和观察组（n=70）。对照组接受常规CBL教学，观察组在CBL教学基础上，额外参与SCT，包括模拟影像判读、溶栓/取栓决策模拟及绿色通道流程推演。

1.2.1 对照组的传统CBL教学过程

在引入SCT前，学员接受了急性脑卒中的传统CBL模式教学，基于《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^［8］的核心理论进行。使用医院设计教案进行分析和讨论，教学内容包括脑梗死/出血影像识别、阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score， ASPECTS）评分^［9］、大血管闭塞识别、静脉溶栓适应证与禁忌证、取栓适应证判断，以及卒中绿色通道流程训练。学员在课程前预习案例背景，并通过教材学习相关理论知识。课堂上，学员分析病例的病史、症状、体征及检查结果，并进行小组讨论与推理训练。教师通过引导性问题帮助学员分析治疗方案，提供反馈并强化推理能力。教学结束后，学员通过复习所学内容并完成课后任务，将理论知识应用于实际情境。

1.2.2 观察组的混合式教学实施

时间点之后，观察组学员进入混合式教学阶段，根据医院实际情况设计教案，采用结合CBL与SCT的模式。首先，学员接受与对照组相同的基础理论教学，内容包括急性脑卒中的影像识别、ASPECTS评分、大血管闭塞识别、静脉溶栓适应证与禁忌证、取栓适应证判断及卒中绿色通道流程训练。在此基础上，学员进行案例分析，并通过讨论加深对诊断与治疗的理解。

在此理论基础上，观察组学员进一步进入SCT环节。该环节内容包括：①模拟影像判读训练系统：学员对讨论过的病例影像进行强化判读，学员在仿真环境中分析影像中的病变区域（如大血管闭塞、缺血区域等），并做出诊断判断；②模拟临床决策系统：学员在模拟的时间压力下，面对仿真病例做出溶栓或取栓等治疗决策，训练学员在紧急情况下快速做出临床决策；③模拟绿色通道流程推演：学员以团队形式演练急性脑卒中患者的完整救治流程，从患者到院、影像检查、治疗决策到后续治疗，所有环节在规定时间内完成。模拟系统可自动记录学员的判读正确率与耗时，教师将在每一训练环节后进行反馈，并与学员共同分析决策过程中的优缺点，以促进学员的临床决策能力与提高学员反应速度。

1.3 观察指标

①基础资料：年龄、性别、学员身份、基础能力（影像判读类、临床决策类）等。②影像判读类正确度：ASPECTS判读、大血管闭塞识别、“出血 vs 梗死”判别等。③临床决策类正确度：溶栓适应证判断、溶栓禁忌证识别、取栓适应证判断等。④时间类指标：影像判读耗时、流程制定耗时等。⑤理论考试：综合测验成绩（0～100分）。所有观察指标均由教学中自动化管理系统记录、计算和评分，教学开始前及结束后统计，确保数据的客观性与可重复性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件对数据进行处理分析。计数资料用例数（百分比）［n（%）］表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法；计量资料服从正态分布采用均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学员一般资料比较

两组学员性别、年龄、基础能力等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

2.2 两组学员的影像判读类正确度比较

教学结束后，观察组学员的影像判读类正确度显著高于对照组（P<0.001，表2）。

2.3 两组学员的临床决策类正确度比较

教学结束后，观察组临床决策类正确度显著高于对照组（P<0.001，表3）。

2.4 两组学员的时间类指标比较

教学前两组时间类指标比较无统计学差异（P>0.05）；教学结束后，观察组时间类指标显著优于对照组（P<0.001，表4）。

2.5 两组学员的理论考试得分比较

教学前两组理论考试得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；教学结束后，观察组学员的理论考试得分显著优于对照组（P<0.001，表5）。

3 讨 论

在当代神经内科教学体系中，急性脑卒中的培训始终占据着关键地位，其复杂的病理机制、紧迫的时间窗口以及高度依赖流程化思维的救治特点，使得医师不仅需要扎实的理论基础，更需具备迅速识别病情变化、准确判断治疗策略及高效执行临床流程的综合能力^{［10- 11］}。然而，单纯依赖传统课堂讲授与病例讨论，往往难以完全满足这一训练需求，特别是在影像判读、大血管闭塞识别及溶栓/取栓决策等环节，学员普遍存在“理论掌握尚可，但临床转换不足”的现象^［12］。随着医学教育逐渐向能力本位迈进，更加贴近临床真实场景的训练方式成为提高教学质量的必然趋势^{［13- 14］}。

从影像判读能力来看，观察组在ASPECTS判读、大血管闭塞识别、“出血 vs 梗死”判别3项核心指标上的正确率均显著高于对照组（P<0.001）。以ASPECTS判读为例，观察组教学后正确率为82.9%，显著高于对照组的55.4%（P<0.001）。类似趋势也出现在大血管闭塞识别等指标中，观察组教学后正确率达84.3%，远高于对照组的53.8%。这一差异充分说明模拟影像训练系统能够显著强化学员对卒中关键影像学信息的敏感性与判断力^［15］，使其能够在更短时间内、以更高准确度完成卒中影像筛查。

在临床决策能力方面，观察组在溶栓适应证判断、溶栓禁忌证识别和取栓适应证判断3类核心决策指标上均表现出显著提高。以溶栓禁忌证识别为例，观察组教学后正确率达91.4%，明显高于对照组的58.5%。这表明SCT的决策模拟功能能促使住院医师在重复实践中快速形成稳定的决策路径^［16］，从而提高在真实临床场景中面对复杂决策时的准确性与稳健性。

时间效率方面的改善同样具有重要意义。本研究显示，观察组影像判读耗时由教学前的（95.21±3.64）s缩短至教学后的（82.07±4.63）s，流程制定耗时亦由（64.13±3.01）s缩短至（48.91±5.54）s。相比之下，对照组的时间缩短幅度明显有限。这一结果提示SCT能够有效模拟临床救治中“高速、高压”的环境，使学员在不断重复的仿真训练中形成快速、准确的流程化思维模式^［17］，从而使其日后在真实卒中病例中具备更高的反应速度与操作效率。

理论成绩的变化同样支持这一复合教学模式的优势。在教学后，观察组理论考试成绩显著高于对照组［（90.63±2.15）分 vs （87.62±3.16）分］，且提升幅度更大。这一现象反映出SCT不仅能提升技能层面的能力，还能通过形象化、操作化的学习路径强化理论知识的理解与内化。这也进一步说明，理论学习与临床技能具有高度交互性，而模拟训练能够作为理论知识转化为临床能力的桥梁^［18］。

4 结 语

本研究存在一定的局限性：①观察组在学习中投入了更多的教学资源，这可能导致两组学员之间的学习负荷差异，从而影响了教学效果的公平性；②作为回顾性队列研究，本研究依赖历史数据，可能存在无法控制的记录偏差，影响结果的准确性；③研究样本仅来自单一医院，这一点限制了结果的外部有效性，并可能影响其在其他医疗环境中的推广性；④尽管观察组的短期效果显著，但本研究未对其长期效果进行评估，未来研究应进一步探讨该模式对学员长期临床能力的影响。

本文通过将CBL与SCT相结合，为传统教学模式提供了一种全新的应用途径。与传统的理论教学和案例讨论模式相比，模拟训练为学员提供了更加沉浸式和实践性强的学习体验，能够有效提升学员的影像判读能力、临床决策能力和时间管理能力等^［19］。这一创新的教学模式不仅能弥补传统CBL在决策能力与实践技能培养方面的不足，还能为神经内科住院医师培训提供新的方法论支持。未来的研究可以进一步探讨这一模式的作用机制，并评估其在不同医疗环境中的推广潜力，推动医学教育的进一步创新。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82301431)