抗病毒治疗降低慢性HBV感染者肝细胞癌发生风险的真实世界队列研究

A real-world cohort study of antiviral therapy for reducing hepatocellular carcinoma risk in patients with chronic hepatitis B virus infection

摘要

目的 探讨不同抗病毒治疗对乙肝相关肝细胞癌发生率的影响，识别与肝癌发生相关的高危因素，为临床对慢乙肝患者开始抗病毒治疗的时机提供参考。 方法 收集2019年1月至2023年12月于重庆医科大学附属第三医院就诊的2 283例符合纳入标准的慢性HBV感染患者的临床资料。运用描述性统计、Cox回归分析和K-M生存曲线等统计学方法对数据进行分析。 结果 在中位随访期3.2年期间（0.6~8.8年），未抗病毒组HCC发生率为7.8%（26/334），抗病毒组（包含NAs组和Peg-IFN-α组）为2.3%（44/1 949），（χ²=29.305，P0.001）。K-M曲线显示未抗病毒组的HCC累积发生率显著高于抗病毒组（P0.001）。在核苷类似物组和Peg-IFN-α组的全队列及匹配队列中，K-M曲线显示核苷类似物的肝癌累计发生率均高于Peg-IFN-α（P₁=0.004，P₂=0.035）。慢性HBV感染患者多因素Cox回归分析示抗病毒治疗为HCC发生的独立保护因素（HR=0.30，P0.001）。未抗病毒患者多因素Cox回归分析显示，男性（HR=4.81，P=0.017）、高龄（HR=1.15，P0.001）、HBeAg阳性（HR=4.54，P=0.006）、HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3（HR=3.30，P=0.030）和肝硬化（HR=2.89，P=0.030）是HCC发生的独立危险因素。亚组分析显示在≥30岁的男性非肝硬化患者进行抗病毒治疗可显著降低肝癌发生率，且在HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3的患者中受益更显著（P0.001）。在非肝硬化的女性患者中，年龄≥30岁、HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3的患者进行抗病毒治疗可降低肝癌发生率（P=0.003）。 结论 抗病毒治疗可显著降低乙肝相关HCC的发生风险，且使用聚乙二醇干扰素α的HCC发生风险较核苷类似物低。在≥30岁的男性非肝硬化患者进行抗病毒治疗可显著降低肝癌发生率，且在HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3的患者中受益更显著。在非肝硬化的女性患者中，年龄≥30岁、HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3的患者进行抗病毒治疗可降低肝癌发生率。

Abstract

Objective To investigate the impact of different antiviral therapies on the incidence of hepatitis B virus（HBV）-related hepatocellular carcinoma（HCC），and identify high-risk factors associated with development of HCC，and to provide a reference for the timing of initiating antiviral therapy in patients with chronic hepatitis B in clinical practice. Methods We collected the clinical data of 2283 patients with chronic HBV infection who met the inclusion criteria at the Third Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2019 to and December 2023. Descriptive statistical methods，Cox regression analysis，and Kaplan-Meier（KM） survival curves were used to analyze the data. Results During a median follow-up of 3.2 years（range：0.6-8.8 years），the incidence of HCC was 7.8%（26/334） in patients not receiving antiviral therapy and 2.3%（44/1 949） in patients receiving antiviral therapy（including nucleoside analogues［NAs］ and pegylated interferon α［Peg-IFN-α］）（χ²=29.305，P0.001）. The K-M curves showed that the cumulative incidence of HCC was significantly higher in the non-antiviral therapy group than in the antiviral therapy group（P0.001）. In both the entire and matched cohorts of the NAs and Peg-IFN-α groups，the K-M curves exhibited significantly higher cumulative incidence rates of HCC in the NAs group than in the Peg-IFN-α group（P₁=0.004，P₂=0.035）. The multivariable Cox regression analysis indicated that antiviral therapy was an independent protective factor against HCC development in patients with chronic HBV infection（hazard ratio［HR］=0.30，P0.001）； in patients not receiving antiviral treatment，the independent risk factors for HCC were male（HR=4.81，P=0.017），advanced age（HR=1.15，P0.001），HBeAg positivity（HR=4.54，P=0.006），HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3（HR=3.30，P=0.030），and liver cirrhosis（HR=2.89，P=0.030）. Subgroup analyses showed that antiviral therapy significantly reduced the incidence of HCC in male patients aged ≥30 years without liver cirrhosis，with more pronounced benefits observed in those with HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3（P0.001）；among non-cirrhotic female patients aged≥30 years with HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3，antiviral therapy was also associated with a reduced incidence of HCC（P=0.003）. Conclusion Antiviral therapy significantly reduces the risk of HBV-related HCC，which is lower with Peg-IFN-α than with NAs. For both male and female patients（aged ≥30 years，without liver cirrhosis，with HBV DNA［log₁₀ IU/mL］≥3），antiviral therapy is associated with a lower incidence of HCC.

Graphical abstract

关键词

乙型肝炎病毒 / 肝细胞癌 / 抗病毒

Key words

hepatitis B virus / hepatocellular carcinoma / antiviral therapy

肝细胞癌（ hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第六大常见恶性肿瘤，年新增病例约90万例，同时也是癌症相关死亡的第三大原因，每年导致约83万人死亡^[1]。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是一个重要的全球健康问题，影响着约3.5亿HBV感染者^[2]，而慢性HBV感染是HCC的主要危险因素，无论是否伴有肝硬化^[3-5]。近二十年来，抗病毒治疗的发展有效延缓或抑制了肝脏坏死性炎症的进展，显著降低了HCC发病率，并改善了慢性HBV感染患者的长期预后^[6]。既往研究表明，与未治疗患者相比，接受核苷类似物治疗的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者HCC风险可显著降低，无论是否伴有肝硬化^[7-10]，这些发现为现行治疗指南提供了重要依据。然而，尽管抗病毒治疗可降低HBV相关HCC风险，但尚未能完全消除该疾病，且关于聚乙二醇干扰素α（Peg-IFN-α）在降低HCC风险方面的优势仍缺乏充分临床证据。因此，随着新证据的不断出现，治疗策略也在持续更新。本研究旨在探讨不同抗病毒治疗对乙肝相关肝细胞癌发生率的影响，识别与肝癌发生相关的高危因素，为临床对慢乙肝患者开始抗病毒治疗的时机提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入了2019年1月至2023年12月在重庆医科大学附属第三医院就诊的2 283例慢性HBV感染患者。其中有296例患者可回顾性收集2016年1月至2018年12月的临床资料，同时前瞻性收集患者至2025年2月的临床资料。2 283例患者中共有男性1 405例（61.5%），女性878例（38.5%）；年龄范围为13~86岁，平均41.8岁；肝硬化168例（7.4%），非肝硬化2 115例（92.6%）。本研究经重庆医科大学附属第三医院伦理委员会审核通过，批件号：2024年科伦审（83）号。

1.2 研究设计

研究设计如图1所示。慢性HBV病毒感染定义为乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性持续超过6个月。口服抗病毒组定义为规律口服核苷类似物≥6个月，聚乙二醇干扰素α组定义为接受Peg-IFN-α治疗≥12周，其余视为未抗病毒组。

1.3 临床资料

通过电子病历系统收集患者人口统计学特征、肝功能指标、肝硬化状态、HBsAg、HBeAg及HBV DNA水平等临床资料。丙氨酸转氨酶（ALT）正常值定义为7-40 U/L、天冬氨酸转氨酶（AST）正常值定义为7~40 U/L。血清乙肝五项检测中乙肝表面抗原（HBsAg）检测下限为0.05 IU/mL、乙肝e抗原（HBeAg）检测下限为1.00 S/CO。HBV-DNA检测下限为100 IU/mL。肝硬化诊断基于肝活检或影像学检查（超声、肝脏弹性成像、CT或MRI）。HCC诊断依据两种典型影像学表现（CT和MRI）或肝活检组织学证实。本研究参照《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》及《肝硬化诊治指南（2023年版）》中的诊断标准，对肝硬化和肝癌患者进行诊断。随访起始时间为抗病毒治疗开始日期，终点事件为HCC诊断、死亡或研究截止日期。

1.4 统计学方法

计量资料服从正态分布的用均值±标准差（x±s）表示，不服从正态分布的用中位数和四分位数[M_d （P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较方差齐的组间比较采用t检验，方差不齐采用Mann-Whitney U检验（2组）或Kruskal-Wallis H检验（多组）。计数资料以频数（百分比）描述，比较采用卡方检验或Fisher精确检验。采用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析，并逐步校正混杂因素，计算风险比（HR）及其95%置信区间（CI）。使用Kaplan-Meier法估计HCC累积发生率，组间比较采用log-rank检验。对数据的缺失值及无确定数值的数据均不做统计分析。所有统计分析均使用SPSS 27.0软件进行，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 慢性HBV感染患者的基线特征及肝癌发生率

2.1.1 慢性HBV感染患者的基线特征

表1列出了抗病毒组与未抗病毒组患者的基线资料比较。纳入的2 283例患者，未抗病毒组334人，抗病毒组1 949名。抗病毒组平均年龄较未抗病毒组稍高[（42.1±11.7）岁vs.（40.0±12.6）岁，P0.001]，HBsAg（log₁₀ IU/mL）≥3的比例较未抗病毒组高（55.9% vs. 45.0% ，P0.001），（HBsAg250 IU/mL共67例未纳入分析）；HBeAg阳性率高于未抗病毒组（32.9% vs. 26.7%，P=0.025）。抗病毒组ALT40 U/L和AST40 U/L（ALT和AST值缺失共2例未纳入分析）的比例分别为39.0%和27.4%，均高于未抗病毒组的27.9%和15.3%（P0.001）。另外性别、HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3（HBV DNA值缺失共14名未纳入分析）的比例和肝硬化比例的差异以及随访时间在2组间无统计学意义。

2.1.2 肝癌发生率

本课题组计算了抗病毒和未抗病毒患者的肝癌累计发生率，并按年展示结果（表2），在中位随访期3.2年期间（0.6~8.8年），未抗病毒组每年累计发病率均高于核苷类似物组，Peg-IFN-α组累计发病率最低，仅在第5年才出现1.4%的HCC累计发生率。5年累计发病率分别为未抗病毒组19.4%，核苷类似物组7.5%，Peg-IFN-α组1.4%；7年累计发病率分别为未抗病毒组44.2%，核苷类似物组11.9%，Peg-IFN-α组1.4%。针对3种抗病毒方式生成了 HCC发病率的K-M曲线见图2，差异具有统计学意义。

2.2 慢性HBV感染抗病毒患者的基线特征及肝癌发生率

2.2.1 慢性HBV感染抗病毒患者的基线特征

表3（全队列）列出了核苷类似物和Peg-IFN-α2种抗病毒方式的基线数据情况，可见全队列各因素在两组间均具有差异。为了缩小2组患者的基线数据差异，我们对核苷类似物组和Peg-IFN-α组按2∶1进行了匹配，基线情况如表3（匹配队列），可见除了Peg-IFN-α组的AST异常比例低于核苷类似物组（15.0% vs. 23.1%，P=0.003）以及Peg-IFN-α组的中位随访时间稍短于核苷类似物组（2.8年 vs. 3.3年，P=0.005）外，余在其它各因素间2组的差异无统计学意义。

2.2.2 肝癌发生率

为了对比不同抗病毒对HCC发生率的影响，本课题组在匹配队列计算出了肝癌累计发生率，并按年展示，结果如表4。在中位随访期3.2年（0.6~8.4年）期间，核苷类似物组663人共有15名患者发生HCC，5年累计发病率为5.7%；Peg-IFN-α组334人，共有1例患者发生HCC，5年累计发病率为1.6%。Kaplan-Meier分析显示2组患者肝癌累积发生率差异有统计学意义（χ²=4.433，P=0.035）（图3）。Fisher精确检验进一步证实了2组肝癌发生率差异具有统计学意义（P=0.013）。

2.3 慢性HBV感染未发生肝癌与发生肝癌患者的基线特征

如表5所示，在中位随访期3.2年（范围0.6~8.8年）内，2 283例患者中有 70例（3.07%）患上肝癌。总体1~5年的肝癌累计发病率为 0.35%至4.84%。根据回顾性队列设计，HCC 患者年龄较非HCC患者大，平均年龄（55.6±11.8）岁vs.（41.4±11.6）岁（P0.001），男性患者占比更高（81.4% vs. 60.9%，P0.001），肝硬化占比更高（57.1% vs. 5.8%，P0.001），AST异常的比例较高（37.1% vs. 25.3%，P=0.025）。2组在抗病毒方案存在显著差异（P0.001），HCC患者未抗病毒比例显著高于非HCC患者（37.1% vs. 13.9%，P0.001）。2组在HBsAg水平、HBeAg状态、HBV DNA水平、ALT水平方面的差异无统计学意义。

2.4 慢性HBV感染发生肝癌的Cox回归分析

对慢性HBV感染患者发展为肝细胞癌的危险因素进行单因素和调整后多因素Cox回归分析后（表6），可见男性（HR=2.17，P=0.013）、高龄（HR=1.07，P0.001）、肝硬化（HR=8.08，P0.001）为HCC发生的独立危险因素，抗病毒治疗为HCC的独立保护因素（HR=0.30，P0.001）。

2.5 慢性HBV感染未抗病毒发生肝癌的Cox回归分析

前面本研究得出了抗病毒治疗为HCC发生的保护因素，为了探究在未抗病毒患者中HCC发生的高危人群以给临床选择抗病毒时机提供参考，进一步对未抗病毒的慢性HBV感染患者发展为肝细胞癌的危险因素进行了单变量和调整后多因素Cox回归分析（表7），可见男性（HR=4.81，P=0.017）、高龄（HR=1.15，P0.001）、HBeAg（HR=4.54，P=0.006）、HBV DNA≥3 log₁₀ IU/mL（HR=3.30，P=0.030）和肝硬化（HR=2.89，P=0.030）为HCC发生的独立危险因素。

2.6 抗病毒对不同组别慢性HBV感染患者肝癌发生率的影响

针对临床患者的不同的个体特征，本课题组想探究抗病毒治疗对不同特征患者HCC发生率的影响，结合HCC发生的高危因素进一步对比了不同亚组的慢性HBV感染患者抗病毒与未抗病毒5年肝癌累计发生率的差异（表8），发现在女性患者中，抗病毒与未抗病毒的HCC5年累计发生率差异无显著意义（4.33% vs. 2.57%，P=0.316），而在男性患者中，差异具有显著统计学意义（15.54% vs. 4.43%，P0.001）。在年龄30岁的患者中，抗病毒与未抗病毒的肝癌5年累计发病率无显著性差异（0 vs. 0.68%，P=0.489），而在30~39岁、40~49岁、50~59岁以及≥60岁的亚组，抗病毒与未抗病毒的肝癌5年累计发病率均有显著性差异。在HBV DNA（log₁₀ IU/mL）3的患者中，抗病毒与未抗病毒的肝癌5年累计发病率无显著性差异（3.54% vs. 3.88%，P=0.672），而在HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3的患者中差异具有统计学意义（19.44% vs. 3.33%，P0.001）。余无论患者HBeAg阴性或阳性、是否有肝硬化，抗病毒与未抗病毒患者的肝癌5年累计发病率均有显著性差异（P0.001）。

2.7 亚组分析

为了更好的识别需要抗病毒治疗的慢乙肝人群，本课题组针对表6的内容对患者做了进一步的分层，并计算出各个组别患者的HCC5年累计发病率，结果如图4所示。在非肝硬化的慢乙肝男性患者中，年龄≥30岁，HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3且未抗病毒的患者HCC5年累计发病率最高为17.31%，而同样条件下抗病毒的患者发病率显著下降至2.49%，经过K-M生存曲线分析显示差异具有统计学意义（图5A）。其次为非肝硬化的慢乙肝男性且年龄≥30岁、HBV DNA（log₁₀ IU/mL）3且未抗病毒的患者，HCC5年累计发病率为6.66%，同等条件下抗病毒患者发病率仅为1.81%，经过K-M生存曲线分析显示差异具有统计学意义（图5B）。在非肝硬化的女性患者中，年龄≥30岁、HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3且未抗病毒的患者HCC5年累计发病率最高为3.7%，而同样条件下抗病毒的患者发病率为0，K-M生存曲线分析显示差异具有统计学意义见图5C。

3 讨论

慢性HBV病毒感染是全球严峻的公共卫生问题之一，影响着约3.5亿乙肝病毒感染者^[2]。慢性乙型肝炎的长期肝脏炎症导致一系列后遗症，包括终末期肝病和HCC^[11]。以往研究证明乙型肝炎病毒因素、宿主因素和环境因素都与HBV相关的肝癌发生有关，并开发了多种肝癌预测模型，但包含的危险因素和预测效能不尽相同。本研究通过真实世界队列研究，探讨了肝癌发生的高危因素以及抗病毒治疗对乙肝相关肝癌发生风险的影响。

本研究结果显示，对于未接受抗病毒治疗的患者，男性、高龄、HBeAg阳性、HBV DNA高滴度和肝硬化是HCC发生的独立危险因素。接受抗病毒治疗（包括核苷类似物和聚乙二醇干扰素α）的患者，其肝癌发生率显著低于未接受治疗的患者。这一发现与既往多项研究结果一致，进一步证实了抗病毒治疗在预防乙肝相关肝癌中的重要作用。核苷类似物及聚乙二醇干扰素α均可通过抑制HBV DNA复制，减少肝细胞炎症和纤维化，从而降低肝癌发生风险^[6]。目前观点认为注射聚乙二醇干扰素α较口服核苷类似物更能有效地预防肝细胞癌，这与本研究结果一致。这种现象一方面可能与干扰素有免疫调节作用，可通过JAK-STAT通路诱导抗病毒蛋白，同时增强自然杀伤（NK）细胞和特异性T细胞功能，打破免疫耐受有关；另一方面干扰素还可下调血管内皮生长因子（VEGF）等血管生成因子从而抑制肿瘤生长^[12-15]。并且有研究认为短期的干扰素暴露，即治疗时长达到或超过12周，即可出现显著的HBsAg下降甚至消失以及较为持久的免疫调节作用^[16-17]。除此之外，IFN-α具有靶向清除cccDNA的潜力，诱导ISG20的表达，而ISG20是导致干扰素诱导的cccDNA下降的核酸酶，具有催化活性的ISG20和A3A的共表达以此减少cccDNA整合。与Peg-IFN-α不同，NAs抑制病毒复制，但对HBV cccDNA没有影响，cccDNA的持久性在慢性感染、炎症和癌症形成中起着至关重要的作用^[18-20]。这些机制均可能使得干扰素降低HCC的风险优于核苷类似物。

欧洲肝病研究协会指南推荐对所有符合条件的慢性HBV感染患者进行抗病毒治疗，以降低肝癌和肝硬化的风险。慢性乙型肝炎防治指南2022版的治疗推荐中，对HBV DNA阴性者建议随访，HBV DNA阳性者根据患者年龄、肝纤维化、肝功能情况、家族史等决定是否启动抗病毒治疗。本队列研究结合指南，在此基础上对患者的年龄、性别、HBV DNA值等进行了进一步的分层，得出了在非肝硬化的慢乙肝人群中，男性、年龄≥30岁的患者需要积极抗病毒治疗，且在HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3的患者中抗病毒受益更显著。乙型肝炎病毒载量已被证实是慢性乙型肝炎自然病程中HCC发展风险的驱动力^[21-26]。在慢性乙型肝炎的早期阶段，HBV病毒DNA整合到宿主基因组中，导致染色体损伤和不稳定，肿瘤抑制基因的功能丧失，和/或与肝癌相关的肿瘤促进基因的激活^[27]；在HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者中，HBV DNA整合到宿主基因组中的比例随着血清HBV DNA水平20 000 IU/mL而突然增加^[24]。综合起来，这些肝癌发生机制解释了不可逆的HCC风险如何在HBV感染的早期阶段累积，突出了早期抗病毒治疗的益处，即使ALT水平正常。事实上，抗病毒治疗已被证明可减少HBV DNA整合和肝细胞克隆扩增^[28-29]。因此早期开始抗HBV治疗是作为预防HCC的高成本效益策略。同时在未抗病毒患者中，HBeAg阳性与高HBV DNA滴度高度相关，且HBeAg可以通过干扰宿主信号通路和作为免疫反应的诱饵来保护肝细胞免于凋亡，并且通过逃避免疫反应和持续增殖信号传导从而促进HBV的肝癌发生^[30]。因此HBeAg阳性也是一个重要的抗病毒警示信号。

另外男性为高危群体可能与雄激素受体促进HBV转录相关，也与男性的社会行为如酒精摄入、代谢综合征有关^[31]。年龄≥30岁人群的显著获益则反映了免疫衰老的影响：随着年龄增长，T细胞功能减退导致免疫清除能力下降，使持续病毒复制更易诱发肝细胞恶性转化^[32]。本研究的结果与国内外多项研究一致，不过也与部分研究存在一定差异。例如，目前许多学者研究得出肝细胞癌的发生与患者HBsAg值呈正相关，有研究显示HBsAg水平持续升高（1 log₁₀ IU/mL/年）的患者HCC风险显著高于水平稳定或下降者^[33]。也有较多学者认为HBsAg清除可使HCC风险降低80%，提示HBsAg可能是HCC发生的直接驱动因素^[34]。而本研究却未能得出HBsAg与HCC发生相关的结论，无论是未抗病毒队列还是全队列。一方面可能与本研究结束时患HCC病例较少，而HCC病例中有较大比例患者HBsAg值为250 IU/mL，未进行HBsAg定量检测，从而导致最终结果的差异。另一方面队列中HBsAg高值主要集中在年轻患者，而本研究的随访时间可能不足以充分捕捉HCC事件。

本课题组的研究采用了真实世界队列研究的方法，优势在于其能够更真实地反映临床实际情况，并且患者样本量大，亚组分析详细，这使得本研究的数据可靠，具有一定参考性。但本课题组的队列研究仍存在一些局限性如随访时间不够长，导致结局事件例数较少，无法进行更进一步的分层分析；数据不完整、随访内容不全面（例如未能收集到患者家族史、饮酒史等情况）、失访者多。同时具有与其回顾性和观察性设计以及电子数据收集有关的常见局限性，包括不完整的患者记录和潜在的选择偏差。

综上所述，本研究显示抗病毒治疗可以显著降低乙肝相关HCC的发病率，且注射Peg-IFN-α的HCC发生率较口服NAs的发生率更低。进一步分层分析得出在非肝硬化的慢乙肝患者中，男性、年龄≥30岁的患者需要积极抗病毒治疗，且在HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3的患者中抗病毒受益更显著。在非肝硬化的女性患者中，年龄≥30岁、HBV DNA（log₁₀ IU/mL）≥3的患者进行抗病毒治疗可降低肝癌发生率。

本课题组的研究为单中心研究，未来会在此基础上进一步开展多中心、前瞻性、大样本研究来验证我们的研究结果。未来也将分析更多因素与HCC发生的关联，也进一步比较核苷类似物和Peg-IFN-α在不同慢性HBV感染患者例如非干扰素使用优势人群中的肝癌预防方面的疗效差异，为临床治疗提供更多参考和依据。

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