机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术在完全内生型肾肿瘤中的临床应用：围术期管理策略与手术要点总结

Clinical application of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy in treatment of completely endophytic renal tumor：a summary of perioperative management strategies and key surgical points

摘要

目的 探讨机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（robot-assisted partial nephrectomy，RALPN）治疗完全内生型肾肿瘤（completely endophytic renal tumor，CERT）的围术期管理策略和手术技术总结。 方法 回顾性分析2022年3月至2025年3月重庆医科大学附属第一医院泌尿外科收治的61例RALPN治疗CERT患者的临床资料，分析手术时间、热缺血时间、术中出血量、围术期肾功能变化以及并发症等临床指标，总结我科围术期管理策略和手术要点。 结果 本研究共纳入61例患者，均为单侧单发肿瘤；肿瘤最大径2.2~4.3 cm；所有患者术前均行计算机断层扫描血管成像 （computed tomography angiography，CTA）检查，其中20例患者术前行3D重建，2例患者行术前超声引导下肾肿瘤穿刺活检术。本研究中61例患者保肾成功，无中转开放手术。所有患者均应用术中腔内超声定位，其中8例患者集合系统损伤，术中行集合系统重建。手术时间90~150 min；热缺血时间20~35 min，其中5例患者术中应用了冰水降温技术，平均热缺血时间26.9 min；术中出血50~180 mL，平均出血量为106.9 mL。术后1例患者出现漏尿，3例患者出现淋巴漏，未出现大出血及肾功能严重受损等并发症。在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念指导下，患者术后平均住院时间为4.3 d。 结论 对于CERT，从术前“常规CTA+选择性三维重建+必要时穿刺活检”的分层评估策略，到RALPN术中“多技术联合定位+个体化切口规划+分层创面重建”的操作体系，再到术后基于ERAS理念的康复管理，可构建一套完整且安全高效的诊疗流程；该诊疗流程为T1期 CERT的临床治疗提供了规范化实践参考，证实了RALPN在T1期CERT治疗中安全可行。

Abstract

Objective To investigate the perioperative management strategies and surgical techniques of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy（RALPN） in the treatment of completely endophytic renal tumor（CERT）. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 61 patients with CERT who underwent RALPN in Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，from March 2022 to March 2025. Related clinical indicators were analyzed，including time of operation，warm ischemia time，intraoperative blood loss，perioperative renal function，and perioperative management strategies and key surgical points were summarized. Results A total of 61 patients were included in this study，all of whom had unilateral solitary tumor，with a maximum tumor diameter of 2.2-4.3 cm. All patients underwent computed tomography angiography（CTA） before surgery，among whom 20 received preoperative 3D reconstruction and 2 underwent preoperative ultrasound-guided renal tumor biopsy. All 61 patients achieved successful kidney preservation without conversion to open surgery. Endoscopic ultrasonography was used for intraoperative localization in all patients，among whom 8 patients received intraoperative reconstruction of the collecting system due to collecting system injury. The time of operation was 90-150 minutes. Warm ischemia time was 20-35 minutes，and 5 patients received ice water cooling during surgery，with a mean warm ischemia time of 26.9 minutes. Intraoperative blood loss was 50-180 mL，with a mean blood loss of 106.9 mL. After surgery，1 patient developed urinary leakage and 3 had lymphatic leakage，with no complications such as massive hemorrhage or severe renal function impairment. Under the guidance of the enhanced recovery after surgery（ERAS） concept，the mean length of postoperative hospital stay was 4.3 days. Conclusion For CERT，a complete，safe，and efficient diagnosis and treatment process can be established as the stratified evaluation strategy of “routine CTA+selective 3D reconstruction+biopsy（when necessary）” before surgery，the operation system of RALPN featuring “localization based on multiple techniques+individualized incision planning+layered wound reconstruction” during surgery，and rehabilitation management based on the ERAS concept after surgery. This diagnosis and treatment process provides a standardized practical reference for the clinical treatment of stage T1 CERT and confirms the safety and feasibility of RALPN in the treatment of stage T1 CERT.

Graphical abstract

关键词

完全内生型肾肿瘤 / 机器人辅助腹腔镜 / 肾部分切除术 / 围术期管理

Key words

completely endophytic renal tumor / robot-assisted laparoscopy / partial nephrectomy / perioperative management

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）作为泌尿系统高发恶性肿瘤，其发病率占成人恶性肿瘤的2%~3%，且呈逐年上升趋势，其中透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）占比高达80%~85%^[1]。随着多层螺旋计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学技术的普及与精准化，直径≤4 cm的T1a期小肾癌检出率明显提升，约占所有初诊肾癌40%~50%^[2]。完全内生型肾肿瘤（completely endophytic renal tumor，CERT）是病灶完全位于肾实质内，无任何突出肾表面的影像学表现；由于肿瘤被肾实质包裹，大多数CERT属于T1a期^[3]。该类肿瘤因解剖位置深，术前影像学常难以精准界定肿瘤与肾段血管、肾集合系统的空间关系；术中肿瘤定位、肾实质切开范围控制及术后肾单位功能保护均面临严峻挑战，是肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）的技术难点。

传统开放肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN）虽能通过直视操作保证肿瘤完整切除，但存在手术切口长、术中出血量大、术后疼痛明显及恢复周期长等缺点，已基本被微创技术取代^[4]。腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）虽实现微创化，但受限于二维视野及器械操作自由度，在CERT治疗中存在以下不足：①肿瘤定位依赖术前影像学，术中易因肾实质变形导致定位偏差；②肿瘤完整切除和缝合时间长，热缺血时间（warm ischemic time，WIT）难以控制在安全阈值内；③肾实质分层缝合精度不足，术后集合系统漏尿、肾周血肿发生率较高^[5]。而机器人辅助腹腔镜技术（robot-assisted laparoscopy，RAL）凭借三维高清视野、多自由度的机械臂操作及震颤过滤功能，明显提升了微创手术的精准度与稳定性^[6]。目前，机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（robot-assisted partial nephrectomy，RALPN）已在肾门部肿瘤、多发肾肿瘤、完全内生型肾肿瘤等复杂病例中展现巨大优势^[7-9]。本研究回顾性分析了2022年3月至2025年3月重庆医科大学附属第一医院泌尿外科采用RALPN治疗的61例CERT患者的临床资料，通过细化围术期指标、完善肾功能评估体系及随访数据，探讨CERT的围术期管理和RALPN的可行性、安全性及技术要点，为临床决策提供高级别证据支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2022年3月至2025年3月重庆医科大学附属第一医院泌尿外科收治的61例CERT患者的临床资料，所有病例均经术后病理证实为肾肿瘤。患者临床基线资料详见表1，其中男性35例（57.4%），女性26例（42.6%）；年龄范围33~65岁，中位年龄49岁，平均年龄（48.9±9.2）岁；体质指数（body mass index，BMI）19.3~28.6 kg/m²，其中BMI≥25 kg/m²者21例（34.4%）。肿瘤解剖特征：肿瘤位于左肾34例（55.7%），右肾27例（44.3%），均为单侧单发肿瘤；肿瘤最大径2.2~4.3 cm，中位最大径3.1 cm，平均（3.1±0.6） cm，其中肿瘤最大径≤3 cm者29例（47.5%），3~4.5 cm者32例（52.5%）。术前评估：所有患者术前均完成血常规、肝肾功能[血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）]、凝血功能[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）]及电解质检查，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）采用慢性肾脏病流行病学协作组（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）公式计算^[10]。术前eGFR均≥60 mL/（min·1.73 m²），无慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）2期及以上患者。影像学评估：所有患者术前均行肾脏计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查（图1），层厚1 mm，重建方式包括多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、容积再现（volume rendering，VR）；其中20例（32.8%）患者术前行肾脏及肿瘤三维重建（图2），用于术前手术规划。2例患者因肾肿瘤完全位于肾窦内且影像学特点不典型行术前超声引导下肾肿瘤穿刺活检术。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①术前影像学（CT/MRI）符合CERT诊断标准：肿瘤病灶完全位于肾实质内，无突出肾表面表现；②符合T1期RCC（国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会TNM分期第8版^[11]）；③采用RALPN治疗，手术由同一术者团队完成；④术后病理证实为肾肿瘤；⑤临床资料完整，随访时间≥6月。

1.2.2 排除标准

①多发肾肿瘤、转移性RCC或遗传性肾癌；②术前eGFR60 mL/（min·1.73 m²）（CKD2期及以上）或孤立肾患者；③既往有肾脏手术史、肾脏放疗史或全身化疗史；④合并严重基础疾病：如急性心肌梗死（发病3月）、肝硬化失代偿期（Child-Pugh B/C级）、严重凝血功能障碍或免疫功能缺陷；⑤临床资料不完整或失访患者（随访时间6月）。

1.3 手术方法

所有手术均采用达芬奇Xi机器人手术系统（Intuitive Surgical公司，美国），配备30°腹腔镜镜头、单极电钩、双极抓钳、持针器等专用器械，CO₂气腹压力维持在12 mmHg，手术由同一主刀医师完成。主要手术步骤见图3。

1.3.1 手术入路选择

经后腹腔入路（56例，91.8%）：患者取健侧卧位，腰部垫高30°，抬高腰桥。于腋中线髂嵴上2~3 cm做1.5 cm切口，置入8 mm镜头孔；于腋后线第12肋缘下、腋前线第12肋缘下做1 cm切口，分别置入8 mm机械臂操作孔；于髂前上棘内上方2~3 cm处做1 cm切口，置入12 mm辅助孔。

经腹腔入路（5例，8.2%）：患者取斜卧位，头高足低30°，健侧垫高15°。于脐上2 cm做1.5 cm切口，置入8 mm镜头孔；建立CO₂气腹后，于锁骨中线肋缘下2 cm、髂前上棘内上方3 cm做1 cm切口，分别置入8 mm机械臂操作孔；于前正中线脐上5 cm、脐下3 cm做1 cm切口，分别置入12 mm辅助孔；右肾肿瘤于剑突下1~2 cm做1 cm切口，置入5 mm辅助孔用于牵拉肝脏，暴露操作空间。

1.3.2 术中解剖与肿瘤定位

助手牵拉肾周脂肪，主刀分离肾周脂肪囊，暴露肾门结构；充分游离肾脏后采用腔内超声（Olympus UM-3R，日本，频率7.5 MHz）紧贴肾被膜扫描，明确肿瘤位置、边界及与周围结构的关系，标记肿瘤在肾表面的投影范围。

1.3.3 肾动脉阻断与肿瘤切除

使用机器人专用血管夹阻断肾动脉主干，记录WIT；5例患者阻断后采用4 ℃无菌生理盐水滴注肾实质表面降温。沿肿瘤投影外侧切开肾实质，用单极电剪沿肿瘤包膜分离，完整切除肿瘤。

1.3.4 肾实质与集合系统重建

集合系统损伤者采用3-0可吸收缝线连续缝合修补；肾实质采用分层缝合：深层用2-0或0-0 V-Loc倒刺缝线缝合肾髓质及肾窦脂肪，浅层缝合肾皮质。

1.3.5 术毕处理

松开肾动脉夹，观察创面及术区止血情况，放置20F负压引流管，关闭切口。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期指标

手术相关指标：手术入路、手术时间、WIT、术中出血量、集合系统损伤发生率（表2）；术后恢复指标：术后排气时间、术后进食时间、引流管拔除时间、术后住院时间（表2）；肾功能指标：分别于术前、术后1个月、术后3个月检测Scr、BUN，计算eGFR（表3）；术后并发症：采用Clavien-Dindo分级标准^[12]评估，记录并发症类型及发生时间（表4）。

1.4.2 病理指标

肿瘤病理类型、Fuhrman 核分级、手术切缘状态、肿瘤坏死率（表5）。

1.5 随访

所有患者术后均进行规律随访，短期随访（术后1月）：复查血常规、肝肾功能、尿常规、肾脏超声；中期随访（术后3月）：加做肾脏CTA；长期随访（术后6月及以后）：每6月复查1次，持续2年，之后改为每年1次。

随访截止时间为2025年9月，所有患者均完成至少6月随访，无失访病例。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，GraphPad Prism 10.0软件绘制图表。计量资料：符合正态分布者以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布者以中位数（四分位数间距）[M_d （P₂₅，P₇₅）]表示；术前与术后肾功能指标的比较采用配对t检验；不同手术入路的围术期指标比较采用独立样本t检验或χ²检验。计数资料：以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

1.7 伦理审查

本研究为回顾性研究，使用的相关数据是以往诊疗中获取且本研究项目不涉及个人隐私和商业利益，相关信息仅用于本项目研究，故已向伦理委员会申请免除知情同意。本研究已经通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准，（机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术在完全内生型肾肿瘤中的临床应用：1项回顾性研究；2025-1107-01）。

2 结果

2.1 围术期情况（表2）

61例患者均成功完成RALPN，无中转开放手术。不同手术入路的围术期指标对比详见表2，其中经后腹腔入路56例（91.8%），经腹腔入路5例（8.2%）；所有患者均通过术中腔内超声精准定位肿瘤，肿瘤完整切除率100%。核心围术期指标：手术时间90~150 min，平均（121.8±15.5） min；WIT 20~35 min，平均（26.9±3.8） min，其中5例应用冰水降温技术；术中出血量50~180 mL，平均（106.9±28.5） mL；集合系统损伤8例（13.1%），均于术中缝合；术后住院时间3~12 d，平均（4.1±2.3） d。经后腹腔入路与经腹腔入路比较：2组在手术时间、WIT、术中出血量、术后住院时间等指标上差异无统计学意义（P0.05），但经后腹腔入路的术后排气时间、术后进食时间更短（P0.05）。

2.2 术后肾功能变化（表3）

术后不同时间点肾功能指标对比详见表3，术前Scr平均为（77.8±9.6） μmol/L，eGFR平均为（91.2±5.3） mL/（min·1.73 m²）；术后1个月Scr升至（84.5±10.2） μmol/L，eGFR降至（85.8±5.7） mL/（min·1.73 m²），与术前比较差异有统计学意义；术后3个月Scr回落至（80.9±9.8） μmol/L，eGFR回升至（89.5±5.1） mL/（min·1.73 m²）；术后6个月Scr、eGFR进一步恢复至（79.2±9.7） μmol/L、（90.8±5.2） mL/（min·1.73 m²），与术前比较差异无统计学意义，提示术后肾功能仅出现短暂轻度下降，无永久性损伤。

2.3 术后并发症发生情况

所有患者术后均未发生严重并发症（Clavien-Dindo Ⅲ-Ⅳ级），Clavien-Dindo Ⅰ级并发症4例，其中漏尿病例1例（1.6%）；淋巴漏3例（4.9%）。漏尿病例1例：左肾CERT，最大径3.8 cm，术后第2天出现尿液从引流管引出（24 h引流液量约200 mL，肌酐检测证实为尿液），诊断为术后漏尿（Clavien-Dindo Ⅰ级），给予留置双J管引流，术后2周复查尿常规及肾脏超声提示漏尿消失，拔除双J管后未再复发。淋巴漏病例3例：患者均为术中发现肾门区肿大淋巴结（直径1.2~1.5 cm），术前影像学提示淋巴结边界清晰、无融合，考虑为反应性增生（术后病理均证实为反应性增生，无肿瘤转移），术中均行肾门肿大淋巴结清扫术。其中1例（左肾CERT，最大径4.2 cm）分离肾动脉时损伤淋巴管分支，术中予以超声刀电凝，术后第2天出现乳糜样引流液（24 h量150 mL）；1例（右肾 CERT，最大径3.3 cm）因淋巴结与肾动脉及淋巴管粘连紧密，分离时导致淋巴管撕裂，术中予以超声刀电凝，术后第2天出现淋巴漏（24 h量200 mL）；1例（右肾 CERT，最大径4.1 cm）因肾门区多发淋巴结密集分布，分离时未完全识别细小淋巴管，术后第3天出现淋巴漏（24 h量100 mL）。3例患者均经乳糜定性试验确诊为淋巴漏（Clavien-DindoⅠ级），分别给予低脂饮食+中链甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）营养支持治疗，引流管拔除时间为术后12~14 d，随访1~2周均无复发，无并发症残留。见表4。

2.4 病理结果

61例患者术后病理特征详见表5。其中透明细胞癌55例（90.2%），乳头状肾细胞癌3例（4.9%），嫌色细胞癌1例（1.6%），嗜酸性细胞瘤1例（1.6%），乏脂性错构瘤1例（1.6%）；透明细胞癌中Fuhrman核分级：Ⅰ级32例（58.2%），Ⅱ级21例（38.2%），Ⅲ级2例（3.6%），无Ⅳ级病例；所有患者手术切缘（石蜡切片）均为阴性，无肿瘤残留，见表5。

2.5 随访结果

所有患者随访时间至少6个月，无失访病例。随访期间：①肿瘤预后：所有患者复查肾脏超声及CTA均未发现肿瘤局部复发（肾内或肾周肿瘤再发）或远处转移（肺、肝、骨等部位）；②肾功能：术后6月所有患者eGFR均≥60 mL/（min·1.73 m²），无CKD 2期及以上病例；③肾脏形态：肾脏超声提示患肾实质愈合良好，无肾周积液等异常表现。

3 讨论

CERT作为肾肿瘤的特殊亚型，其诊治全程（术前诊断与评估、术中定位与操作以及术后管理与随访）面临多重难点。从病理解剖特征来看，CERT病灶完全隐匿于肾实质内，无任何突出肾表面的影像学表现，这导致术前常难以通过常规二维影像精准界定肿瘤与肾段血管、集合系统的空间关系，例如肿瘤是否包绕肾段动脉分支、是否侵犯肾盏穹窿部等关键信息，可能因肾实质遮挡而显示模糊。本研究中61例患者肿瘤最大径跨度为2.2~4.3 cm，其中52.5%肿瘤最大径处于3~4.5 cm区间，此类中等大小肿瘤更易与肾内血管形成“包裹受压”关系，术前若仅依赖普通增强扫描，可能误判血管走行，增加术中血管损伤风险。而三维重建技术可明显提升肿瘤解剖评估的精准度。Azhar RA^[13]通过对比研究发现，采用三维重建的CERT患者，术前对肿瘤供血血管的识别准确率达96.7%，明显高于仅采用常规CTA检测。本研究对20例复杂CERT（肿瘤3 cm或毗邻肾门）患者行术前三维重建，可测量肿瘤距肾两极、肾门的三维坐标（图2）并结合术中腔内超声定位，形成“立体坐标+实时影像”的双重定位体系，这有助于肿瘤的精准定位和切除，避免术中肾段血管损伤。

另外在术前准备阶段，穿刺活检并非常规推荐项目，但其在特定临床场景下，穿刺活检对打破诊疗决策困境、实现精准化治疗具有重要的补充价值。临床实践中是否开展穿刺活检，需围绕肿瘤影像学特征（边界清晰度、强化特点）、患者个体基础状况（肾功能水平、合并症）及核心诊疗目标（肿瘤控制优先或肾功能保护优先）进行多维度综合判断，避免“一刀切”式决策^[14]。本研究中2例患者进行了术前穿刺活检，其中1例肿瘤解剖位置深，与肾门血管紧邻，在需要完整切除肿瘤的前提下保肾难度极大，且肿瘤影像学特点不典型，遂进行术前穿刺活检；穿刺结果为良性的嗜酸性细胞瘤，于是本医疗团队将手术策略由传统的瘤控优先改为保护肾功能优先，最终顺利保肾；而另一例肿瘤形态不规则且边界不清，这有可能是合并肾内其他病变（如炎症）掩盖了肿瘤真实边界与强化特征导致，遂建议患者进行了术前穿刺，在明确为透明细胞癌后制定了详细的术中处理预案，最终顺利保肾。因此，本团队建议CERT术前评估应遵循“常规CTA+选择性三维重建+必要时穿刺活检”的分层策略，并结合患者基础状况制定个性化治疗方案。

手术操作的精准性直接决定CERT治疗的安全性与有效性，而术中肿瘤定位、切口规划及创面重建是核心关键点。关于术中肿瘤定位，腔内超声是最常用的方法^[15]，本研究所有患者均采用术中腔内超声进行肿瘤定位，操作时将超声探头紧贴肾被膜，沿肾脏长轴多切面扫描，不仅明确肿瘤在肾表面的投影范围，还实时确认肿瘤与肾内集合系统的距离，有效避免盲目切开肾实质导致的集合系统损伤。除此之外，术中定位还可采用标尺定位法^[16]，即术前根据CTA或三维重建测量肿瘤距肾两极、肾门的距离，术中以肾脏解剖标志为参照建立标尺，实现快速定位，但其精准度有限；对于合并肾功能不全、需严格控制WIT的患者，术中荧光导航技术^[17]更具优势，通过静脉注射吲哚菁绿（indocyanine green，ICG），利用荧光显影区分肿瘤与正常肾组织；研究报道，术中荧光导航技术在提高肿瘤定位准确率，缩短热缺血时间方面具有一定优势，同时还可实时识别肿瘤供血穿支血管，减少术中出血等并发症的发生^[18]；另外，还有全息影像技术^[19]、勾线辅助定位等^[20]多种方法来为复杂病例的精准定位提供更多选择，但其临床应用需结合医疗中心的设备条件、技术储备及患者肿瘤特征综合选择。肿瘤精准定位仅是手术成功的前提，而科学的切口规划作为连接“定位结果”与“肿瘤切除”的核心环节，需以“最短路径抵达肿瘤、最小损伤保护肾单位、最优视野暴露术区”为核心原则，结合肿瘤位置、肾内解剖结构综合制定，最终实现“精准切除肿瘤”与“最大化保留肾功能”的平衡。本研究的病例，可根据肿瘤位置可大致分为4类：①肾两极CERT，采用“肾极部楔形切口”，虽然该类肿瘤远离肾门，但肾上极肿瘤可能毗邻肾上腺，肾下极肿瘤可能靠近输尿管开口，故切口规划需采用“楔形切口”，可形成“尖端指向肿瘤”的术区通道，减少对肾两极正常组织的破坏。②肾背侧CERT，采用肾背侧无血管区纵向切口，此类肿瘤多位于肾背侧肾柱区域，毗邻肾段动脉后支，但远离肾门大血管与集合系统主支。切口规划的关键是避开肾背侧表面的弓状动脉，术中结合腔内超声确认肿瘤投影范围后，在两条弓状动脉之间的无血管区做纵向切口，这与肾实质纹理走向一致，术后创面愈合更快。③肾腹侧CERT，采用“肾腹侧斜切口”，肾腹侧肿瘤常毗邻肾静脉属支或肾周脂肪囊，且经后腹腔入路时肾腹侧暴露难度较大。对于经后腹腔入路的患者，切口选择在肾腹侧靠近肾门的“肾周脂肪-肾被膜交界区”，做45°斜切口，切口方向与肾门血管走行呈钝角，避免切断肾门血管分支；若为经腹腔入路，则在肾腹侧远离肠管的区域做横向切口，需注意的是，切口避免过深，因肾腹侧下方常为肾窦脂肪，过度切开可能损伤肾窦内的集合系统分支。④毗邻肾门CERT，采用“肾门侧缘L形切口”，此类肿瘤手术难度最大，需在“暴露肿瘤”与“保护肾门结构”之间精准权衡。规划策略需依托术前三维重建明确肿瘤与肾门血管、集合系统的“最短安全距离”，在肾门侧缘做L形切口—短边平行于肾门血管走行，长边垂直于肾实质表面，通过短边切口分离肾门脂肪，暴露肿瘤上缘，再沿长边切口切开肾实质，直达肿瘤包膜。在一些特定情况下，肾门CERT也可采取背侧无血管区纵向切口，虽然抵达肿瘤路径增加，但是减少了损伤肾门重要血管的风险。

创面重建是手术最后的关键步骤，CERT切除后形成的创面具有明显的“内生性缺损”特征，常同时涉及肾皮质、肾髓质，部分还伴随集合系统损伤或肾内小血管暴露，这种复杂解剖结构决定了创面重建需以“分层精准修复、功能优先保护、并发症风险控制”为核心逻辑，而非单一的组织闭合操作；并且在缝合之前尽可能充分游离肾脏，以减少缝合时的张力。对于深度达1~2 cm、累及髓质深层的创面需采用双层缝合技术，先用3-0可吸收缝线连续闭合髓质内血管断端，再以0-0倒刺缝线间断缝合肾皮质，确保皮质对合整齐以减少术后瘢痕形成。在实际缝合的过程中需注意时间控制，WIT30 min是减少术后肾功能损伤的关键，针对预计WIT较长的患者，需在术中采取主动的肾功能保护措施，以减轻缺血再灌注损伤，而术中冰水降温技术凭借操作简便、效果明确的优势，成为此类病例的重要辅助手段。研究报道，每延长1 min WIT，eGFR可能下降0.3%~0.5%，而低温可使肾组织氧耗量降低50%以上，延缓三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）消耗与乳酸堆积，从而延长缺血耐受时间，为复杂创面重建（如多层缝合集合系统、修复血管损伤）争取更多操作时间^[21]。在本研究中，5例预计WIT较长的患者在创面缝合过程中应用了术中冰水降温技术，平均WIT为（31.2±2.5） min，部分患者虽超过30 min安全阈值，但术后肾功能均未发现明显降低。PN“三连胜”是该手术的理想目标，指在一次手术中同时实现3个关键成功标准：完整切除肿瘤并保证切缘阴性、最大程度保留正常肾单位功能，以及避免近期和远期并发症。而CERT由于肿瘤解剖位置特殊，实现PN“三连胜”难度明显增加。本项研究中的所有患者均完整切除肿瘤且最大程度保留正常肾单位功能，所有患者术后均未发生Clavien-Dindo Ⅱ-Ⅳ级并发症，除去发生Clavien-Dindo Ⅰ级并发症（漏尿病例1例；淋巴漏3例）的4例患者，其余患者均实现了PN“三连胜”。

CERT患者因术中肾实质切开范围较大、可能涉及集合系统或血管修复，手术时间以及术后康复时间往往较外生性肾肿瘤更长，而加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念通过优化围术期流程、减少生理应激，为缩短CERT患者术后康复时间、降低并发症风险提供了关键解决方案^[22]。ERAS并非简单的流程简化，而是针对CERT患者术后康复特点制定精准化、个体化管理体系，通过饮食早期激活促进营养摄入，通过循序渐进活动加速功能恢复，通过多模式镇痛改善舒适度，通过目标导向液体治疗保护肾功能，最终实现“短住院、少并发症、优功能”的术后管理目标^[23]。本研究中所有患者均在ERAS理念下进行了术后康复，术后平均住院时间为4.0（4.0，4.0） d，均未出现严重的术后并发症。

本研究亦存在一定局限性。首先，作为单中心回顾性研究，存在选择偏倚风险，样本量相对有限，可能在一定程度上影响研究结论的普适性。其次，本研究仅纳入术后短期随访数据，缺乏复发率、生存质量等长期随访数据。后续研究需进一步开展多中心、大样本的前瞻性试验，以更系统、严谨地探究这一科学问题，为临床实践提供更可靠的循证依据。

总之，通过回顾性分析本中心61例CERT患者的围术期临床资料，系统梳理了RALPN在该类肿瘤治疗中的实践经验，从术前“常规CTA+选择性三维重建+必要时穿刺活检”的分层评估策略，到术中“多技术联合定位+个体化切口规划+分层创面重建”的操作体系，再到术后基于ERAS理念的康复管理，形成了一套适配CERT特点的诊疗流程，为临床治疗提供了切实可行的实践参考。综上，RALPN治疗T1期CERT安全可行，并取得了良好的围术期结果，但临床实践中需充分认识其技术难点与研究局限，通过持续的临床研究与技术创新，不断优化诊疗方案，为CERT患者带来更优质的医疗服务。

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