近年来，胸腔镜辅助下二尖瓣手术由于切口小，手术入路是右侧肋间，不劈开胸骨，术后切口感染率低，术后恢复快等优点
[1]，逐渐成为各大心脏外科中心的首选手术方式。但是，由于胸腔镜辅助下二尖瓣手术的技术难度较大，需要较长的学习曲线，所以临床结果不尽相同
[2]。有学者提出，胸腔镜微创二尖瓣手术不适合高龄，体质指数超标，心功能差，合并三尖瓣手术的患者
[3]。早期的二尖瓣微创手术仅推荐有经验的大的心脏中心开展
[4]。本研究基于重庆市人民医院心脏中心真实的二尖瓣手术情况，回顾研究胸腔镜辅助微创二尖瓣手术和中正开胸二尖瓣手术的近期临床效果。
1 资料与方法
1.1 基本资料
回顾性的分析重庆市人民医院心血管外科2021年1月1日至2022年6月1日所有二尖瓣手术患者141例，手术方式分为2组，胸腔镜辅助下二尖瓣手术（微创手术组）42例，传统中正开胸二尖瓣手术（传统手术组）99例。收集所有患者的人口学特征数据，术前用药史，术前血浆肌酐值，手术方式，术中体外循环时间，术后呼吸机使用时间，术后血浆肌酐值，术后并发症，术中术后输血量，住院30 d内死亡率。倾向性评分1∶1配对方式，筛选出82例，A组41例，B组41例。纳入标准：所有二尖瓣手术同期行或者不行三尖瓣手术，房颤消融手术。排除标准：①瓣膜手术合并冠脉旁路手术；②二尖瓣手术合并主动脉瓣或者主动脉手术；③术前需要人工血液透析的患者；④再次手术的患者。本研究经过重庆市人民医院医学伦理委员会的审查（编号：XJSS2021-003-010）。
1.2 住院死亡、呼吸机使用时间、手术相关急性肾功能衰竭的定义
住院死亡指住院30 d内无论什么原因引起的死亡。呼吸机使用时间包括气管插管呼吸机时间和后续无创通气时间。手术相关急性肾功能衰竭分为3期，Ⅰ期：术后血肌酐增加≥26.4 μmol/L，或者1.5~2.0倍。Ⅱ期：术后血肌酐增加26.4~44 μmol/L，或者2~3倍，Ⅲ期：术后血肌酐增加≥44 μmpl/L，或者≥3倍
[5]。
1.3 手术方法
胸腔镜辅助二尖瓣手术采用股动静脉插管，颈内静脉插管建立体外循环。主操作孔右侧第4肋间锁骨中线到腋前线之间5 cm左右切口。副操作孔右侧第4肋间腋中线1 cm小孔，腔镜孔第6肋间腋前线1 cm小孔。心脏停搏液采用1∶4含血冷停跳液，每间隔25~30 min灌注1次。单纯二尖瓣手术采用左房切口，合并三尖瓣，房颤消融手术采用右房-房间隔切口，房颤消融联合使用Atrcure双极消融钳和消融笔。气管插管采用双腔气管插管。
正中开胸二尖瓣手术采用正中切口，锯开胸骨，上下腔静脉插管，升主动脉插管建立体外循环，心脏停搏液采用1∶4含血冷停跳液，每间隔25~30 min灌注1次。单纯二尖瓣手术采用左房切口，合并三尖瓣，房颤消融手术采用右房-房间隔切口。房颤消融使用Atrcure双极消融钳。气管插管采用单腔气管插管。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验（方差齐性经Levene检验确认），配对资料比较采用配对t检验；非正态分布资料以中位数（四分位距）[Md （P25，P75）]表示。计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验（当理论频数≥5时）或Fisher确切概率法（当理论频数<5时）。所有统计检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 一般资料比较
微创手术组与传统手术组患者的基线特征比较显示：男性比例[47.6%（20/42） vs. 44.4%（44/99），
P=0.461]及年龄[（60.76±9.68）岁 vs. （59.69±11.67）岁，
P=0.602]的组间差异均无统计学意义。术前高血压占比[9（21.4） vs. 26（26.3），
P=0.355]、糖尿病占比[3（7.1） vs. 9（9.1），
P=0.775]差异无统计学意义。术前纽约心功能分级Ⅲ~Ⅳ占比[31（73.8） vs. 74（74.7），
P=0.900]差异无统计学意义。见
表1。
2.2 手术资料比较
微创手术组和传统手术组手术方式的比较，微创手术组和传统手术组同期行房颤消融术差异无统计学意义[11（26.2） vs. 26（26.3），
P=0.583]。同期行三尖瓣成形术差异无统计学意义[14（33.3） vs. 39（39.4），
P=0.310]。主动脉瓣阻断时间，微创手术组明显长于传统手术组[（122±48） min vs. （91±50） min，
P=0.031]，体外循环时间微创手术组也明显长于传统手术组[（180±73） min vs. （136±72） min，
P=0.033]。见
表2。
2.3 术后数据对比
微创手术组和传统手术组术后呼吸机使用时间比较，差异无统计学意义[18.6（12.0，36.2） h vs. 24.0（15.5，33.1） h，
P=0.265]。术后并发急性肾功能衰竭微创手术组和传统手术组比较差异无统计学意义[1级，3（7.1） vs. 7（7.1），2级，0（0.0） vs. 2（2.0），3级，1（2.4） vs. 9（9.1），
P=0.398]。术后使用人工血液透析差异无统计学意义[1（2.4）vs. 4（4.0），
P=0.532]。术后输血量，微创手术组明显低于传统手术组，差异有统计学意义[120（80，240） mL vs. 400（200，600） mL，
P=0.002]。2组住院死亡率，差异无统计学意义[1（2.4） vs. 2（2.0），
P=0.665]。见
表3。
2.4 2组倾向性评分匹配后比较
2组倾向性评分匹配变量是性别、年龄、术前合并症、术前心功能分级、术中合并手术方式，采用1∶1模糊匹配方式，最大卡尺宽度0.05。微创手术组和传统手术组通过倾向性评分匹配后得到82例，微创手术组41例，传统手术组41例。微创手术组和传统手术组比较，主动脉阻断时间[（119±48） min vs. （98±52） min，
P=0.073]体外循环时间[（165±73） min vs. （122±74） min，
P=0.053]，呼吸机使用时间[18.6（12.0，36.2） h vs. 24（15.5，33.1） h，
P=0.794]，以及术后并发急性肾功能衰竭[1级，3（7.3） vs. 1（2.4），2级，0（0.0） vs. 0（0.0），3级，1（2.4） vs. 2（4.9），
P=0.750]及术后血液透析[1（2.4%）vs. 3（7.3%），
P=0.296]差异无统计学意义。只有术后输血量差异有统计学意义，微创手术组术后输血明显少于传统手术组[120（80，240） mL vs. 400（200，600） mL，
P<0.001]。见
表4。
3 讨 论
尽管胸腔镜辅助二尖瓣微创手术发展了几十年，但是心血管外科医生担心其手术的安全性，担心微创手术会延长体外循环时间导致术后肺部并发症发生，术后急性肾功能的发生，从而导致患者负担增加，故胸腔镜微创二尖瓣手术占比并不高。加之胸腔镜辅助二尖瓣微创手术的学习周期较长，国内仅有大型的心脏中心开展。据美国胸外科协会统计，2011年至2016年美国所有的微创二尖瓣手术占比为23%
[6]，德国胸心外科协会注册研究表明二尖瓣微创手术从2004年的13%上升至2018年的55%
[7-8]，日本二尖瓣微创手术占比从2008年6%上升至2012年16%
[9]。本院从2013年开始行胸腔镜辅助二尖瓣微创手术。经过10年的发展，2023年至2024年微创二尖瓣手术占整个二尖瓣手术30%。
虽然微创二尖瓣手术发展了近三十年，但是微创二尖瓣手术主动脉阻断时间仍然不确定
[10]。1项国际性、多中心回顾性注册研究，分析了2015年1月至2021年12月来自17个心脏中心的6 878例微创二尖瓣手术，主动脉阻断时间的中位数传统开胸手术为73 min，胸腔镜微创手术为85 min，机器人微创二尖瓣手术为129 min
[11]。由于我国的二尖瓣手术不同于欧美，多合并三尖瓣手术和房颤消融术，本院二尖瓣手术主动脉阻断时间的均值为传统开胸手术91 min，胸腔镜微创手术122 min。普遍认为胸腔镜微创手术会增加主动脉阻断时间，但是，是否会增加手术死亡率还有很大争议。有研究表明，无论是低风险还是高风险心脏手术，主动脉阻断时间超过60 min，会增加手术死亡率，主动脉阻断时间超过90 min，死亡率会明显增加
[12]。也有研究显示，尽管微创二尖瓣手术的主动脉阻断时间（均值：86 min）长于正中开胸主动脉阻断时间（均值：75 min），但是不会增加手术死亡率
[13]。微创二尖瓣手术尽管延长了心脏手术主动脉阻断时间（98 min vs. 85 min），术后30 d住院死亡率（1% vs. 3%）差异无统计学意义
[14]。有学者使用美国胸外科协会2015年到2021年成人心脏手术的数据分析了62 322例二尖瓣手术患者，机器人二尖瓣手术死亡率（0.7%），微创二尖瓣手术死亡率（1.1%），正中开胸二尖瓣手术死亡率（1.2%），3者都无明显统计学差异，研究进一步显示，在微创手术超过40例，甚至超过200例的心脏中心，微创二尖瓣手术的死亡率和并发症率会明显降低
[15]。本院微创手术开展了十多年，累计超过了300例，虽然微创二尖瓣主动脉阻断时间比正中开胸时间长（122 min vs. 91 min），手术死亡率差异无统计学意义（2.3% vs. 2.0%）。
心脏术后肺部并发症发生率，术后呼吸机使用时间，急性肾功能衰竭的发生率以及术中用血的情况都是评估心脏手术的重要指标。胸腔镜微创手术增加心脏手术主动脉阻断时间，体外循环时间，会增加术后患者肺部并发症，急性肾功能衰竭的发生率吗？会增加术中术后用血量吗？传统正中开胸手术因需要纵向切开胸骨，手术创伤大，患者术后恢复较慢，而微创二尖瓣手术采用小切口或胸腔镜技术，避免了胸骨的切开，保护了胸廓的稳定性，从而减少了手术创伤，术后患者咳嗽会更加主动，从而减少术后呼吸道并发症，研究表明，微创二尖瓣手术平均呼吸机使用时间24 h，明显低于传统正中开胸二尖瓣手术呼吸机使用时间34 h
[16]。术后肺部并发症发生率，微创二尖瓣手术为8.2%，传统正中开胸二尖瓣手术为8.8%，2组差异无统计学意义
[17]。本组研究微创二尖瓣手术术后平均呼吸机使用时间为36 h，而传统正中开胸手术术后平均呼吸机使用时间为28 h，差异无统计学意义。
在心脏手术中，围术期输血量和输血率是评估手术质量的重要指标。研究表明，输血量与患者术后死亡率及并发症发生率呈正相关。由于微创二尖瓣手术没有劈开胸骨，创伤较小，手术出血量会减少，但是微创手术会延长手术时间，延长体外循环时间，理论上又会增加出血风险。有学者回顾性分析591例二尖瓣手术患者，其中317例微创二尖瓣手术，发现微创二尖瓣手术组血液制品使用率明显低于传统中正开胸组（26.8% vs. 41.1%，
P=0.03）
[18]。有学者通过荟萃分析，微创二尖瓣手术组输血量明显低于传统开胸手术组
[19]。本研究微创手术组平均输血量207 mL，传统开胸组平均出血量534 mL，微创组输血量明显低于传统手术组。心脏手术后并发急性肾损伤高达30%，大部分是1期急性肾损伤
[20]。急性肾损伤会增加心脏手术住院死亡率，延长患者住院时间
[21-22]。心脏手术相关的急性肾损伤与体外循环时间密切相关，研究显示，体外循环时间超过140 min，急性肾损伤发生的风险明显提高
[23]。微创二尖瓣手术对术后急性肾损伤的影响具有双重性：一方面，手术可能延长体外循环时间，增加急性肾损伤发生风险；另一方面，其减少围术期输血需求的优势可能降低急性肾损伤发生风险。因此，需要综合评估微创二尖瓣手术对术后急性肾损伤的净效应。本研究显示，微创二尖瓣手术不增加心脏术后急性肾损伤发生率，不增加心脏术后人工血液透析的风险。高龄二尖瓣患者是否适合行微创二尖瓣手术？微创二尖瓣手术一方面减少了手术创伤，减少了术中术后用血，降低了手术风险。但是，另一方面微创二尖瓣手术增加体外循环时间，增加了手术风险。有学者回顾分析了131例>75岁的老年患者，认为微创二尖瓣手术对于老年患者都有良好的近期和远期临床结果
[24]。作者认为，在熟练掌握了微创二尖瓣手术技术的心脏中心，微创二尖瓣手术同样适合老年患者，本研究微创二尖瓣手术患者最大年龄71岁，未增加手术风险和手术并发症发生率。
胸腔镜辅助二尖瓣微创手术具有明显的美学效果，切口小，切口隐蔽，术后恢复快的优点。尽管微创手术的体外循环和主动脉阻断时间比传统开胸时间长，但在近期临床效果上具有相似的安全性，显示出良好的临床效果。
本研究存在以下局限性：首先，研究仅评估了胸腔镜微创二尖瓣手术的近期临床效果，缺乏对中远期预后的系统分析。其次，对于再入院率、长期生存率、中远期并发症发生率以及患者术后生活质量等关键指标，仍需通过延长随访时间（建议≥5年）进行持续追踪观察。最后，建议采用标准化的生活质量评估量表（如SF-36或EQ-5D）进行定期评估，以获得更全面、客观的长期疗效数据。
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