（2026-02-26）
近年来，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在严重心、肺衰竭患者治疗中起到积极作用。然而，接受ECMO治疗的患者常因联合应用机械通气、血管活性药物、镇静药物、神经肌肉阻滞剂等措施，而被迫处于镇静与制动状态。这会明显增加患者发生肌肉萎缩、器官功能障碍等并发症的风险，进而延长机械通气及住院时间，并对患者的远期日常生活活动能力造成损害
[1-2]。据报道，ECMO幸存者在出院后1年多仍面临不同程度的身体功能损害
[3]。多项研究表明，早期活动对促进ECMO患者肌肉力量、身体功能恢复具有积极影响
[4-6]，但由于ECMO管理的复杂性及缺乏特异性的标准化实践指南，早期活动的临床实施现状并不理想，且不同机构间差异较大。因此，目前亟需基于证据的ECMO患者早期活动方案，以指导早期活动科学、安全地实施。
2025年，国际体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）基于循证医学证据，发布了《体外膜肺氧合成人患者早期康复/活动指南》（以下简称《指南》）
[7]，并从团队结构、活动前评估、实施挑战及培训需求4个角度对ECMO成人患者早期活动提供了整体框架和实施建议，旨在为临床医护人员提供基于现有证据和大量临床经验的最佳实践，以最大限度地确保ECMO患者早期活动的安全性。《指南》的发布对促进ECMO患者早期康复，提升远期功能具有重要意义。本文结合临床实践对《指南》进行梳理和解读，旨在帮助临床医护人员更全面、深入地理解ECMO患者早期活动安全实施的关键环节及要点，为推动我国ECMO患者早期活动的规范化与同质化进程提供参考。
1 《指南》的制订方法
为确定ECMO患者早期活动的最佳实践证据，《指南》制定小组使用“ECMO”“rehabilitation”“exercise therapy”“ambulation”和“muscle strength”等关键词，对MEDLINE、SCOPUS和EMBASE数据库进行了文献检索，检索范围从2009年1月到2024年8月，纳入31篇文献；同时，将关键利益者包括相关专业人员和1位使用ECMO救治后存活的患者代表纳入制订过程，形成推荐意见，以增强《指南》的临床适用性。尽管全文并未就《指南》制订过程进行详细报告，可能会影响对其证据等级及推荐意见强度的判断，但在ECMO患者早期活动缺乏规范指导标准的现状下，可作为临床医护人员实施早期活动的安全实践框架。
2 ECMO患者早期活动定义与时机
早期活动是指从被动活动到主动活动、循序渐进实施的系列性康复干预，其内容包括从被动活动开始，依据患者耐受与功能恢复情况，逐步进阶至主动坐立、站立、转移及行走训练。对于接受ECMO治疗的患者，多学科团队应尽早（于ECMO置管前/置管阶段）启动对患者早期活动适宜性的评估，并制定合适的活动方案，待患者达到医学稳定状态且处于适宜的镇静/舒适状态，即可逐步实施。
3 ECMO患者早期活动前准备
3.1 ECMO患者早期活动的多学科专业团队准备
一方面，《指南》明确提出应构建结构清晰、协作高效的多学科团队（
表1），这是安全实施ECMO患者早期活动的核心前提。目前，ECMO多在重症医学科（intensive care unit，ICU）开展，多学科专业团队成员可包括物理治疗师/康复医学科医生、气道管理专家/呼吸治疗师、ICU护士、ICU医生和ECMO专科医生/置管医生，团队领导通常由物理治疗师/康复医学科医生担任，其主要职责在于统筹患者康复计划、分配具体任务并主导实施全过程。
另一方面，为确保操作规范与患者安全，《指南》进一步提出了早期活动实施的团队保障机制。制度层面，医疗机构需建立ECMO支持期间患者早期活动的制度规范与操作规程。多学科团队人员层面，团队成员需接受与其专业领域对应的ECMO专项培训，以确保具备实施早期活动所需的专业能力
[8]。在活动实施过程中，团队需建立并执行严格的质量控制流程。早期活动启动前，团队成员需基于其专业角度共同审议活动方案的适宜性，系统识别活动潜在风险并制定针对性应对策略；团队领导综合评估后，应确定患者早期活动的实施时段，确保所有必要的人员和设备全部就位。
专业化的多学科团队是规范、安全开展早期活动的保障
[9]，但目前，国内ICU仍缺乏相关专职人员。ECMO的置管与管理多由接受培训且获得技术资质的ICU医生开展，而呼吸治疗师的职能多由ICU医生或护士兼任，且物理治疗师配置不足，难以满足早期活动对专业深度的要求。其次，尽管多学科团队理念已被广泛接受，但关于团队成员的具体角色、职责边界及协作流程，尚缺乏明确的方案，这直接导致了临床实践中沟通成本增加、专业角色冲突等问题的出现，阻碍了早期活动的实施
[10-11]。因此，为了保障早期活动安全、有效、及时开展，亟需探索适合我国ICU人力配置特点的“融合型”多学科团队模式，该模式更强调团队的核心领导与清晰分工，可根据临床实际情况，由具备ECMO资质和管理经验的ICU医生与物理治疗师（或康复医学科医生）共同承担领导职责，负责评估决策与方案制定；同时，确定并强化ICU护士在团队中的核心枢纽作用，赋予其协调沟通、执行监督与持续监测的角色职责。为确保团队效能，可建立标准化流程与培训体系，提升团队协作与应急能力，为ECMO患者早期活动的安全与效能奠定基础。
3.2 患者活动适宜性评估
ECMO治疗期间患者的活动适宜性评估是促进早期活动实施的前提。多学科团队应尽早对患者临床状态进行系统评估，并于每次活动前进行动态再评估，以及时识别患者是否存在活动禁忌证，具体可从以下维度进行评估。①ECMO回路状态：综合评估ECMO置管策略、置管部位以及回路参数设置对早期活动可行性的影响，重点监测血流量、输送氧分数（fraction of delivered oxygen，FdO2）、扫气流量（sweep gas flow，SGF）和管路功能是否稳定。对置管穿刺处皮肤及血管结构的完整性和远端肢体灌注的评估将在4.1早期活动前安全评估中详细阐述。②病史：回顾可能影响早期活动的既往病史，重点关注患者入院前的衰弱、残疾程度，运动耐受性以及辅助器具使用情况（如视、听辅助设备），这可为制定渐进式早期活动计划提供依据。③影像学检查：通过影像学检查结果评估导管及相关辅助设备的位置，特别关注导管尖端位置是否在位，有无导管移位、打折或者血管穿孔等异常情况，这些因素会直接影响患者参与早期活动。④血流动力学及其他生命体征参数：评估患者当前血流动力学稳定性，明确活动期间可接受的参数波动范围，包括动脉血压、心率、呼吸频率、动/静脉血氧饱和度、中心静脉压、肺动脉压、动脉血气值以及抗凝水平监测指标。⑤用药情况：系统审核用药方案，重点评估血管活性药物、镇静与镇痛药物的使用情况。药物调整应遵循双重原则，即在尽可能减少镇静以促进患者活动参与度的同时，维持充分镇痛与血流动力学稳定，确保患者安全。
3.3 ECMO患者早期活动潜在障碍因素识别
尽管在同时具备ECMO管理与ICU患者早期活动经验的医疗中心，对经过严格评估的ECMO患者实施早期活动是安全可行的，但其临床实践仍存在多维度的实施障碍与挑战（
表2）。研究显示，早期活动在ECMO患者中的实施率普遍较低，国内高达69.47%的ICU护士表示缺乏相关实施经验
[12]，国外进行持续早期活动的ECMO患者仅占25%，主要障碍集中于人员配备不足、对活动安全性的担忧以及缺乏标准化流程指导
[13]，与《指南》提出的障碍因素一致。这也提示各医疗机构应系统识别潜在障碍因素并采取针对性策略
[10，14]，如建设科室早期活动文化与标准化流程、开展系统化培训等，从而最大程度促进ECMO患者早期活动实施。此外，需特别关注因认知障碍或镇静作用而无法遵从指令的患者，虽难以完成高强度主动活动，但早期康复干预仍具重要价值。此类患者可实施以物理治疗、被动活动、体位管理及使用倾斜床或站立床（配备支撑带）进行垂直化治疗为核心的活动方案，这不仅有助于刺激觉醒、改善神经认知功能，还可能通过优化通气/灌注比例而促进肺功能康复
[15]。
4 ECMO患者早期活动实施
4.1 早期活动前安全评估
早期活动启动前需按照标准化活动核查清单（
表3）进行安全评估，重点评估置管部位皮肤及血管结构的完整性、远端肢体灌注状态、神经认知功能水平以及基础血流动力学稳定性和ECMO回路功能，以最大限度保障早期活动安全性，评估要点及方法如下。①对于腹股沟处置管的患者：活动前将患者置于仰卧位，并将置管侧肢体的髋关节屈曲至90°，同时评估导管位置变化、ECMO血流稳定性以及远端肢体灌注。对于肥胖患者需特别警惕，因其导管尖端可能仅位于其血管浅表区，建议在皮肤表面标记导管位置，以便动态观察导管位置变化。②对于颈部置管的患者：当进行体位转换（如坐立或离床活动）时，应加强对管道的固定保护，可使用头带式固定装置并安排专人全程维护导管安全。③神经认知检查：患者认知功能是活动前评估的重要内容。然而，目前关于ECMO患者认知功能评估的证据有限，且认知障碍涉及不同类型，建议采用多模式筛查方法
[16]。患者的警觉性和意识状态可考虑使用Richmond躁动-镇静评分
[17]、格拉斯哥昏迷评分
[18]、警觉性和定向力（alertness and orientation，A&O）问题进行评估。谵妄评估推荐使用重症监护病房谵妄评估法（the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）
[19]。此外，还可以使用简易精神状态检查（the mini-mental state examination，MMSE）来评估定向力、记忆力、注意力、语言能力和执行能力
[20]。④ECMO回路检查：必须进行全面的ECMO回路检查，包括评估血流量、SGF、回路压力、膜肺功能以及管路、缝线和固定装置的完整性。建议在静息状态及活动时分别记录评估数据，以确认回路功能稳定或参数变化处于预期范围。⑤多学科团队准备：活动前，ECMO置管医生需了解患者的活动方案，并预先制定导管移位或脱管等紧急状况的应急处置流程；同时，团队需预判活动期间患者可能增加的心肺代谢需求，并讨论是否需要酌情增加ECMO或机械通气的支持力度。
安全评估后，还应向患者及其家属/照护者详细说明早期活动计划。在条件允许的情况下，应获取口头知情同意。
4.2 早期活动期间管理
早期活动实施过程中，规范化的流程管理与动态监测是确保患者安全的关键，可使用ECMO患者早期活动标准化核查清单（
表3）辅助评估。①安全再核查：多学科团队领导分配团队成员角色与任务，向患者清晰告知活动计划，并启动Time-out安全核查程序，再次确认所有准备工作就绪。②开展渐进式早期活动：可参照ECMO渐进性早期活动方案（
图1）实施，明确各级活动类型、所需辅助器具及活动耐受性判断标准，根据患者状况推进活动进程。③动态评估及调整：活动过程及每次体位改变后应定期评估导管稳定性，并持续评估患者的活动耐受性和生理反应，可根据需要调整ECMO血流量和SGF。④下床活动安全保障：若进行主动下床活动（如床椅转移或步行训练），建议在患者身后配备具有吊带的座椅，以便在活动期间为患者提供临时休息支持，同时在患者活动不耐受时辅助其安全返床。⑤远端灌注导管的专项管理：对于置入远端灌注导管（distal perfusion catheters，DPC）的患者，建议在床旁坐立时监测DPC血流速度，并进行血管检查；而长时间坐位可能导致DPC打折扭曲，可考虑使用金属丝加固的DPC以降低风险。⑥活动强度的选择与风险控制：应在患者安全耐受范围内，逐步提高活动水平。近期1项针对接受ECMO治疗的危重病患者早期活动的临床试验表明，超早期且高于常规剂量的活动可能与心律失常、氧饱和度下降和血压改变等不良事件相关
[21]。因此，需在活动强度与患者耐受性之间寻求平衡，以降低潜在风险。多学科团队成员需共同制定个体化的活动剂量，若患者出现活动不耐受或不良事件时，应立即终止活动，并由多学科团队重新评估并制订后续活动计划。
4.3 早期活动后的评估
早期活动结束后，建议按照核查清单（
表3）再次进行评估。这可帮助医护人员判断患者当前状态是否稳定，并为制定后续活动计划提供依据。若患者已耐受床椅转移，则可评估其长时间离床活动的可行性。同时，还可提醒医护人员做好ECMO回路安全管理。活动结束后，将气体管路连接至空氧混合器和中心供氧系统，并在确保患者血流动力学稳定的前提下，将血流量和SGF恢复至活动前的基线参数设置。最后，完整、准确记录患者在活动过程中的临床表现和生理耐受性。该流程既有利于客观评价康复效果，也保障了治疗的连续性，从而实现患者安全管理的闭环。
4.4 早期活动的终止方案
早期活动终止方案对控制活动风险、保障患者安全具有重要作用，应在活动实施前由多学科团队共同建立。终止方案需明确，当出现ECMO回路故障、患者生命体征不稳定或活动不耐受等安全隐患时，团队任何成员均有权终止活动。同时，活动终止方案应清晰界定成员角色及分工，需涵盖将患者安全转移至病床、处理设备报警并恢复ECMO回路功能及提供紧急生命支持等。早期活动期间，ECMO置管医生需随时待命，以处理ECMO导管移位或脱出等紧急情况。若患者出现活动不耐受，可根据患者实际情况尝试活动降级并密切观察，或立即停止活动，将患者置于仰卧位并重新评估。
4.5 早期活动并发症观察
为了保证早期活动的安全实施，建议将常见并发症的识别与处理流程纳入早期活动应急预案，以提升团队风险应对能力，确保患者安全。ECMO患者早期活动相关并发症总体发生率较低，1项回顾性研究显示，在177例接受早期活动的ECMO患者中，16%的患者发生不良事件，以置管部位出血为主，严重并发症较少
[21]；国内研究多以探索性为主，样本量有限，尚未报道与活动相关的严重并发症
[22]。尽管如此，现有研究主要在具备开展ECMO和ICU早期活动经验的医疗中心进行，因此，仍需重视并发症监测与预防。《指南》将并发症定义为严重并发症和轻微并发症。①严重并发症：指需要紧急处理且可能导致患者严重伤害或死亡的事件。主要包括ECMO意外脱管、导管断裂、导管明显移位、置管部位严重出血、导管扭曲导致ECMO血流量异常及心肺功能不稳定、ECMO组件故障、恶性心律失常、气管插管意外脱管、重度持续性低氧血症、脑卒中、跌倒或心搏骤停等。②轻微并发症：指无需紧急处理且不会使患者立即面临受伤或死亡风险的事件，这些事件可能在停止活动后自行缓解。包括导管轻度移位（无需重新复位），置管部位轻微出血（可自行停止或通过压迫止血），ECMO血流量短暂波动但未引发心肺功能不稳定或低氧、心律失常、低血压，或患者出现如烦躁不安、呼吸急促或疼痛等症状。
5 ECMO置管配置及其他机械循环辅助设备相关的早期活动注意事项
5.1 ECMO置管配置
ECMO置管配置是影响早期活动安全性与可行性的关键因素。对于采用中心型和混合型置管配置[如采用左、右心室辅助装置，中心型静脉-动脉（veno-arterial，V-A），主动脉、锁骨下动脉或腋动脉回流，静脉-动脉-静脉（veno-arteriovenous，V-AV）或静脉-静脉-动脉（veno-venoarterial，V-VA or venoveno-arterial，VV-A）ECMO模式]的患者实施下床活动时，必须采用多学科团队协作模式确保患者安全，并对管路固定、体位变化与血流动力学进行审慎评估与持续监测。
近年来，经颈静脉置入单部位双腔导管（double-lumen cannula，DLC）开展静脉-静脉（veno-venous，V-V）ECMO日益增多。相较于传统的腹股沟或双部位穿刺，DLC能够明显减少管路对患者活动的限制。然而，DLC可能增加导管移位和异位风险
[23]，活动中需加强对导管位置与功能的监测。
5.2 其他机械循环支持设备
对于联合使用ECMO与主动脉内球囊反搏、经皮心室辅助装置等临时性机械循环辅助装置的患者，其早期活动策略需进行调整。由于多重高级生命支持装置并存，管路更为复杂，影响患者生理稳定性的因素增多，这也导致早期活动的潜在风险增加。然而，目前支持其安全实施的证据有限。有临床研究报道，对于经股动脉途径行主动脉内球囊反搏支持的患者，可在严密监护下借助倾斜床或站立床等辅助设备进行床旁站立和行走
[24]。若临时性机械循环辅助装置安装于上肢，因其对躯干与下肢活动影响较小，在充分评估后，可参考渐进性活动方案尝试实施。
6 人员培训与临床质量管理
6.1 实施早期活动的教育与培训
ECMO技术难度大、操作风险高，对ICU医护人员的专科理论及实践能力要求较高。目前，相关培训多聚焦于ECMO运行管理、并发症管理、应急预案及操作实践等。因此，为推进ECMO早期活动安全开展，亟需建立系统化、规范化的专项培训体系作为支撑。《指南》建议，开展此项技术的医疗中心应建立完善的人员培训计划，培训内容需涵盖仿真模拟演练、活动实施流程、终止标准及应急响应预案等多个核心板块。此外，《指南》明确提出对于早期活动技术与安全性的教育培训应由物理治疗师开展，这也体现了康复医学专业在ECMO患者活动评估与实施中的核心作用。建议可设立ECMO早期活动专项培训或在ECMO专业技术培训中增加早期活动实施的相关内容，并借助高仿真模拟教学、情景模拟教学等方法，强化团队协作与应急处理能力。
6.2 实施ECMO早期活动的质量管理
为了更好地保障ECMO患者早期活动安全与持续质量改进，还需建立系统化的临床质量管理标准。ECMO医护团队在遵循国家与地方相关规范的同时，还应积极构建内部质量管理闭环，将ECMO质量评价指标纳入ICU质量管理体系，并综合运用医疗审计、不良事件报告及患者与照护者体验反馈等多维度信息，持续优化实践。
为科学评价早期活动质量和效果，《指南》提供了质量评价指标的相关建议。（1）结局指标：旨在综合评价早期活动的有效性与安全性。①早期活动实施成功率，即实际完成早期活动例数与经评估应实施早期活动总例数的比例；②ECMO支持期间达到的最高活动水平，推荐使用ICU活动能力量表（ICU mobility scale，IMS）评价
[25-26]；③患者出院去向及功能结局，推荐使用日常生活能力量表和改良Rankin量表评价
[27]。④并发症发生情况。（2）过程指标：侧重于评估早期活动流程的执行规范性与效率。①对ECMO早期活动核查清单的依从性；②从ECMO置管到开展首次活动适宜性评估的时间间隔；③ECMO设备故障发生情况。
7 总结与展望
ELSO 2024版《指南》从团队构建、活动过程的评估与分级实施、质控管理等全流程对ECMO成人患者早期活动的安全实践提供了整体框架和实施建议，具有重要的临床指导价值。目前，ECMO患者早期活动仍缺乏强有力的证据支持，但在患者病情允许且医疗机构拥有专业的多学科团队和必要资源的条件下，对经过严格评估的患者实施早期活动是安全可行的。虽然，现有研究报道的活动相关并发症较为少见，但鉴于其潜在危害，建议从多层面开展工作以促进早期活动安全、有效地开展。在医疗机构层面，应建立符合临床情境的标准化操作规程、核查清单、应急预案及质量管理体系，做好实施早期活动的风险管理。团队层面，可形成以具备ECMO技术操作资质的ICU医生与康复治疗师为核心的多学科团队协作模式，确保团队分工明确；同时，可通过模拟培训提升整体执行与应急能力。活动实施层面，应遵循充分评估原则以及“由被动至主动、由床上至床下”的渐进活动策略。
目前，ECMO患者早期活动相关研究多为回顾性报道，仍然缺乏高质量循证证据支持ECMO患者早期活动安全评估、活动剂量及效果评价的精细化、个体化决策制定。未来，期待开展更多立足中国人群的高质量临床研究，以进一步完善立足国情的ECMO早期活动实践证据体系，推动我国ECMO患者早期康复的规范化与同质化进程，最终改善患者的远期生命质量与功能转归。
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