宫颈LEEP术后发生宫颈管粘连风险模型构建及验证

Construction and validation of a risk model of cervical adhesions after cervical loop electrosurgical excision procedure

摘要

目的 分析子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）术后发生宫颈管粘连的危险因素，建立并验证风险预测模型。 方法 本研究前瞻性选取2021年9月至2022年4月遵义市第一人民医院子宫颈鳞状上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）且行LEEP治疗的200例患者作为研究对象。根据LEEP术后有无发生宫颈管粘连分为粘连组（n=45）和未粘连组（n=155），采用单因素和多因素logistic回归分析LEEP术后发生宫颈管粘连的影响因素，基于筛选得到的危险因素建立列线图模型，并对模型的精准度进行验证。 结果 年龄（OR=1.152，95%CI=1.063~1.249）、创面出血（OR=6.602，95%CI=2.652~16.436）、创口感染（OR=6.288，95%CI=2.357~16.772）、切除深度（OR=3.383，95%CI=1.367~8.373）是宫颈管粘连发生的独立危险因素。验证结果：一致性指数（concordance index，CI）为0.904；Hosmer-Lemeshow提示该列线图模型预测LEEP术后发生宫颈管粘连的风险预测值与实际观测值比较，差异未显示统计学意义（χ²=1.810，P=0.840）；列线图模型预测LEEP术后发生宫颈管粘连的校正曲线趋近于理想曲线，验证前后的平均绝对误差为0.033；列线图模型预测LEEP术后发生宫颈管粘连的校正曲线和受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线下的面积（area under the curve，AUC）为0.904（95%CI=0.858~0.950），灵敏度为0.933，特异度为0.768。 结论 本研究构建的SIL行LEEP术后患者宫颈管粘连发生风险预测模型效果良好，可以有效预测宫颈管粘连的发生，可为早期对患者采取预防性干预措施提供参考。

Abstract

Objective To analyze risk factors for cervical adhesions after loop electrosurgical excision procedure（LEEP） of the cervix，and to establish and verify a risk prediction model for it. Methods We prospectively selected 200 patients with cervical squamous intraepithelial lesions（SILs） who received LEEP treatment in The First People’s Hospital of Zunyi from September 2021 to April 2022. According to the presence or absence of cervical adhesions after LEEP，they were divided into adhesion group（n=45） and non-adhesion group（n=155）. Univariable and multivariable logistic regression analyses were performed to determine risk factors for the occurrence of postoperative cervical adhesions. A nomogram model was established based on the selected risk factors，followed by accuracy verification. Results The independent risk factors for postoperative cervical adhesions included age［odds ratio（OR）=1.152，95%CI=1.063-1.249］，cervical wound bleeding（OR=6.602，95%CI=2.652-16.436），cervical wound infection（OR=6.288，95%CI=2.357-16.772），and the depth of excision（OR=3.383，95%CI=1.367-8.373）. The verification results showed that the CI was 0.904. The Hosmer-Lemeshow test showed no significant difference between the nomogram model-predicted value and the observed value of the risk of cervical adhesions after LEEP（χ²=1.810，P=0.840）. For predicting the occurrence of cervical adhesions after LEEP，the calibration curve of the nomogram model was close to the ideal curve，with the mean absolute error before and after verification being 0.033. The area under the receiver operating characteristic curve of the nomogram model predicting the occurrence of postoperative cervical adhesions was 0.904（95%CI=0.858-0.950），with a sensitivity of 0.933 and a specificity of 0.768. Conclusion The established risk prediction model performs well in predicting the occurrence of cervical adhesions in patients with SILs undergoing LEEP，which can provide a reference for early preventive intervention measures for these patients.

关键词

宫颈LEEP术 / 宫颈管粘连 / 风险模型构建

Key words

cervical loop electrosurgical excision procedure / cervical adhesion / risk model construction

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，全球宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌，排名第二，每年新发病例高达50万，而子宫颈鳞状上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）是宫颈癌的癌前病变^[1-2]。子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）是目前临床治疗SIL的常用手段^[3]，可在清除病灶基础上保存患者的生育能力，但LEEP术后常存在出血、术后盆腔感染、宫颈管粘连等并发症。其中，宫颈管粘连是LEEP的常见并发症之一，严重影响患者生活质量^[3-4]。早期识别LEEP术后宫颈粘连的高危人群并进行有效预防是防止其发展、提高患者生活质量的关键^[5]。目前国内外尚无LEEP术后宫颈管粘连的风险模型的相关报道。基于此，本研究主要通过探讨LEEP术后发生宫颈管粘连的危险因素，并构建宫颈管粘连的风险预测模型，验证其预测效能，指导临床决策。

1 材料与方法

1.1 研究对象

前瞻性选取2021年9月至2022年4月遵义市第一人民医院SIL且行LEEP治疗的200例患者作为研究对象。根据LEEP术后有无发生宫颈管粘连分为粘连组（n=45）和未粘连组（n=155）。纳入标准：①患者术前均进行利普液基细胞学检测技术及人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）检测，诊断为SIL；②进行LEEP治疗；③年龄≥18岁，≤60岁；④术前行宫腔镜检查排除宫颈管粘连且患者可以接受随访。排除标准：①随访期妊娠；②病理升级；③要求行全子宫切除术；④术前检查为瘢痕体质者；⑤痴呆或精神行为异常使患者无法门诊随访。所有手术均由同医护团队操作执行。

1.2 方法

1.2.1 收集资料

临床数据采集表包括一般资料、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、孕产次、病理级别、初次/二次手术、术中出血量、手术时间、创面出血情况、创口感染情况、导尿管、切除深度、厚度等临床资料。

1.2.2 主要观察指标及诊断标准

主要观察指标为术后有无宫颈管粘连。宫颈管粘连诊断标准：患者术后1个月内出现经血排出困难，伴或不伴痛经严重，或周期性下腹痛，和（或）锥切术后1个月发现宫颈外表有粘连、宫口变形，并经探针（直径为3 mm）探查无法进入宫腔管者，则诊断为术后出现宫颈粘连。

1.3 统计学方法

运用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。定性资料采用频数与率表示，运用卡方检验；连续变量采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，检验水准α=0.05。运用R软件构建LEEP术后宫颈管粘连的预测模型，采用Bootstrap法（重复500次抽样）对模型进行内部验证，采用一致性指数（concordance Index，CI）、校正曲线和受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线评价列线图模型对LEEP术后宫颈管粘连的预测价值。

2 结 果

2.1 LEEP术后宫颈管粘连发生率

200例SIL行LEEP手术治疗的患者中，术后宫颈管粘连患者45例，术后宫颈管粘连发生率为22.5%，术后宫颈管粘连列为粘连组，其余为非粘连组。

2.2 LEEP术后发生宫颈管粘连的单因素分析

LEEP术后宫颈管粘连的发生与患者年龄、术中出血量、创面出血、创口感染、导尿管、切除深度有关，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 LEEP术后发生宫颈管粘连风险的多因素分析

以宫颈管粘连为因变量，以上述6项差异有统计学意义的因素（年龄、术中出血量、创面出血、创口感染、导尿管、切除深度）为自变量，进行logistic多因素回归分析，结果显示年龄、创面出血、创口感染、切除深度是宫颈管粘连发生的独立危险因素，见表2。

2.4 LEEP术后发生宫颈管粘连风险的列线图风险预测模型的建立

根据logistic回归模型得到的4个独立危险因素（年龄、创面出血、创口感染、切除深度），建立LEEP术后发生宫颈管粘连的列线图预测模型，见图1。

2.5 列线图模型的验证

结果显示CI为0.904；Hosmer-Lemeshow检验结果提示，该列线图模型预测LEEP术后发生宫颈管粘连的风险预测值与实际观测值的偏差比较，差异无统计学意义（χ ²=1.810，P=0.840）；列线图模型预测LEEP术后发生宫颈管粘连的校正曲线趋近于理想曲线，验证前后的平均绝对误差为0.033，见图2；列线图模型预测LEEP术后发生宫颈管粘连的AUC为0.904（95%CI=0.858~0.950），灵敏度为0.933，特异度为0.768，见图3。

3 讨 论

随着宫颈疾病筛查技术不断提高和疾病筛查的普及，SIL的发生率逐年升高并呈年轻化趋势^[6]。因年轻女性有生育要求或者再生育要求，LEEP成为临床上治疗SIL的首选。但宫颈LEEP术后常见宫颈管粘连，引起宫口变形，月经量减少或闭经，患者周期性腹痛，严重时可致宫颈完全闭锁^[7]。既往报道术后宫颈管粘连发生率为1%~10.2%^[8]、43.8%^[9]、2.94%^[10]。本研究结果显示，LEEP术后宫颈管粘连发生率为22.5%，与既往报道差异较大，分析原因可能是纳入的样本量不同、病理分级不同，且未对绝经期与非绝经期妇女加以区分，导致宫颈粘连发生率出现一定差异。

研究表明，年龄大、手术深度较深、术后感染、创面出血较多均为SIL患者LEEP术后发生宫颈粘连的影响因素^[11]。本研究结果显示，年龄、创面出血、创口感染、切除深度是LEEP术后宫颈粘连发生的独立危险因素。原因可能为年龄较大，在围绝经期及绝经后机体激素水平下降，导致宫颈上皮细胞修复能力不断减弱，易使细胞间质萎缩，宫颈管内膜上移，造成宫颈粘连^[12]。因此，建议临床可适当给予雌激素类药物辅助干预，提高患者体内雌激素水平，促进术后上皮细胞修复，从而预防宫颈粘连发生^[13]。当创面出血时，可引起炎症因子的释放，从而引起感染，创面迟迟不愈合，造成宫颈粘连。针对创面出血，应及时进行止血和给予抗感染药物治疗，促进创面愈合和恢复，降低宫颈粘连的发生。宫颈创口感染会导致局部组织发生明显变质以及包括局部的巨噬细胞和内皮细胞增生，其中成纤维细胞的过度增生会致使宫颈粘连发生。临床在进行LEEP术后给予有效的抗生素预防，并对患者进行术后指导和随访，尽早发现患者的感染状况并予以有效治疗，是降低宫颈粘连的主要措施^[14]。有研究发现，LEEP锥切深度＞15 mm者术后子宫颈狭窄粘连的发生率高于锥切深度≤15 mm者，可能是子宫颈锥切时多次刺激子宫颈后结缔组织增生，可使子宫颈坚硬、弹性降低、子宫颈口变紧，因此容易发生子宫颈狭窄粘连^[15]。可见，在进行LEEP术时，需合理拿捏手术深度，尽量减少或避免对周围正常组织过度灼伤，减少宫颈粘连发生风险。

列线图基于多个临床指标，建立在多因素回归分析的基础上，可用于预测疾病发生、预后^[16]。相对于数学模型，列线图将各危险指标的贡献率以线段的长短表示，具有直观简洁、可视可读的优势，节省了复杂的代数计算，临床实用性更强^[17]。本研究将筛选出的4项独立危险因素（年龄、创面出血、创口感染、切除深度）进行整合，建立了LEEP术后宫颈管粘连发生风险的列线图模型，曲线下面积为0.904（95%CI=0.858～0.950），灵敏度为0.933，特异度为0.768，说明该模型具有较好的预测效果，可为临床决策提供指导依据。

本研究不足之处：首先，样本来自单中心，样本选择可能存在偏倚，未来需要多中心、更大的样本量进一步验证模型的准确性；其次，构建的预测模型缺少外部验证，还需多中心外部队列进一步验证；最后，纳入的变量均为临床常见指标，未来可纳入影像学、分子生物学等更多指标加以综合，以此提升预测模型的效能。

综上所述，年龄、创面出血、创口感染、切除深度是LEEP术后发生宫颈管粘连的独立危险因素，相关列线图模型的建立对临床筛查高危人群和制定针对性防治措施具有指导意义，临床应用价值较高。

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基金资助

遵义市科技计划资助项目(遵市科合HZ字（2021）239号)