食管癌是全球常见的消化道恶性肿瘤之一，具有发病率高、死亡率高以及明显的地区差异等流行病学特征。根据GLOBOCAN 2022的数据
[1]，食管癌在全球范围内的发病率位列第11位，癌症相关死亡率居第7位。我国属于高发地区，2016年的统计结果显示
[2]，食管癌在中国的恶性肿瘤中发病率排名第6位，死亡率位列第5位，以鳞癌为主要病理类型，且多数患者在确诊时已属局部晚期。根治性手术仍是胸腹段食管癌治疗的关键措施，其核心目标在于完整切除病灶并清扫区域淋巴结，从而实现局部控制、延长生存并改善患者生活质量。传统的开放性食管切除通常采用胸、腹或颈部联合切口完成，手术创伤大，围手术期并发症风险较高，且患者术后康复时间较长
[3]。
随着微创外科技术的普及，微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE） 逐渐在临床得到广泛应用。与传统开放手术相比，MIE在减少手术创伤、减轻术后疼痛、降低并发症发生率及缩短住院时间方面展现出一定优势
[4]。在MIE的常用术式中，两切口食管癌胸内吻合术（Ivor-Lewis术）与三切口食管癌颈部吻合术（McKeown术）最为常见。有研究指出，Ivor-Lewis术在短期并发症控制方面优于McKeown术
[5]，而两者在远期生存方面差异并不显著
[6]。目前，Ivor-Lewis术已成为国内较常采用的食管癌根治方式之一。其操作不仅涉及肿瘤切除，还包括系统的淋巴结清扫和消化道重建。然而，腔镜辅助微创食管切除术（video-assisted minimally invasive esophagectomy，VAMIE）存在二维视野、长直刚性器械以及主刀需要依赖助手控制镜头等局限性，这些局限性在腔镜胸内吻合的Ivor-Lewis术中愈加凸显，给上述复杂操作带来困难
[7]，且其学习曲线较长
[8-9]。
作为新一代微创平台，达芬奇机器人手术系统具备高清三维成像、多自由度操作及运动稳定性等优势，能够帮助外科医生在狭窄的纵隔空间中完成复杂且精细的操作。2003年，机器人技术首次被应用于食管癌外科治疗
[10]。近期研究显示，与传统腔镜Ivor-Lewis手术相比，机器人辅助Ivor-Lewis手术（robot-assisted Ivor-Lewis esophagectomy，RAILE）的学习曲线明显缩短
[11]。瑞金医院胸外科自2015年5月起开展RAILE
[11-15]，至今已积累了丰富的实践经验。本文将围绕RAILE的研究现状与进展、技术优势与不足及未来发展趋势进行综述与展望。
1 研究现状与进展
机器人辅助食管切除术（robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）的应用越来越广泛。近年来，随着临床医疗技术的不断发展和进步，机器人手术系统应用于食管癌根治手术的临床研究及相关报道越来越多，RAMIE已取得了较好的临床效果
[16-17]。多数研究表明，RAMIE在减轻围术期创伤、减少并发症、术中失血量及术后恢复方面，相对于开放手术或传统胸腔镜辅助食管切除（MIE/VAMIE）具有优势。其中以van der Sluis PC等
[18]进行的ROBOT试验最具代表性，该研究共纳入112例可切除胸内食管癌患者，随机分配至RAMIE与开放胸腹食管切除术（open transthoracic esophagectomy，OTE）组。结果显示，RAMIE术组的总体手术相关并发症发生率为59%，而OTE组为80%（
RR=0.74，95%CI=0.57~0.96；
P=0.020），术中出血显著减少（400 mL vs. 568 mL；
P<0.001），肺部并发症及心脏并发症发生频率均低于开放组，术后疼痛评分及短期生活质量改善更显著。肿瘤学中期（中位随访问期约40个月）显示RAMIE与OTE在总体生存（overall survival，OS）与疾病-无复发生存（disease-free survival，DFS）方面无显著差异。系统性的荟萃分析与对比研究也支持类似结论。Manigrasso M等
[19]在其荟萃分析中比较RAMIE与VAMIE/OE在术中、短期及肿瘤学结局上的差异，发现与开放手术相比，RAMIE显著降低术中失血、降低肺部并发症与伤口感染率，并提高手术中淋巴结清扫数量；与常规MIE/VAMIE比较，在肺部并发症上有一定改善，但在吻合口漏率、术时间等方面差异不一。此外，在1项包含21篇文章、9 355例患者的系统评价与荟萃分析中
[20]，RAMIE与VAMIE的对比显示：RAMIE肺部并发症发生率较低；但在淋巴结清扫数（lymph node harvest）、吻合口漏（anastomotic leak）、喉返神经损伤（RLN palsy）、总并发症率及90 d死亡率方面，两者相差不大。与开放术式相比，RAMIE的术中出血减少，但手术时间通常更长。关于长期肿瘤学结局，de Groot EM等
[21]在ROBOT试验的后续随访研究中证实，在约60个月中位随访期间，RAMIE与OTE在5年整体生存率和疾病-无复发生存率上的差异无统计学意义；2组总体复发率与复发模式也非常相似。在技术关键点方面，不同研究对食管远端离断方式、胃管血供保护与胃管制作、纵隔淋巴结清扫（尤其喉返神经区与气管旁淋巴结），以及胸内吻合方式（线性侧-侧stapled、圆形端-端stapled或手缝方式）进行了比较。系统评价表明，线性吻合stapled方法在某些系列中与较低的吻合口漏发生率相关，但手缝吻合在经验丰富团队中也可获得可接受漏率；胃管血供评估（例如术中荧光染料/ICG影像技术）是目前提升吻合安全性的重要辅助手段之一
[22]。短期结局的主要优点还包括住院时间缩短、术后疼痛减轻、术后功能恢复较快。多个对比研究显示，在肺部并发症、整体并发症率上 RAMIE 相对于传统开放术式有显著优势；与VAMIE比较则在某些结果指标上（如肺部并发症）也具有一定优势，但整体并发症与吻合口漏率的差异在不同中心、不同经验水平间异质性较大
[20]。
常见的RAMIE手术方式主要包括经右胸-上腹-左颈入路的机器人辅助McKeown术（robot-assisted McKeown esophagectomy，RAMKE）和经上腹-右胸入路的RAILE。对于中下段食管癌的治疗来说，RAILE具有一定的优势。2002年，Melvin WS等
[23]首次报道了RAILE的可行性，该术式能够在胸腔镜下完成复杂的胸内吻合，从而较好地解决了传统胸腔镜手术中手工缝合或机械吻合难度较大的问题。随后，de la Fuente SG等
[24]在2013年发表的1项临床研究中，分析了50例接受RAILE的患者，结果显示其在围术期指标方面表现良好，进一步证实了该术式的安全性与可行性。2018年本中心的1项回顾性研究纳入61例RAILE患者，其中35例采用管状吻合器吻合，26例进行手工胸内吻合，结果显示平均手术时间（315.6±59.4） min，平均失血量（189.3±95.8） mL，术后并发症发生率为36.1%，平均淋巴结清扫数为（19.3±9.2）枚，所有病例均实现R0切除，且围术期无死亡病例，表明RAILE无论联合吻合器还是手工缝合均可取得满意的安全性和肿瘤根治性
[13]。2024年，笔者探究了外科助手对RAILE术后并发症的影响
[15]，研究回顾性研究纳入97例接受RAILE的患者，比较不同助手对术后并发症的影响。结果显示，3组在吻合口瘘、肺炎、气胸、心脏并发症、乳糜胸及声带麻痹等方面无显著差异，仅助手C组胸腔积液发生率较高。总体而言，RAILE术式安全且有效，经验相似的助手对RAILE并发症影响有限。在更大样本量的研究中，Kingma BF等
[25]于2022年开展的1项多中心研究共纳入856例食管癌患者，比较了完全RAILE、杂交RAILE、完全RAMKE及杂交RAMKE 4种术式，结果显示4组患者均可获得较理想的淋巴结清扫数目与较低的并发症发生率，从而进一步验证了RAILE的安全性与有效性。这些证据表明，RAILE已成为中下段食管癌手术的一种有前景的选择，但仍需更多前瞻性、多中心随机对照试验进一步确立其长期疗效与优势。
总体来说，当前研究中仍存在若干限制：多数研究为回顾性设计或观察性队列，中心体量与经验差异大；对于RAMIE特定术式的研究较少，长期生存、无病生存以及复发率等肿瘤学结局尚未在大型多中心随机对照试验中充分验证，并且缺乏10年以上长期随访数据以验证其远期肿瘤学获益，因此仍需进一步随访研究予以明确；吻合方式、经验水平及患者选择等对术后并发症，尤其吻合口漏的影响仍未达成共识。
2 技术优势与瓶颈
RAMIE在食管癌Ivor-Lewis术式中展现出显著的技术优势。首先，机器人系统提供三维高清放大视野，使外科医生能够更精确地识别食管周围的解剖结构，尤其在纵隔狭窄区域操作时表现突出。研究表明，RAILE在淋巴结清扫方面优于传统手术方式
[26]，尤其在喉返神经区清扫中，机器人系统的灵活性和震动过滤机制有助于减少神经牵拉损伤，从而提高手术的安全性。此外，结合术中荧光成像（如吲哚菁绿ICG荧光导航）可实时评估胃管血供及吻合口灌注状况，对降低吻合口漏风险具有积极作用。机器人手术器械多自由度的关节设计和高精度运动控制，使胸内缝合与吻合更加精准，吻合张力均匀，有助于减少术中出血与吻合相关并发症。平台的臂稳定性与震动过滤功能还可在长时间操作中保持稳定性，从而提高复杂操作的安全性与一致性
[27]。
然而，RAILE也存在一些局限性。手术时间相对较长是普遍问题之一，尤其在团队完成学习曲线之前，操作效率受限，围术期资源消耗较高。与传统MIE相比，机器人手术成本显著增加，包括设备购置、耗材使用及维护费用，这在一定程度上限制了广泛推广。此外，RAILE对设备依赖性较强，术中若出现系统故障或突发出血等情况，团队需具备快速转换为开放或腔镜模式的能力，因此术者应接受系统化的应急演练与转换流程培训。这些因素在一定程度上增加了初期推广的复杂性和风险管理要求
[28]，RAILE与VAMIE的主要比较见
表1。
3 未来发展方向与思路
RAMIE在食管癌Ivor-Lewis术中的应用已逐渐进入临床常态化阶段，但其未来发展仍依赖多方面的技术迭代和循证证据的积累。技术层面，随着新一代国产手术机器人系统的快速发展，设备性能不断优化，部分平台已在临床验证阶段显示出稳定性与操作性不逊于进口系统。同时，多孔或单孔机器人平台
[29-30]和小型化器械的研发，有望在保证操作灵活性的同时，进一步减少创伤和改善术后恢复，为胸腹联合操作提供更优解。循证医学方面，目前关于RAMIE与传统MIE在短期并发症、长期生存及生活质量上的比较仍以单中心、回顾性研究为主，存在一定局限。未来亟需开展多中心、大样本、前瞻性随机对照研究，以明确RAILE在围术期安全性、肿瘤根治性和长期疗效上的真实价值，形成循证医学证据基础。智能外科的概念也将在RAMIE的推广中扮演重要角色。随着人工智能和大数据技术的融入，手术过程中的实时图像导航、术中荧光成像及增强现实技术将有助于实现更精准的淋巴结清扫和个体化手术策略。未来，基于AI的手术规划与风险预测模型也有望辅助术者决策，进一步提升手术安全性和效率。团队建设与推广同样是机器人Ivor-Lewis手术发展的核心环节。建立标准化的手术路径、并发症防控流程以及系统化的培训体系，将有助于缩短学习曲线并促进不同中心之间经验共享。此外，区域协作网络和多学科团队（MDT）模式也将推动RAMIE的均衡发展和临床普及，最终实现“高水平中心引领、区域中心推广”的格局。
总体而言，RAMIE在食管癌Ivor-Lewis术式中的应用仍处于快速发展阶段。随着技术革新、循证证据积累和培训体系建设的推进，RAILE有望在未来成为胸腹段食管癌手术的主流模式之一。
4 结语
RAMIE在食管癌Ivor-Lewis手术中的应用，经过近20年的不断发展，已逐渐从探索阶段走向临床实践。现有证据表明，该术式在围术期安全性、胸内吻合的可操作性以及纵隔淋巴结清扫的精细化方面均显示出独特优势，为中下段食管癌患者提供了新的治疗选择。然而，目前仍存在手术时间较长、成本较高以及缺乏大规模循证医学证据等瓶颈问题，亟待通过多中心、前瞻性研究加以验证与优化。
本团队近年来积极探索机器人Ivor-Lewis手术的临床路径，在学习曲线、手术操作规范及围术期管理方面积累了宝贵经验，并取得了初步成果。这不仅为进一步推广RAILE奠定了基础，也为未来开展多中心协作研究提供了实践依据。
基于现有循证证据与技术进步趋势，展望未来，随着国产新一代手术机器人系统的逐步应用、术中影像导航与人工智能技术的融合，以及标准化培训体系的建立，RAILE有望在未来成为中下段食管癌外科治疗的重要选项之一，并在提高手术精细化与患者长期预后方面发挥关键作用。
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